中国医科大学病理生理学第九版17 第十七章 肝功能不全PPT课件
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病理生理学第17章肝功能不全
肝功能不全第一节病因及分类一、肝功能不全的常见病因（一）生物性因素（二）药物及肝毒性物质（三）免疫性因素（四）营养性因素（五）遗传性因素二、分类分为急性和慢性。
第二节肝功能不全时机体的功能、代谢变化一、代谢障碍（一）糖代谢障碍肝细胞功能障碍导致低血糖1.肝糖原储备减少（肝细胞的死亡）2.肝细胞葡萄糖6-磷酸酶活性降低，糖原转化为葡萄糖障碍。
3.肝细胞灭活胰岛素能力降低，胰岛素含量增加，血糖降低。
（二）脂类代谢障碍1.磷脂及脂蛋白合成不足导致肝内脂肪蓄积。
（高密度脂蛋白将全身组织内的胆固醇运往肝脏储存，低密度脂蛋白则相反）2.胆固醇酯化障碍、转运障碍、转化为胆汁酸障碍，导致胆固醇升高。
（胆固醇在肝内酯化后转运）（三）蛋白质代谢障碍1.白蛋白合成不足，表现低蛋白血症。
2.运载蛋白合成障碍。
二、水、电解质代谢紊乱（一）肝性腹水发生机制：1.门脉高压（1）肝细胞、纤维组织增生压迫门静脉，门静脉压增高。
（2）肝动脉-门静脉形成吻合支，动脉血入门静脉，门静脉压增高。
门静脉压增高使肠系膜毛细血管压增高，液体漏入腹腔。
2.血浆胶体渗透压降低白蛋白合成不足，血浆胶体渗透压降低【组织液有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+组织液静水压）】3.淋巴回流不足肝血窦内压增高淋巴生长增多，回流不足。
4.钠水潴留肝脏损伤和门脉高压导致血液淤积于脏器，有效循环血量减少，肾血流减少。
导致（1）肾小球滤过率降低（2）醛固酮生成增多，钠水重吸收。
（3）抗利尿激素增高，心房钠尿肽减少，钠水重吸收。
三、胆汁分泌和排泄障碍1.肝细胞负责胆红素的摄取、运载、酯化、排泄等。
上述环节障碍导致高胆红素血症或黄疸。
2.肝细胞可通过载体摄入、运载和排泄胆汁酸。
上述环节被药物影响导致肝内胆汁淤积，体内毒性物质蓄积。
四、凝血功能障碍肝细胞合成大部分凝血因子、重要抗凝物质，灭活清除激活的凝血因子和纤溶酶原激活物。
肝功能障碍严重可诱发DIC。
病理生理学PPT17肝功能不全WX 临床等
真性递质被 CHOHCH2NH3
去甲肾上腺素 苯乙醇胺（假）
竞争性取代
结构相似
肠道细菌+蛋白质—芳香族AA 肝功能差→中枢系统—羟化
假性神经递质学说
假性神经递质学说不能解释的现象
(1)正常大鼠脑内多巴胺和 NE减 少 90%，动物仍然清醒。 (2)脑室内滴入高浓度假神经递质， 动物未见昏迷。
肝性脑病 发病机制
临床上也称肝昏迷（hepatic coma）
肝性脑病
一、肝性脑病的分类与分期
注：1998年维也纳第11届世界胃肠病大会研究并统一
肝性脑病
一、肝性脑病的分类与分期
临床表现由轻到重分为四期：
第一期：轻微的性格及行为异常 (前驱期) 记忆力下降，学习、定向障碍
(昏迷前期) 第二期:精神错乱、肌张力增高、扑翼样震颤
(二)肠源性内毒素血症(intestinal endo-roxemia)
肝脏功能受损 枯否细胞功能抑制 内毒素吸收↑
本
章 重
肝性脑病
点 内 容
Hepatic encephalopathy ,HE
概念: 在排除其他已知脑病前提下，继发于严重肝 病的神经精神综合征，可表现为人格改变、智力减 弱、意识障碍等特征，并且这些特征为可逆的。
肝衰时： 循环底物 酶系统破坏 ATP
氨中毒学说
NH3
血NH3
× 尿素 NH3
肾 排 出
蛋白质 尿素
NH3
肝衰
氨中毒学说
氨清除减少的原因小结：
--肝鸟氨酸循环
氨合成尿素
--侧支循环形成
氨绕过肝脏 进入体循环
--肾功能不全
尿素排除障碍
氨中毒学说
NH3
病理生理学肝功不全精选文档PPT课件
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◇发病机制
肝脑
◎氨中毒学说 ○血氨增高的原因
正常:氨生成＝氨清除
肝衰:
血氨
28
◇发病机制
肝脑
◎氨中毒学说
○血氨增高的原因 •氨产生过多 •氨清除减少
29
正常
尿素 NH3 肾 排 出
蛋白质 尿素
NH3
氨产生过多的原因
--肠道产氨 见于：
--肌肉产氨
--肾脏产氨
NH3 H+ NH4+
OH-
门见脉于高：压 氮上腺见质消苷于血化酸：症道分出解血 肾小管泌氢
NH3↑
丙 酮 酸
葡 萄 糖
琥珀酸
柠檬酸
NH3↑
-酮戊二酸
NADH NH3
NAD 谷氨酸 NH3 ATP
乙酰辅酶A↓ -酮戊二酸 NADH、ATP被 消耗
谷氨酰胺
◇发病机制
肝脑
◎氨中毒学说
○氨对脑组织的毒性作用
•干扰脑组织的能量代谢
乙酰辅酶A↓ -酮戊二酸 NADH、ATP被 消耗
脑内 ATP
脑功能 抑制
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◇发病机制
肝脑
◎氨中毒学说
○氨对脑组织的毒性作用
•使脑内神经递质发生改变
40
葡萄糖
丙酮酸 NH3↑
草酰乙酸
乙酰辅酶A↓ ＋
胆碱
乙酰胆碱↓
NH3↑
琥珀酸
柠檬酸
γγ--氨氨基基丁丁酸酸↑ -酮戊二酸
NADH NAD
NH3↑
谷谷氨氨酸酸↓
NH3↑ ATP
谷氨酰胺↑
◇发病机制
肝脑
◎氨中毒学说
○氨对脑组织的毒性作用
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肝功不全表现及机制
病理生理学 肝功能不全课件课件
学习交流PPT
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第二节 肝性脑病
（hepatic encephalopathy)ຫໍສະໝຸດ 学习交流PPT31
肝性脑病的概念和分期
概念：
是继发于严重肝病的神经精神综合征。
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32
临床表现由轻到重：
昏迷
昏睡
性格行为 轻微改变
精神错乱 行为异常
分期
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肝性脑病的原因与分型
• 肝性脑病的原发病
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（3）脂代谢障碍
• 胆汁分泌减少造成脂类物质吸收障碍， 出现夜盲症、骨质疏松、出血倾向、 脂肪肝
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2 水、电解质及酸碱平衡紊乱
（1）肝性腹水
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腹水机制
• 门脉高压 • 血浆胶体渗透压降低 • 淋巴循环障碍 • 水钠潴留
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（2）低钾血症
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（一）肝细胞损害与肝功能障碍
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1、 物质与能量代谢障碍
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（1） 低血糖症
• 肝细胞大量坏死，糖原储备锐减
葡萄糖-6-磷酸酶破坏，肝糖原无法水解 肝细胞灭活胰岛素功能降低
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（2）低蛋白血症
• 肝细胞数目减少
肝细胞代谢障碍 低蛋白血症促进肝性腹水形成
• 细菌感染
肠源性内毒素血症 （intestinal endotoxenia）
1 内毒素入血增加： （1）侧枝循环建立 （2）肠壁水肿,肠粘膜屏障障碍
2内毒素清除减少
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病理第十七章 肝功能不全[可修改版ppt]
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② 肠内胆汁缺乏，维生素K吸收障碍，出现 出血倾向；
③ 肠内胆汁缺乏，促进肠源性内毒素血症的 形成；
④ 血内胆盐积聚，动脉血压降低和心动过缓； ⑤ 神经系统抑制症状。
四、凝血功能障碍
正常情况下，肝脏在凝血与抗凝血保持 动态平衡的调节中起着重要作用 1.几乎合成全部的凝血因子（除凝血因子 Ⅳ为无机钙离子外）； 2.是清除多种活化凝血因子的场所； 3.制造纤溶酶原； 4.制造抗纤溶酶，以免发生过度的纤维蛋 白溶解； 5.清除循环中的纤溶酶原激活物，防止纤 维蛋白过度溶解。
2.解毒功能障碍 发生肝病时，从肠道吸收的蛋白质代谢 终未产物（如氨、胺类等毒性物质）不 能通过肝脏进行生物氧化作用，因而在 体内蓄积引起中枢神经系统发生严重功 能障碍，以至发生肝性脑病。
3.激素灭活功能障碍 （1）雌激素增多：女子月经不调；男 性乳房发育，睾丸萎缩；蜘蛛痣、肝掌。 （2）醛固酮增多：水肿、腹水。 （3）抗利尿激素增多：低钠血症。 （4）皮质醇增多：毛发脱落、色素沉
着、易感染。 （5）胰岛素持续升高：低血糖、血浆
氨基酸平衡失调。
六、免疫功能障碍
Kupffer细胞是存在于肝窦内的 巨噬细胞，约占肝总细胞数 的11%。功能：吞噬和清除 异物、病毒、毒素及衰老的 细胞，另具有抗原递呈功能。 肠道革兰阴性细菌释放内毒 素，在正常情况下小量间歇 地进入门静脉，在进入肝脏 后迅速被枯否细胞吞噬而被 清除，故不能进入体循环。
5.血小板数量减少、功能异常：将近一半急性肝功 能衰竭患者和肝硬变患者血小板数目严重减少。肝
病时血小板功能异常表现为释放障碍、聚集性缺陷 和收缩不良。
五、生物转化功能障碍
1.药物代谢障碍
多数药物在肝细胞的滑面内质网上由一组混合功能氧 化酶所催化，进行氧化分解。严重肝病时，肝代谢 药物的能力下降，导致药物蓄积，因而增强某些药 物，尤其是镇静药、催眠药等的毒性作用，而易发 生药物中毒。此外，严重肝脏疾患还可通过改变血 液灌注而影响药物或毒物的代谢。肝硬化时，肝血 流量明显减少，同时又由于侧支循环形成，门脉血 中的药物或毒物绕过肝脏进入体循环。
③ 肠内胆汁缺乏，促进肠源性内毒素血症的 形成；
④ 血内胆盐积聚，动脉血压降低和心动过缓； ⑤ 神经系统抑制症状。
四、凝血功能障碍
正常情况下，肝脏在凝血与抗凝血保持 动态平衡的调节中起着重要作用 1.几乎合成全部的凝血因子（除凝血因子 Ⅳ为无机钙离子外）； 2.是清除多种活化凝血因子的场所； 3.制造纤溶酶原； 4.制造抗纤溶酶，以免发生过度的纤维蛋 白溶解； 5.清除循环中的纤溶酶原激活物，防止纤 维蛋白过度溶解。
2.解毒功能障碍 发生肝病时，从肠道吸收的蛋白质代谢 终未产物（如氨、胺类等毒性物质）不 能通过肝脏进行生物氧化作用，因而在 体内蓄积引起中枢神经系统发生严重功 能障碍，以至发生肝性脑病。
3.激素灭活功能障碍 （1）雌激素增多：女子月经不调；男 性乳房发育，睾丸萎缩；蜘蛛痣、肝掌。 （2）醛固酮增多：水肿、腹水。 （3）抗利尿激素增多：低钠血症。 （4）皮质醇增多：毛发脱落、色素沉
着、易感染。 （5）胰岛素持续升高：低血糖、血浆
氨基酸平衡失调。
六、免疫功能障碍
Kupffer细胞是存在于肝窦内的 巨噬细胞，约占肝总细胞数 的11%。功能：吞噬和清除 异物、病毒、毒素及衰老的 细胞，另具有抗原递呈功能。 肠道革兰阴性细菌释放内毒 素，在正常情况下小量间歇 地进入门静脉，在进入肝脏 后迅速被枯否细胞吞噬而被 清除，故不能进入体循环。
5.血小板数量减少、功能异常：将近一半急性肝功 能衰竭患者和肝硬变患者血小板数目严重减少。肝
病时血小板功能异常表现为释放障碍、聚集性缺陷 和收缩不良。
五、生物转化功能障碍
1.药物代谢障碍
多数药物在肝细胞的滑面内质网上由一组混合功能氧 化酶所催化，进行氧化分解。严重肝病时，肝代谢 药物的能力下降，导致药物蓄积，因而增强某些药 物，尤其是镇静药、催眠药等的毒性作用，而易发 生药物中毒。此外，严重肝脏疾患还可通过改变血 液灌注而影响药物或毒物的代谢。肝硬化时，肝血 流量明显减少，同时又由于侧支循环形成，门脉血 中的药物或毒物绕过肝脏进入体循环。
《肝功能不全》PPT课件
75%的氨来源于肠道 氧化酶
蛋白质
尿素
氨基酸
尿素酶
氨
氨
①肠道产氨增多
上消化道出血
血液蛋白质分解
氨产生增加
肠粘膜淤血、水肿
食物消化、吸收和排空
氨的生成增多
②肾脏产氨增多
肝肾综合征 氮质血症
产氨增多
胃肠道的尿素
③肌肉产氨增多
肌肉收缩加剧
腺苷酸分解
产氨增多
(三) 氨的吸收过多
H+
NH3
OH-
NH4+
H+
NH3
OH-
NH4+
(三) 镇静药、麻醉药使用不当
(Abuse of sedative and anaesthetics)
药物蓄积
抑制中枢
(四)腹腔放液
(Removing of ascites) 毒性物质 吸收增多
腹腔内压
电解质丢失
(五)感染 (Infection)
感染
组织蛋白 分解
氨产生增多
1. 假性神经递质的产生
(synthesis of false neurotransmitter)
脑 干 网 状 结 构 与 觉 醒
外周感受器的 神经冲动
脑干网状结构
维持大脑 皮层兴奋
上行激动系统
苯丙氨酸
酪氨酸
苯乙胺
酪胺
苯乙醇胺
羟苯乙醇胺
brain
liver gut
MAO 酪胺 苯乙胺
Normal metabolism
肝功能不全
(Hepatic insufficiency)
肝功能不全 (hepatic insufficiency)
肝实质细胞和枯否细胞损伤
蛋白质
尿素
氨基酸
尿素酶
氨
氨
①肠道产氨增多
上消化道出血
血液蛋白质分解
氨产生增加
肠粘膜淤血、水肿
食物消化、吸收和排空
氨的生成增多
②肾脏产氨增多
肝肾综合征 氮质血症
产氨增多
胃肠道的尿素
③肌肉产氨增多
肌肉收缩加剧
腺苷酸分解
产氨增多
(三) 氨的吸收过多
H+
NH3
OH-
NH4+
H+
NH3
OH-
NH4+
(三) 镇静药、麻醉药使用不当
(Abuse of sedative and anaesthetics)
药物蓄积
抑制中枢
(四)腹腔放液
(Removing of ascites) 毒性物质 吸收增多
腹腔内压
电解质丢失
(五)感染 (Infection)
感染
组织蛋白 分解
氨产生增多
1. 假性神经递质的产生
(synthesis of false neurotransmitter)
脑 干 网 状 结 构 与 觉 醒
外周感受器的 神经冲动
脑干网状结构
维持大脑 皮层兴奋
上行激动系统
苯丙氨酸
酪氨酸
苯乙胺
酪胺
苯乙醇胺
羟苯乙醇胺
brain
liver gut
MAO 酪胺 苯乙胺
Normal metabolism
肝功能不全
(Hepatic insufficiency)
肝功能不全 (hepatic insufficiency)
肝实质细胞和枯否细胞损伤
病理第十七章肝功能不全ppt文档
故严重肝病常伴有凝血和（或）纤维蛋白溶解异常， 易发生出血倾向或出血。其主要表现为：
1.凝血因子合成减少； 2.凝血因子消耗增多：失代偿性肝硬化、急性肝功 能衰竭时常并发DIC，DIC发生后，凝血因子消耗 增多，出现出血倾向；
3.循环中抗凝血物质增多：肝病时血循环中类肝素 物质、FDP产生增多； 4.易发生原发性纤维蛋白溶解：肝病时血循环中抗 纤溶酶减少，不能充分地清除纤溶酶原激活物，从 而增强了纤维蛋白溶解酶的活力；
全多见于各种类型肝硬化的失代偿期和部分肝癌的晚期。
第二节 肝功能不全时机体的功能、 代谢变化
一、代谢障碍
(一) 糖代谢障碍
1.当肝功能衰竭时，因大量肝细胞坏死可导致 肝内糖原储备锐减；
2.肝脏内残存的肝糖原在肝细胞内质网上的葡 萄糖-6-磷酸酶受到破坏后难以分解为葡萄糖；
3.胰岛素在肝严重受损时灭活减弱， 形成高胰岛素血症,出现低糖血症。部 分肝功能衰竭病人可出现类似糖尿病 患者的糖耐量降低,在病人摄入较多葡 萄糖时,易导致高血糖,这有可能是血 浆中来自胰腺α细胞的胰高血糖素比 胰岛素更多的缘故。
•
பைடு நூலகம்
⑹ADH增高
(二)电解质代谢紊乱
– 低钾血症
» 醛固酮过多，导致肾脏排泄K+增多
– 低钠血症
» ADH增多导致稀释性低钠血症，进而引起细胞水肿。
三、胆汁分泌和排泄障碍
⑴ 高胆红素血症
⑵ 肝细胞内胆汁淤积症 肝细胞内胆汁分泌器严重结构和功能碍障
肝内胆汁淤积 对机体的影响：
① 胆盐可激惹小胆管增生和炎症反应而引起 纤维化，进而发生肝硬化；
2.解毒功能障碍 发生肝病时，从肠道吸收的蛋白质代谢 终未产物（如氨、胺类等毒性物质）不 能通过肝脏进行生物氧化作用，因而在 体内蓄积引起中枢神经系统发生严重功 能障碍，以至发生肝性脑病。
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（1）对谷氨酸能神经传递的作用 ➢ 早期 谷氨酸增高 ➢ 晚期或急性 解毒作用 ➢ 谷氨酸降低，谷氨酰氨增高脑水肿
（2）GABA能神经元抑制作用增强 （3）乙酰胆碱降低
晚期 兴奋性递质减少，抑制性递质增多
氨对脑内神经递质及能量代谢的影响
病理生理学（第9版）
2. 干扰脑细胞能量代谢 （1）抑制α-酮戊二酸脱氢酶，三羧酸循环停滞 （2）α-酮戊二酸生成谷氨酸，消耗NADH （3）氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺消耗ATP （4）抑制丙酮酸脱氢酶的活性，三羧酸循环停滞
病理生理学（第9版）
氨的生成和清除
生成 ➢肠道 蛋白饮食、细菌 ➢肌肉 ➢肾脏 碱中毒
清除 ➢肝生成尿素 肾（75%）和肠道（25%）排除 ➢肌肉、脑、肝 生成谷氨酰胺
病理生理学（第9版）
血氨增高的原因
1. 尿素合成减少，清除不足 ➢ 鸟氨酸循环障碍 • 能量不足 • 酶系统严重受损 • 各种底物缺失 ➢ 门体分流 ➢ 肾泌氨减少（肾功能衰竭）
肝功能衰竭（hepatic failure） 肝功能不全晚期，肝功能严重障碍，临床主要表现为肝性脑病及肝肾
综合征
第一节
病因及分类
病理生理学（第9版）
生物性因素 病毒，主要是HBV
药物及肝毒性物质 药物、毒物等，如酒精
免疫性因素 营养性因素 遗传性因素
病因
病理生理学（第9版）
分类
急性肝功能不全 起病急骤，进展迅速 发病数小时后出现黄疸，昏迷，明显的出血倾向，常伴发肾功能衰竭
慢性肝功能不全 病程较长，进展缓慢，呈迁延性过程 常因上消化道出血、感染等诱因，病情突然恶化，甚至昏迷
第二节
肝功能不全时机体的功能、代谢变化
病理生理学（第9版）
代谢障碍
糖代谢障碍 低血糖
脂类代谢障碍 脂肪蓄积、胆固醇升高
蛋白质代谢障碍 蛋白合成障碍、低蛋白血症
病理生理学（第9版）
水、电解质代谢紊乱
免疫功能障碍
第三节
肝性脑病
病理生理学（第9版）
肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）
在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能障碍的一系列严重的神经 精神综合征
特征 ➢早期：可逆性，人格改变、智力减弱、意识障碍等 ➢晚期：不可逆性，肝昏迷（hepatic coma），甚至死亡
病理生理学（第9版）
前驱期 昏迷前期 昏睡期 昏迷期
分期
精神状态
轻度知觉障碍、欣快或焦虑、精神集中时间缩短
症状加重，嗜睡、淡漠、轻度时间及空间感知障碍、 言语不清、明显的人格障碍及行为异常 明显的精神错乱、时间及空间定向障碍、健忘症、言 语混乱，昏睡但能唤醒
昏迷不能唤醒，对疼痛刺激无反应
扑翼样震颤 可有 有 有 无
GABA-A受体复合物与其配体结合能力增强 GABA摄入减少、释放增强 外周型苯二氮 受体（PTBR）表达及活性增高
神经类固醇类增加，GABA受体活性增强 ➢四氢孕烯醇酮 THP ➢四氢脱氧皮质酮 THDOC
病理生理学（第9版）
假性神经递质学说
脑干网状结构上行激动系统
作用：唤醒功能
神经递质： 去甲肾上腺素和多巴胺等
肝性腹水 ➢门脉高压 ➢血浆胶体渗透压降低 ➢淋巴回流不足 ➢钠、水潴留
电解质代谢紊乱
病理生理学（第9版）
胆汁分泌和排泄障碍
高胆红素血症（hyperbilirubinemia）或黄疸（jaundice or icterus）
凝血功能障碍
凝血与抗凝平衡紊乱
生物转化功能障碍
药物代谢、解毒及激素灭活功能障碍
病理生理学（第9版）
3. 氨对神经细胞质膜的作用 ➢ 影响膜电位、细胞的兴奋及传导 • 干扰膜Na+-K+-ATP酶活性 • 铵与钾离子竞争入胞，Na+、K+分布异常 ➢ 线粒体跨膜电势（ΔΨm）下降或消失，能量代谢障碍及氧自由基生成
病理生理学（第9版）
γ-氨基丁酸学说 （GABA hypothesis）
第十七章
肝功能不全
作者 : 孙连坤
单位 : 吉林大学基础医学院
目录
第一节 病因及分类 第二节 肝功能不全时机体的功能、代谢变化 第三节 肝性脑病 第四节 肝肾综合征
重点难点
掌握 肝性脑病的概念；肝性脑病的发病机制（氨中毒学说、 GABA学说）；肝肾综合征的概念
熟悉 肝功能不全时机体的功能、代谢变化；假性神经递质与血浆 氨基酸失衡学说；肝性脑病的诱因
了解 肝疾病病因及分类；肝性脑病防治的病理生理基础；肝肾综 合征的发病机制
病理生理学（第9版）
概述
肝功能不全（hepatic insufficiency） 各种致肝损伤因素损害肝脏细胞，使其合成、降解、解毒、贮存、分
泌及免疫等功能障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性 脑病等临床综合征
鸟氨酸循环
病理生理学（第9版）
2. 产生增多 75%来源于肠道 氨基酸氧化酶和尿素酶 ➢ 肠道蛋白质经细菌分解产氨 ➢ 肾衰时肠道尿素增加 ➢ 肌肉活动增强腺苷酸分解产氨 ➢ 碱中毒时肾小管氨入血增加 肠腔内乳果糖分解产生乳酸、醋酸，pH氨吸收
病理生理学（第9版）
氨对脑组织的毒性作用
1. 干扰神经递质平衡及信号传递
病理生理学（第9版）
氨中毒学说 γ-氨基丁酸学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 其他神经毒质的作用 综合学说
肝性脑病的发病机制
病理生理学（第9版）
氨中毒学说（ammonia intoxication hypothesis）
证据： ➢摄入含氨物质动物昏迷并死亡，脑内氨增加 肝性脑病的提法首次出现 ➢阳离子交换树脂降腹水，吸收钠盐释放铵离子，形成间歇性肝性脑病 ➢约80%的患者血及脑脊液高氨，降氨治疗有效 ➢NH3可通过血脑屏障
病理生理学（第9版）
血浆氨基酸失衡学说
支链氨基酸（BCAA）
缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸
芳香族氨基酸（AAA）
苯丙氨酸、酪氨酸
正常：
BCAA/AAA=3.0～3.5
肝功能衰竭： BCAA/AAA=0.6～1.2 假性神经递质
假性神经递质（false neurotransmitter）
与正常的神经递质结构相似但生理效应极弱或无活性的一第9版）
假神经递质增多的后果 网状结构上行激动系统功能异常 ➢去甲肾上腺素被假神经递质取代：不利于觉醒状态的维持，出现神志异 常，甚至发生昏迷 ➢多巴胺被假神经递质取代：将发生肌肉运动不协调，如扑翼样震颤
（2）GABA能神经元抑制作用增强 （3）乙酰胆碱降低
晚期 兴奋性递质减少，抑制性递质增多
氨对脑内神经递质及能量代谢的影响
病理生理学（第9版）
2. 干扰脑细胞能量代谢 （1）抑制α-酮戊二酸脱氢酶，三羧酸循环停滞 （2）α-酮戊二酸生成谷氨酸，消耗NADH （3）氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺消耗ATP （4）抑制丙酮酸脱氢酶的活性，三羧酸循环停滞
病理生理学（第9版）
氨的生成和清除
生成 ➢肠道 蛋白饮食、细菌 ➢肌肉 ➢肾脏 碱中毒
清除 ➢肝生成尿素 肾（75%）和肠道（25%）排除 ➢肌肉、脑、肝 生成谷氨酰胺
病理生理学（第9版）
血氨增高的原因
1. 尿素合成减少，清除不足 ➢ 鸟氨酸循环障碍 • 能量不足 • 酶系统严重受损 • 各种底物缺失 ➢ 门体分流 ➢ 肾泌氨减少（肾功能衰竭）
肝功能衰竭（hepatic failure） 肝功能不全晚期，肝功能严重障碍，临床主要表现为肝性脑病及肝肾
综合征
第一节
病因及分类
病理生理学（第9版）
生物性因素 病毒，主要是HBV
药物及肝毒性物质 药物、毒物等，如酒精
免疫性因素 营养性因素 遗传性因素
病因
病理生理学（第9版）
分类
急性肝功能不全 起病急骤，进展迅速 发病数小时后出现黄疸，昏迷，明显的出血倾向，常伴发肾功能衰竭
慢性肝功能不全 病程较长，进展缓慢，呈迁延性过程 常因上消化道出血、感染等诱因，病情突然恶化，甚至昏迷
第二节
肝功能不全时机体的功能、代谢变化
病理生理学（第9版）
代谢障碍
糖代谢障碍 低血糖
脂类代谢障碍 脂肪蓄积、胆固醇升高
蛋白质代谢障碍 蛋白合成障碍、低蛋白血症
病理生理学（第9版）
水、电解质代谢紊乱
免疫功能障碍
第三节
肝性脑病
病理生理学（第9版）
肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）
在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能障碍的一系列严重的神经 精神综合征
特征 ➢早期：可逆性，人格改变、智力减弱、意识障碍等 ➢晚期：不可逆性，肝昏迷（hepatic coma），甚至死亡
病理生理学（第9版）
前驱期 昏迷前期 昏睡期 昏迷期
分期
精神状态
轻度知觉障碍、欣快或焦虑、精神集中时间缩短
症状加重，嗜睡、淡漠、轻度时间及空间感知障碍、 言语不清、明显的人格障碍及行为异常 明显的精神错乱、时间及空间定向障碍、健忘症、言 语混乱，昏睡但能唤醒
昏迷不能唤醒，对疼痛刺激无反应
扑翼样震颤 可有 有 有 无
GABA-A受体复合物与其配体结合能力增强 GABA摄入减少、释放增强 外周型苯二氮 受体（PTBR）表达及活性增高
神经类固醇类增加，GABA受体活性增强 ➢四氢孕烯醇酮 THP ➢四氢脱氧皮质酮 THDOC
病理生理学（第9版）
假性神经递质学说
脑干网状结构上行激动系统
作用：唤醒功能
神经递质： 去甲肾上腺素和多巴胺等
肝性腹水 ➢门脉高压 ➢血浆胶体渗透压降低 ➢淋巴回流不足 ➢钠、水潴留
电解质代谢紊乱
病理生理学（第9版）
胆汁分泌和排泄障碍
高胆红素血症（hyperbilirubinemia）或黄疸（jaundice or icterus）
凝血功能障碍
凝血与抗凝平衡紊乱
生物转化功能障碍
药物代谢、解毒及激素灭活功能障碍
病理生理学（第9版）
3. 氨对神经细胞质膜的作用 ➢ 影响膜电位、细胞的兴奋及传导 • 干扰膜Na+-K+-ATP酶活性 • 铵与钾离子竞争入胞，Na+、K+分布异常 ➢ 线粒体跨膜电势（ΔΨm）下降或消失，能量代谢障碍及氧自由基生成
病理生理学（第9版）
γ-氨基丁酸学说 （GABA hypothesis）
第十七章
肝功能不全
作者 : 孙连坤
单位 : 吉林大学基础医学院
目录
第一节 病因及分类 第二节 肝功能不全时机体的功能、代谢变化 第三节 肝性脑病 第四节 肝肾综合征
重点难点
掌握 肝性脑病的概念；肝性脑病的发病机制（氨中毒学说、 GABA学说）；肝肾综合征的概念
熟悉 肝功能不全时机体的功能、代谢变化；假性神经递质与血浆 氨基酸失衡学说；肝性脑病的诱因
了解 肝疾病病因及分类；肝性脑病防治的病理生理基础；肝肾综 合征的发病机制
病理生理学（第9版）
概述
肝功能不全（hepatic insufficiency） 各种致肝损伤因素损害肝脏细胞，使其合成、降解、解毒、贮存、分
泌及免疫等功能障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性 脑病等临床综合征
鸟氨酸循环
病理生理学（第9版）
2. 产生增多 75%来源于肠道 氨基酸氧化酶和尿素酶 ➢ 肠道蛋白质经细菌分解产氨 ➢ 肾衰时肠道尿素增加 ➢ 肌肉活动增强腺苷酸分解产氨 ➢ 碱中毒时肾小管氨入血增加 肠腔内乳果糖分解产生乳酸、醋酸，pH氨吸收
病理生理学（第9版）
氨对脑组织的毒性作用
1. 干扰神经递质平衡及信号传递
病理生理学（第9版）
氨中毒学说 γ-氨基丁酸学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 其他神经毒质的作用 综合学说
肝性脑病的发病机制
病理生理学（第9版）
氨中毒学说（ammonia intoxication hypothesis）
证据： ➢摄入含氨物质动物昏迷并死亡，脑内氨增加 肝性脑病的提法首次出现 ➢阳离子交换树脂降腹水，吸收钠盐释放铵离子，形成间歇性肝性脑病 ➢约80%的患者血及脑脊液高氨，降氨治疗有效 ➢NH3可通过血脑屏障
病理生理学（第9版）
血浆氨基酸失衡学说
支链氨基酸（BCAA）
缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸
芳香族氨基酸（AAA）
苯丙氨酸、酪氨酸
正常：
BCAA/AAA=3.0～3.5
肝功能衰竭： BCAA/AAA=0.6～1.2 假性神经递质
假性神经递质（false neurotransmitter）
与正常的神经递质结构相似但生理效应极弱或无活性的一第9版）
假神经递质增多的后果 网状结构上行激动系统功能异常 ➢去甲肾上腺素被假神经递质取代：不利于觉醒状态的维持，出现神志异 常，甚至发生昏迷 ➢多巴胺被假神经递质取代：将发生肌肉运动不协调，如扑翼样震颤