创意电子病历+北京协和医院+住院病案首页
三级公立医院绩效考核病案首页数据填报要求及常见问题分析20190908（杭州）发布版
三级公⽴医院绩效考核病案⾸页数据填报要求及常见问题分析20190908（杭州）发布版三级公⽴医院绩效考核⾸页数据填报要求及问题分析北京协和医院病案科WHO国际分类家族中国合作中⼼国家病案管理质量控制中⼼王怡内容概要1背景简介应对建议243数据质控2数据标准背景简介国务院、国家卫⽣健康委三级公⽴医院绩效考核系列⽂件凸显病案⾸页数据质控在绩效考核⼯作中的重要作⽤⼀级指标⼆级指标三级指标指标性质指标来源指标导向医疗质量功能定位3/74.出院患者⼿术占⽐▲定量病案⾸页逐步提⾼5.出院患者微创⼿术占⽐▲定量病案⾸页逐步提⾼6.出院患者四级⼿术⽐例▲定量病案⾸页逐步提⾼质量安全4/88.⼿术患者并发症发⽣率▲定量病案⾸页逐步降低9.I类切⼝⼿术部位感染率▲定量病案⾸页逐步降低10.单病种质量控制▲定量病案⾸页例数/费⽤监测⽐较住院⽇/死亡率逐步降低14.低风险组病例死亡率▲定量病案⾸页逐步降低三级公⽴医院绩效考核指标体系--4/14/55从病案⾸页数据提取的国家监测指标7项（26.92%，7/26）《国务院办公厅关于加强三级公⽴医院绩效考核⼯作的意见》国办发【2019】4号配合绩效考核，落实临床数据“四统⼀”三、⽀撑体系（⼀）提⾼病案⾸页质量。
三级公⽴医院要加强以电⼦病历为核⼼的医院信息化建设，按照国家统⼀规定规范填写病案⾸页，加强临床数据标准化、规范化管理。
各地要加强病案⾸页质量控制和上传病案⾸页数据质量管理，确保考核数据客观真实。
（⼆）统⼀编码和术语集。
2019年3⽉底前，国家卫⽣健康委推⾏全国统⼀的疾病分类编码、⼿术操作编码和医学名词术语集。
国家中医药局印发全国统⼀的中医病证分类与代码和中医名词术语集。
2019年8⽉底前，各地组织三级公⽴医院完成电⼦病历的编码和术语转换⼯作，全⾯启⽤全国统⼀的疾病分类编码、⼿术操作编码、医学名词术语。
《关于启动2019年全国三级公⽴医院绩效考核有关⼯作的通知》国卫办医发【2019】371号明确病案⾸页数据质量要求，全⾯启动病案⾸页相关⼯作（⼀）规范使⽤2011年修订版住院病案⾸页各三级公⽴医院要按照《卫⽣部关于修订病案⾸页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）、《国家卫⽣计⽣委办公厅关于印发住院病案⾸页数据填写质量规范（暂⾏）和住院病案⾸页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》（国卫办医发〔2016〕24号）要求，规范填写住院病案⾸页，客观反映住院期间诊疗信息。
协和医院肝胆外科病历模板
住院病历姓名科别肝胆外科床号住院号姓名地址性别单位年龄入院日期婚否记录日期民族病史陈述者籍贯可靠程度职业过敏史主诉：现病史：……，发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，大小便如常，体重无明显改变。
既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。
无食物药物过敏史。
无外伤、手术及输血史。
预防接种史不详。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。
循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。
内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。
肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。
神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。
住院病历姓名科别肝胆外科床号住院号个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。
月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。
经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味。
婚育史：X岁结婚，育有X子X女，配偶及子女体健。
家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。
新版住院病案首页模板
新版住院病案首页模板篇一:新版中医住院病案首页表医疗机构(组织机构代码: )医疗付费方式:? 中医住院病案首页健康卡号: 第次住院病案号:— 3 —救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
— 4 —附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求(一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发?2001?6号)执行。
(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或1使用可靠的电子签名。
(三)凡栏目中有“?”的，应当在“?”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如:联系人没有电话，在电话处填写“-”。
(四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》(GB/T15657—1995)编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
(五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写，— 5 —代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
(二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。
应当根据患者付费方式在“?”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
(三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健2康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
chinc年度医疗信息化创新典型案例
chinc年度医疗信息化创新典型案例
1. 电子病历系统：中华医学会推出的电子病历系统，实现了病历电子化、信息共享和医患沟通。
医院可以通过这个系统实现病历的电子化记录和管理，提高医疗信息的准确性和可靠性，提供更好的医疗服务。
2. 远程医疗系统：中国人民解放军总医院发起的远程医疗项目，通过互联网技术实现医生和患者的远程医疗服务。
患者可以通过视频通话或在线咨询的方式与专家进行远程诊疗，避免了患者来回奔波、等待就诊的繁琐过程，提高了医疗资源的利用效率。
3. 人工智能辅助诊疗系统：盛京医院研发的人工智能辅助诊疗系统，基于大数据和人工智能技术，通过对病历和医学知识库的分析，提供医生诊断和治疗的辅助建议。
该系统能够帮助医生提高诊断的准确性和效率，减少错误诊断和漏诊的发生。
4. 医疗数据挖掘与分析平台：中山大学附属第一医院建设的医疗数据挖掘与分析平台，通过对医院内大量的医疗数据进行挖掘和分析，提取潜在的疾病预测模型和治疗方案。
该平台可以帮助医院提高临床决策的科学性和精确性，为患者提供更精准的个性化治疗方案。
5. 云端影像诊断平台：北京协和医院建设的云端影像诊断平台，通过云计算和分布式存储技术，实现了医学影像的存储、共享和诊断。
医生可以通过该平台实时查看和诊断患者的医学影像，提高了医学影像的远程诊断速度和准确性，缩短了患者等待诊
断结果的时间。
这些案例体现了中国医疗行业在信息化方面的创新和发展，为提升医疗服务质量和效率、改善患者体验起到了积极的推动作用。
创意电子病历+北京协和医院+住院病案首页
质控护士： 手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助
质控日期： 切口 择期 /愈合 手术 麻醉 方式
年 麻醉 医师
月
日
手术及 操作编码
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 住院费用（元）：总费用_ （1）一般医疗服务费： 1.综合医疗服务： （3）护理费： （5）病理诊断费： （7）影像学诊断费： （9）非手术治疗项目费： （10）手术治疗费： （11）康复费： （12）中医治疗费： （13）西药费： （14）中成药费： （16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： （21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： （抗菌药物费用： ） 天 小时 分钟 入院后 天 ） 小时 分钟
门（急）诊医生： 入院病情
出 院 诊 断
疾病编码 有
临床 未确定
情况 不明
无
主要诊断： 其他诊断：
损伤、中毒的外部原因 病例分型: A 病理诊断： -
无 临床路径病例
疾病编码 2 1.是 2.否 抢救 0 次 成功 0 次 疾病编码 1 1.符合 2.不符合 3.不确定 死亡患者尸检 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 主治医师 实习医师 住院医师 编码员 1.是 2.否
_（自付金额：
（2）一般治疗操作费： （4）其他费用： （6）实验室诊断费： （8）临床诊断项目费： （临床物理治疗费： （麻醉费： 手术费： ） ）
三级公立医院绩效考核病案首页数据填报要求及常见问题分析20190908(杭州)发布版
三级公立医院绩效考核首页数据填报要求及问题分析北京协和医院病案科WHO国际分类家族中国合作中心国家病案管理质量控制中心王怡内容概要1背景简介应对建议243数据质控2数据标准背景简介国务院、国家卫生健康委三级公立医院绩效考核系列文件凸显病案首页数据质控在绩效考核工作中的重要作用2019年1月30日，国办发【2019】4号2019年4月18日国卫办医发【2019】371号2019年5月22日国卫办医发函【2019】492号一级指标二级指标三级指标指标性质指标来源指标导向医疗质量功能定位3/74.出院患者手术占比▲定量病案首页逐步提高5.出院患者微创手术占比▲定量病案首页逐步提高6.出院患者四级手术比例▲定量病案首页逐步提高质量安全4/88.手术患者并发症发生率▲定量病案首页逐步降低9.I类切口手术部位感染率▲定量病案首页逐步降低10.单病种质量控制▲定量病案首页例数/费用监测比较住院日/死亡率逐步降低14.低风险组病例死亡率▲定量病案首页逐步降低三级公立医院绩效考核指标体系--4/14/55从病案首页数据提取的国家监测指标7项（26.92%，7/26）《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》国办发【2019】4号配合绩效考核，落实临床数据“四统一”三、支撑体系（一）提高病案首页质量。
三级公立医院要加强以电子病历为核心的医院信息化建设，按照国家统一规定规范填写病案首页，加强临床数据标准化、规范化管理。
各地要加强病案首页质量控制和上传病案首页数据质量管理，确保考核数据客观真实。
（二）统一编码和术语集。
2019年3月底前，国家卫生健康委推行全国统一的疾病分类编码、手术操作编码和医学名词术语集。
国家中医药局印发全国统一的中医病证分类与代码和中医名词术语集。
2019年8月底前，各地组织三级公立医院完成电子病历的编码和术语转换工作，全面启用全国统一的疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语。
《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》国卫办医发【2019】371号明确病案首页数据质量要求，全面启动病案首页相关工作（一）规范使用2011年修订版住院病案首页各三级公立医院要按照《卫生部关于修订病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）、《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》（国卫办医发〔2016〕24号）要求，规范填写住院病案首页，客观反映住院期间诊疗信息。
协和病历模板
福建医科大学附属协和医院入院记录姓名：科室：病区床号：病案号：姓名：住址：性别：男工作单位：福州化工汽车年龄：62岁入院日期：2014.09.09婚姻：已婚病史采集日期：2014.09.09民族：汉族病史陈述者：患者本人出生地：福州病史可靠程度：可靠职业：无过敏史：未发现主诉：手抖、心慌10年，心悸、胸闷6年。
现病史：患者于10年前开始无明显诱因出现手抖、心慌，伴口渴、多汗、消瘦、食欲增加，失眠、烦躁。
无头晕、耳鸣、视觉障碍。
无发热、咳嗽、呼吸困难。
无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘，黑便，黄疸。
无腰痛、尿频、尿急、血尿。
无下肢水肿、四肢感觉障碍。
遂就诊于省人民医院，诊断为“原发性甲状腺功能亢进症”，给予“他巴唑”，“甲状腺素”等抗甲亢治疗。
患者于10年间不规律口服上述药物治疗。
6年前无明显诱因心悸加重伴胸闷。
无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，无胸痛、心前区疼痛。
无头晕，头痛。
遂就诊于省人民医院，查心电图提示“心房颤动”，考虑甲状腺功能亢进合并心律失常。
6年来规律口服“心得安”（用量不详），症状缓解。
近3个月以来无明显诱因体重下降8kg，失眠、烦躁加重，故入院进一步手术治疗。
发病以来，患者体格消瘦，精神可，睡眠差，食欲增加，多尿，大便正常。
既往史：患者平素健康情况一般。
3年前开始出现多尿，就诊于当地医院，实验室检查示血糖升高（具体不详）。
9个月前开始左肩阵发性疼痛，肩关节活动受限。
否认传染病史，预防接种史不详。
无药物及其他过敏史，无手术、外伤及输血史。
系统回顾头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛及声音嘶哑史。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。
循环系统：除现病史所述心悸外，无气促、发绀、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥史。
消化系统：除现病史所述食欲增加外，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便血、黑便、黄疸史。
泌尿生殖系统：除既往史所述多尿外，无腰痛、尿急、尿痛、血尿、夜尿增多、阴部瘙痒及溃烂史。
协和医院优秀病历范文
协和医院优秀病历范文
病人基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：55岁
住址：xx市xx区xx街道
主要症状：
患者主诉头痛、恶心、呕吐、四肢乏力，持续两天，加重。
既往史：
患者有高血压病史，控制良好，无手术史，无过敏史，无长期用药史。
体格检查：
一般情况：患者体型偏瘦，面色苍白，步入自如，精神状态欠佳。
生命体征：体温37.2℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
头颅检查：头颅无畸形，无压痛，颈部无抵抗，无颈强直，头颈活动受限。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，肢体力量稍弱，双侧肌张力正常。
辅助检查：
头颅CT：头颅CT示颅内未见明显异常。
脑电图：脑电图示高频波增多，提示颅内炎症。
诊断：
1. 高血压病
2. 脑炎
治疗过程及观察指标：
患者入院后予以静脉输液补液及控制血压治疗，同时给予抗炎、解热、镇痛治疗。
观察患者精神状态及症状变化，每日测量体温、血压、心率、呼吸频率及其他生命体征指标。
预后及随访计划：
患者治疗效果良好，头痛、恶心、呕吐症状减轻，四肢乏力得到改善。
计划出院后继续口服药物治疗，并定期复诊。
本次病历记录详实，诊断准确，治疗及观察过程规范，整体质量较高。
希望患者能够按医嘱继续治疗，合理调理，保持良好的生活习惯，预防疾病的发生和复发。
总结：
本次协和医院病历记录能够全面准确地反映患者的病情及治疗过程，体现了医护人员的临床实践能力和医疗水平。
希望医护人员能够继续努力提升专业技能，为患者提供更好的医疗服务。
北京协和医院病案科简介
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现
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现 我 们 正 在 努 力 加 强 科 室 的 建设 及 管 理 制定 岗位 描 述 使 每个 人 都 了 解 自 己 的 责 任 权 利 及 义 务
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如
今从 事病 案 工 作 也 有 如 临 深 渊 如 履 薄 冰 之 感 病 案 在 当今 的作 用 越 来 越 显 著 用 途 越 来 越 广 泛 它 不 仅 是 服 务 于 医 研 教 和 管 理 的记 录 它 还 是 今 后 医 疗 付款 及 医 疗 保 险 的 依 据 同 时 它 也 是 处 理 医 疗 纠 纷 的 依据 在 人 们 的 法 律 意识很 强 医 疗 纠纷 也 越 来 越 多 病 案成 为 保 护 病 人 医 师 及 医 院利 益 的 重 要 记 录 好病 案 是 我 们 的 职 责 发 展 学 科 建 设 也 是 我 们 应 尽 的 义 务
北 京 协 和 医 院 的 病案 管 理 一 直 是 医 院 的骄 傲 被 列 为 协 和 三 宝 ∗教 授 病 案 图 书 之 一
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保 存 最早 的病
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年的病 案 自
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目前 医 师 的 临 床 研究 病 种
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管理 等 完 全 依 赖 于 此 系 统 基 本 上 可 以 满 足 各 方 面 的 需 要 论文
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病 案科 注 重 人 员 技 能 与 素 质 培 养 鼓 励 大 家 参 加 继 续 教 育 参 加 成 人 高 考 鼓 励 参 与 学 术 活 动 撰 写 学 术 同 时 科 室 为 大 家创 造 学 习 计 算 机 的条 件 要 求 全 体 病案 人 员 达 到 计 算 机 二 级 水平
2012版病案首页解析
4、手术时间问题
要求手术起始时间：（ 卫生局要求） 手术开始和结束时间，到分钟。 东华和首页中均无该数据项，
5、重症监护代码问题
要求重症监护有代码 ，对应到国标编码。 （北京市要求） 东华只能提供有医生自行书写时的重症监护 名称，
6、手术麻醉方式问题
00 有手术无麻醉 01 全身麻醉 0101 吸入麻醉 （气管内插管、喉罩、面罩） 0102 静脉麻醉 （全凭静脉麻醉） 0103 静吸复合麻醉 0104 基础麻醉 （直肠注入、肌肉注射） 02 区域麻醉 0201 椎管内麻醉 020101 蛛网膜下腔阻滞 020102 硬膜外间隙阻滞（含骶管阻滞） 020103 蛛网膜下-硬膜外复合麻醉
26、颅脑损伤患者昏迷时间：分别统计入院前、 入院后昏迷时间的总和。 27、住院费用 （1）费用的信息应来自HIS，不需要医师填写 （2）由于10个类别的费用与过去不一样，需要 将现存的收费类别重新归类 （3）建议保留总费用及自费金额（指已经实现 城镇职工、城镇忧虑基本医疗保险或新农合即 时结报的地区需要分离自费金额）
（一）为什么要统一疾病分类 与代码表
在我国卫生信息领域中，唯一全国性深度采用的国际标准是国 际疾病分类ICD-10。 CDISC：Clinical Data Interchanges Standards Consortium CPT Editorial Board：Current Procedural Terminology DICOM：Digital Imaging and Communications in Medicine HL7：Health Level Seven LOINC：Logical Observations Identifiers Names and Codes NCPDP：National Council for Prescription Drug Programs NUBC：National Uniform Billing Committee SNOMED：Systemized Nomenclature of Medicine
北京协和医院诊断证明书样本
北京协和医院诊断证明书样本诊断书一、 ~病案书写的意义病案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的档案资料。
病案不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病案不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病案又是帮助判定法律责任的重要依据。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
而病案书写质量的优劣也成为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。
这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。
”让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。
二、完整病案的内容完整病案应包括以下内容：、入院记录，住院病历。
、病程记录班记录、阶段小结、转科记录、术前讨论、术前小结、术后病程记录等）。
、麻醉记录；、手术记录。
、出院记录或死亡记录。
、体温单。
、医嘱单。
、抢救或监护记录。
、化验及其他辅助检查报告单、特护记录。
三、入院记录书写内容及格式由住院医师书写，要求于病人住院后24小时内完成。
格式：入院记录入院日期：记录日期：姓名：性别：年龄：病历陈述者：婚姻：民族：籍贯：职业：可靠程度：单位或住址主诉：现病史：既往史：个人史：月经及婚育史：家族史：体格检查体温脉搏呼吸血压身高及体重一般情况：皮肤、粘膜：淋巴结：头部及其器官：颈部：胸部：肺脏：心脏：血管：腹部：生殖器：直肠肛门：脊柱：四肢：神经系统：专科检查辅助检查入院诊断住院医师签名四、住院病历的书写内容及格式由实习医师书写，要求于病人住院后24小时内完成。
04 病案首页填写说明 - 武汉协和医院
Union hospital
病案统计科
病案首页填写标准
入院时间：是指病人办理入院手续将入院证、住院病案首页转交护士站， 护士为其分配床位的时间。自动生成，临床不可改动。 入院科别&入院病区：是指病人办理入院手续时的第一个住院科室和病区。 出院时间：指病人办理出院手续，护士站将其账目转给出院结算处的时 间。
出院科别&出院病区：是指病人办理出院手续的科室和病区。
以上数据均取值HIS，临床人员负责核实并修改。
Union hospital
病案统计科
病案首页填写标准
转科科别：如患者在两个以上科室住院，则用“→”转 接表示患者住院科室的变化。
由电子病历系统根据转科的先后顺序自动生成，临床医
护人员核对并修改。
Union hospital
49
Union hospital
病案统计科
病案首页填写标准
从出生到28天为新生儿期。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量， 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，单位为“克”，要 求精确到10克。新生儿患者及生产的产妇病历中，此字段为必 填项。产妇如生产多胎则进行添加。由临床医务人员填写。 病案统计科
发症，再填写伴随症，并按照疾病的严重程度从重到轻填写。 由临床医务人员在出院小结中填写，电子病历自动提取。注意核对。
Union hospital
病案统计科
Union hospital
病案统计科
病案首页填写标准
根据入院日期 - 出生日期自动计算。如有 错误则修改出生日期。
年龄大于 1 岁则只有“岁”的信息，年龄
小于1岁，则有“月”和“日”的信息。 由临床医务人员核实并修改。
Union hospital
协和医院住院医生工作站系统案例
协和医院住院医生工作站系统案例医院信息化的根本目的是快捷全面地传递病人信息，为医生诊断和医院管理提供全方位服务，但全方位服务离不开IT和医学的全面结合，也就是临床管理的信息化。
医院信息化可大致分为医院管理信息化（MIS）、临床管理信息化（CIS）和局域医疗卫生服务信息化（GMIS）三个阶段。
北京协和医院作为一所集医/教/研为一体的大型综合医院，通过医生工作站系统的实施，其信息化建设进入了CIS新阶段。
1.CIS的核心北京协和医院信息化建设成功经历了从管理信息系统(HMIS)向临床信息系统(CIS)的转变，而医生工作站系统的实施是实现这一转变的关键一环。
医生工作站以病人信息为中心,围绕病人的诊断治疗活动,实现病人信息的采集、处理、存储、传输和服务。
它以加快信息传送和减轻病历书写为目的,围绕临床医生每天的日常工作,切实提高医生的医疗服务质量和临床工作效率,支持医生的临床研究。
医生工作站与医院管理信息系统中已有的护士工作站又有何不同呢? 医生工作站与护士工作站是两个独立的系统。
医生凭个人密码只能在医生工作站处理医生录入的医嘱，护士也只能凭个人密码在护士工作站处理护士录入的医嘱。
它们在医嘱的生成,医嘱的起效时间、停止、录入、撤销等实际操作中都有不同。
性质的不同,决定了它们在整个系统中的功能和实施难度的不同。
2.真正的挑战来自实施医生工作中的难度首先是来自技术方面的。
选择技术过硬的产品提供商是系统顺利实施的重要保证。
经过多方考察,协和医院最终选择了卫生部医院管理研究所与美国WYSE公司的合资公司——众邦慧智公司作为软件供应商。
众邦慧智为北京协和医院设计的住院医生工作站系统采取Client/Server型系统结构,前端在PC微软中文简体Win95/Win98的环境下运行,用PowerBuilder语言开发;后台采用基于微软的WinNT下的SqlServer6.5数据库管理。
技术的难关过了,产品做好了,但非技术因素形成的难关才是真正的难关。
中小医院电子病历操作方法
中小医院电子病历操作方法
中小医院的电子病历操作方法包括以下几个步骤：
1. 登录系统：打开电子病历系统，输入用户名和密码进行登录。
2. 创建病历：找到病人档案页面，点击创建病历按钮。
填写病人的个人信息，如姓名、性别、年龄等。
3. 记录主诉：病人进入诊室后，首先询问病人主诉，即病人自述的病情描述。
在电子病历系统中找到主诉输入框，输入病人的主诉内容。
4. 记录现病史：根据病人主诉，询问详细病史，包括疾病发病时间、症状变化等。
在电子病历系统中找到现病史输入框，填写病人的现病史信息。
5. 检查检验：根据病人的病情，安排相应的检查和检验项目。
在电子病历系统中找到检查检验模块，选择相应的项目进行申请。
输入病人的基本信息和检查项目要求。
6. 处方开药：根据病人的病情和检查结果，开具相应的药方。
在电子病历系统中找到处方开药模块，输入病人基本信息和药方相关信息，生成电子处方。
7. 医嘱指导：根据病情和诊断结果，给出相应的医嘱指导。
在电子病历系统中
找到医嘱指导模块，输入相关医嘱内容。
8. 诊断结果：根据病人的病史、检查和检验结果，做出诊断结果。
在电子病历系统中找到诊断结果模块，输入相应的诊断结果。
9. 保存和提交：完成病历记录后，点击保存按钮保存病历内容。
如果需要提交病历，找到提交按钮，点击提交。
以上是中小医院电子病历的基本操作流程，具体操作方法可能会根据不同医院的电子病历系统而有所差异。
在实际操作中，医生和医务人员应熟悉所使用的电子病历系统的具体功能和操作规则。
姜某某等与中国医学科学院北京协和医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书
姜某某等与中国医学科学院北京协和医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】北京市第二中级人民法院【审理法院】北京市第二中级人民法院【审结日期】2022.03.29【案件字号】(2022)京02民终774号【审理程序】二审【审理法官】王军华白松刘慧慧【审理法官】王军华白松刘慧慧【文书类型】判决书【当事人】姜海波;温秀华;中国医学科学院北京协和医院【当事人】姜海波温秀华中国医学科学院北京协和医院【当事人-个人】姜海波温秀华【当事人-公司】中国医学科学院北京协和医院【代理律师/律所】栾晓丽上海市中天阳律师事务所;徐刚上海市中天阳律师事务所;聂学北京市华卫律师事务所【代理律师/律所】栾晓丽上海市中天阳律师事务所徐刚上海市中天阳律师事务所聂学北京市华卫律师事务所【代理律师】栾晓丽徐刚聂学【代理律所】上海市中天阳律师事务所北京市华卫律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】姜海波;温秀华【被告】中国医学科学院北京协和医院【本院观点】《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
【权责关键词】代理过错回避书证鉴定意见反证证据不足证据交换客观性合法性质证证明责任（举证责任）诉讼请求简易程序维持原判发回重审【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】本院查明的事实与一审基本一致。
经本院释明，姜海波、温秀华仍坚持要求协和医院提供介入操作录像作为检材后才同意启动鉴定程序。
协和医院表示介入操作录像数据已经被覆盖，无法向法院提供。
【本院认为】本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
由于医疗行为涉及医学专业知识，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。
关于介入操作录像是否属于病历范畴。
运用信息化手段提高病案首页质量
运用信息化手段提高病案首页质量李杨;董书;陈剑铭;夏志伟【期刊名称】《重庆医学》【年(卷),期】2018(047)005【总页数】2页(P707,712)【作者】李杨;董书;陈剑铭;夏志伟【作者单位】北京大学第三医院病案科 100191;北京大学第三医院病案科 100191;北京大学第三医院病案科 100191;北京大学第三医院病案科 100191【正文语种】中文【中图分类】R197.3病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
病案客观地、完整地、连续的记录了患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。
病案首页是整份病案内容的简介，一份全面、准确的病案首页，能够快速反映患者病情、整个诊疗护理过程、疾病转归及预后、费用情况等各个方面。
随着我国卫生行政部门对应用“诊断相关组定额预付(diagnosis related groups-prospective payment system,DRGs-PPS)”这种付费方式的日益重视，作为惟一分组依据的病案首页信息，其数据质量不断被业内人士所关注。
2016年国家卫生计生委员会特别发文，强调病案首页信息的重要性，并对病案首页质量控制(以下简称质控)提出具体要求。
1 病案首页质控的重要意义病案首页数据包含了患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息等几个部分，是高效利用病案资源的基础，是医疗统计最基础的数据来源[1]。
病案首页信息看似静态的，其实对这些信息进行深层次的挖掘，能够反映出整个医院医生的业务素质及医院的医疗技术水平和管理水平[2]。
其中患者的年龄、主要诊断及主要手术、并发症及合并症、重要的治疗性操作、转归、机械性通气时间，以及新生儿体质量等信息是DRGs分组的重要依据。
此外，主要诊断与主要手术操作的编码是对统计报表疾病分类、疾病疗效、病种费用、疾病年龄构成等指标进行分析的重要依据[3]，通过对主要诊断与主要手术操作的编码和统计，可以形成医院住院患者的疾病谱，进而形成地区或国家的住院患者疾病谱，具有管理及流行病学的意义。
北京9家医院试点电子病历
北京9家医院试点电子病历
肖婧婧
【期刊名称】《健康必读：医保天地》
【年(卷),期】2011(6)1
【摘要】本刊讯2011年1月1日起，北京将率先在北京大学人民医院等9家医院试点“电子病历”，5年内完成全体居民电子病历和居民健康档案建设，使患者就医诊疗过程更加“透明”，避免重复检查的发生。
【总页数】1页(P60-60)
【作者】肖婧婧
【作者单位】
【正文语种】中文
【中图分类】R197.3
【相关文献】
1.卫生部办公厅关于印发第二批电子病历试点工作试点城市和试点医院名单的通知[J], ;
2.借电子病历之手规范医疗行为——记北京安贞医院电子病历实践 [J], 屈涛
3.北京:5区县试点电子病历信息互通 [J],
4.北京市卫生局召开北京地区电子病历试点工作中期评估总结会 [J],
5.北京市9家医院试点电子病历监控医疗行为 [J],
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北京协和医院学术报告厅及病历展
北京协和医院学术报告厅及病历展
佚名
【期刊名称】《协和医学杂志》
【年(卷),期】2011(2)4
【总页数】1页(PI0006-I0006)
【关键词】学术报告厅;北京协和医院;病历;病案
【正文语种】中文
【中图分类】R
【相关文献】
1.卫生部公布新版《医疗知情同意书》范本/北京协和医院挂号须知/太原3000家医疗机构启用通用病历 [J],
2.北京协和医院1923年第1例使用胰岛素治疗的糖尿病病历 [J], 李乃适
3.巾帼建功展风姿协和护士谱新篇——记\"全国工人先锋号\"获得单位北京协和医院护理部 [J], 无;无;
4.北京协和医院建院90周年学术报告会 [J],
5.北京协和医院举办第六届病历展 [J], 尹绍尤;陈明雁
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质控护士： 手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助
质控日期： 切口 择期 /愈合 手术 麻醉 方式
年 麻醉 医师
月
日
手术及 操作编码
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 住院费用（元）：总费用_ （1）一般医疗服务费： 1.综合医疗服务： （3）护理费： （5）病理诊断费： （7）影像学诊断费： （9）非手术治疗项目费： （10）手术治疗费： （11）康复费： （12）中医治疗费： （13）西药费： （14）中成药费： （16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： （21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： （抗菌药物费用： ） 天 小时 分钟 入院后 天 ） 小时 分钟
机构代码： 400012916
北京协和医院
住 院 病 案 首 页
第 11次 住院 病案号：1733108 月 日 年龄： 岁
医疗付费方式： 健康卡号： 姓名: 性别： 1.男 2.女
出生日期:
年
国籍： 中国 民族： 汉族 新生儿出生体重： -- 克 新生儿入院体重 -- 克 籍贯： 出生地： 身份证号： 职业： 工人 婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 电话： 邮编： 518000 现住址： 户口地址: 邮编： 未提供 工作单位及地址： 单位电话: 邮编： 联系人姓名： 关系： 地址： 电话： 入院途径： 1 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间: 入院科别： 病房： 床 转科：1. 出院时间： 门（急）诊诊断： 转 科 2. 出院科别： 疾病编码： 病房： 转 床 实际住院 科 天 Nhomakorabea第 3 页
A一般 B急 C疑难 D危重 病理号 1
诊断符合情况： 门诊与出院
临床与病理
药物过敏: 1 1.无 2.有，过敏药物： 暂未发现 血型 6 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查 Rh
科主任 责任护士
主任（副主任）医师 进修医师
第 1 页
病案质量： 手术及 操作日期
1.甲2.乙3.丙 质控医师： 手术及 操作名称 手术 级别
门（急）诊医生： 入院病情
出 院 诊 断
疾病编码 有
临床 未确定
情况 不明
无
主要诊断： 其他诊断：
损伤、中毒的外部原因 病例分型: A 病理诊断： -
无 临床路径病例
疾病编码 2 1.是 2.否 抢救 0 次 成功 0 次 疾病编码 1 1.符合 2.不符合 3.不确定 死亡患者尸检 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 主治医师 实习医师 住院医师 编码员 1.是 2.否
_（自付金额：
（2）一般治疗操作费： （4）其他费用： （6）实验室诊断费： （8）临床诊断项目费： （临床物理治疗费： （麻醉费： 手术费： ） ）
2.诊断类： 3.治疗类： 4.康复类： 5.中医类： 6.西药类： 7.中药类：
（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：
9.耗材类：
第 2 页
10.其他类：
（24）其他费：
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写，住院费用”，但必须按首页的费用分 类提供电子数据。