呼吸系统——支气管哮喘

呼吸系统——支气管哮喘

一、概述

支气管哮喘：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。这种气道慢性炎症也被认为是哮喘的本质。

经过长期规范化治疗和管理，80%以上的患者达到哮喘的临床控制。

多种细胞的记忆：“皮中嗜肥淋巴”

主要特征：

（1）气道慢性炎症（本质）；

（2）对多种刺激因素呈现的气道高反应性；

（3）可逆的气流受限；

（4）气道重构；

（5）反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。

支气管哮喘的本质是

A.一种自身免疫性疾病

B.肥大细胞膜上M胆碱能受体功能亢进

C.支气管平滑肌可逆性痉挛

D.支气管平滑肌内β2受体功能低下

E.气道慢性炎症

『正确答案』E

二、病因和发病机制

（一）病因

哮喘的病因尚不完全清楚，与多基因遗传和环境因素的双重影响有关。目前有研究表明存在与气道高反应性、IgE调节和特应性相关的基因。

环境因素：尘螨、花粉、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物；

病原微生物：细菌、真菌、病毒、原虫、寄生虫等感染；

食物：如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；

药物：如普萘洛尔（心得安）、阿司匹林等；

其他：气候变化、运动、妊娠、吸烟、肥胖等都可能是哮喘的激发因素。

哮喘患者较正常人明显增高的抗体类型是

A.IgG

B.IgA

C.IgE

D.IgM

E.IgD

『正确答案』C

2.神经机制：支气管受复杂的自主神经支配，包括胆碱能神经、肾上腺素能神经、非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。

非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统，既能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如：血管活性肠肽（VIP）、一氧化氮（NO），又能释放收缩支气管平滑肌的介质如：P物质、神经激肽，若两者平衡失调，即可引起支气管平滑肌收缩。

3.气道高反应性（AHR）：目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。

气道高反应性的相关要点：

（1）气道的慢性炎症是其重要机制：多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子的参与，气道上皮的损害和上皮下神经末梢的裸露有关。

（2）常有家族倾向，受遗传因素的影响。

（3）AHR者并非仅见于支气管哮喘。还见于：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、病毒性上呼吸道感染、长期吸烟等。

下列有关支气管哮喘发病机制的描述，哪项是错误的

A.气道慢性炎症是哮喘的本质

B.AHR者均可诊断哮喘

C.变应原进入体内后可释放多种活性介质诱导哮喘发生

D.是由于气道慢性炎症的结果

E.神经因素也认为是哮喘发病的重要环节

『正确答案』B

4.气道重构（额外补充）

气道重构

气道重构后：

1.“完全可逆的气流受限”逐渐减弱或消失。

2.脱离变应原后仍处于气道高反应状态。

3.肺功能指标逐渐降低。

4.严重病例对糖皮质激素不敏感。

三、临床表现

1.症状

发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽是其主要症状。

特点：

（1）常在夜间及凌晨发作和加重。

（2）有端坐呼吸，干咳或咳白色黏液痰，甚至发绀。

（3）发病年龄小，具有季节性。

（4）危重度哮喘时，哮鸣音反而消失。

（5）特殊类型的哮喘

咳嗽变异型哮喘：以咳嗽为唯一症状。

运动性哮喘：多于运动后出现胸闷、咳嗽和呼吸困难。

男，21岁。发作性喘息4年，再发1天急诊入院，查体：端坐呼吸，口唇发绀，双肺广泛哮鸣音，心率120次/分。该患者最可能的诊断是

A.自发性气胸

B.肺血栓栓塞

C.急性左心衰竭

D.慢性支气管炎急性发作

E.支气管哮喘

『正确答案』E

以反复发作性干咳、胸闷为主要症状的疾病是

A.支气管哮喘

B.支气管异物

C.支气管肺炎

D.支气管结核

E.支气管肺癌

『正确答案』A

2.体征

非发作期可无异常体征。发作时胸部叩诊呈过清音，可闻及广泛的哮鸣音，呼气相延长。

注意考官干扰，吸气相哮鸣音和呼气相哮鸣音

吸气相哮鸣音：提示病变多在大气道；（痰栓、肿瘤、异物）

呼气相哮鸣音：多见于支气管哮喘、COPD。

危重度哮喘发作时，哮鸣音也可消失，被称为寂静胸，常提示病情危重。

另外，哮喘患者还可出现心率增快、奇脉、胸腹矛盾运动和发绀。

四、辅助检查

1.血常规检查

（1）发作时：可有嗜酸性粒细胞增高。

（2）有感染时：可有白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高。

2.痰液检查可见较多的嗜酸性粒细胞。

3.胸部X线检查缓解期多无明显异常。哮喘发作期可见两肺透亮度增加，并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。有并发症时可有肺不张、气胸或纵隔气肿等X线征象。

4.特异性变应原的检测

（1）体外试验：为检测特异性IgE，变应性哮喘患者血清特异性IgE可较正常人明显增高；

（2）体内试验：为皮肤变应原和吸入变应原测试，本项测试目的是用于指导避免变应原接触和脱敏治疗。

1）皮肤变应原测试：是通过皮肤点刺方法进行，皮试阳性提示患者对该变应原过敏。

2）吸入变应原测试：是验证吸入变应原引起的哮喘发作，但由于变应原制作较为困难，且有一定的危险性，因此临床应用较少。

5.呼吸功能检查：发作时呈阻塞性通气功能障碍。

判断原则：（发作时）

（1）涉及到呼气的指标，均降低的

一秒用力呼气量（FEV1）、一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMEF）以及最大呼气流速（PEF）均减少、用力肺活量（FVC）降低。

（2）涉及到肺内残留气体量的指标，均是升高的

残气量（RV）增加、功能残气量（FRV）增加，残气量占肺总量（RV/TLC）百分比增高。

6.支气管激发试验：测定气道反应性。适用于：

（1）通气功能正常者（未发作或不明显）。

（2）变异性哮喘。

激发剂：常用吸入激发剂“乙酰甲胆碱”。

阳性结果判断：吸入后激发剂后，FEV1下降≥20%。

7.支气管舒张试验：

目的：用以测定气流受限的可逆性。