2017年围手术期管理质控标准

句容市人民医院

临床科室围手术期管理质控及考核标准（100 分）

管理目标检查内容检查标准检查方法及扣分标准备注

1、保障手

术安全

术前2、减少手

管理术并发症

30

的发生。

分（共 100

分）1、是否完善术前

准备。

2、术前抗生素

应用规范，特别

是无菌手术的抗

生素的预防性应

用，是否按照文

件规范执行。

3、是否严格按照

手术分级管理制

度实施手术。

4、手术前手术者

及麻醉医师查看

情况，告知情况，

协议书签字情况。

5、手术是否提前

通知手术室，术

前护理工作是否

完善，特殊器械

是否备好，有不

利手术的疾患是

否会诊。

采取手术当日前往手术室现场检查或

1、完善术前准备：

检查科室术后运行病历的方式：（ 1）必查内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸

1、术前检查每缺少一项扣 1 分。

片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超声。

2、抽查科室一类切口术后病历，抗生素应

（ 2）其他必要的检验、检查。

用不符合规格的每份扣 1 分。

2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用。

3、术前小结、手术审批。3、手术分级管理未按相关规定执行，凡发

4、手术分级管理制度完善（重大手术及探查类手术经由副主任以现越级手术者，每份扣 1 分。

上医师担任主刀，必要时上报医务科备案。）4、协议书无手术者签字，每份扣 1 分，同

5、术前评估：手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病时询问病人及家属，是否由手术者亲自与

人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手病人及家属谈话，如协议书中有手术者签

术适应症、禁忌症、手术方式、手术风险、并发症、麻醉风险、字，实际手术者未谈话扣 1 分；询问病人

替代方案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权

及家属是否告知其：病人病情、手术方式、代理人签字（择期手术需在术前一天完成手术同意书的签署）。

麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，

6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手

未告知的，每份扣 1 分；特殊材料及植入术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。

物未另签协议，每份扣 1 分。

7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又

5、择期三、四级手术及特殊手术无术前讨

未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，

并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。论扣 10 分。

8、高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协议。6、查看手术通知单，未提前通知手术的，

9、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室护理工作准备完每例扣 1 分；术前护理工作准备不完善的，

善，特殊器械准备完善，有不利手术的疾患及时请相关科室会诊，每份扣 1 分；特殊器械准备不充分的，每

并执行会诊意见。分扣 1 分；术前有其它疾患未请相关科室

10、临床科室术前如遇特殊情况需要暂停、取消手术（含调整手会诊的，每份扣 1 分。

术台次）必须在原定手术时间前 2 小时，填写书面《暂停手术通7、临床科室无正当理由随意暂停手术、

知单》交麻醉科、手术室。

调换手术台次每次扣 5 分。造成不良后果

者扣 20 分。

管理目标检查内容

1、患者身份识别

及手术部位标

识、唱对 2、术

前准备情况3、

手术人员术前准

备情况 4、手术

过程中术者及助

手的责任 5、术

中出现异常情况

应及时与患者家1、保障手

手术属沟通 6、检查

术安全

当日术中植入的假体2、减少手

管理材料，器材标识

术并发症

40 分上的信息及有效

的发生。

期、条码贴麻醉

单背面。 7、术中

切除的病理标本

的送检情况8、

术中严格执行各

项医疗技术操作

常规

9、无菌技术监督

10、严格进行手

术前后清点

句容市人民医院

检查标准

1、手术当日患者固定好识别用的腕带，所标信息准确无误，完成手术

部位的标记。并分别在病房内和手术室核实病人身份及手术

部位。实施切皮前及腔镜手术置镜前叫停，再次核对患者身份和

手术信息。

2、术前准备充分：及时备皮，告知患者饮食禁忌情况；有假牙的

病人进手术室前摘除假牙。

3、参加手术人员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其他

相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述手术重要步骤、可

能的意外、对策等术前讨论相关的内容。检查是否准时手术。

4、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手按要求协助手术，

手术中协调配合好，术中有疑难问题须及时请示上级医师。

5、术中如需改变手术方案（术者决定术前未确定的脏器切除、使

用贵重耗材等）及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长汇

报，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

6、检查术中使用的医用高值耗材机构内统一标识码和产品条形码粘

贴在住院病历中。

7、术中切除的病理标本向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切

除的标本按要求处理，标本容器注明科别、姓名、住院号。

由手术医师填写病理标本申请单，术中冰冻切片，标本及报告由

手术室专人送取。

8、术中严格执行各项医疗技术操作常规。术中不谈论与手术无关的

事情。术中输血及自体血回输严格执行《临床输血技术规范》。

9、手术室护士认真执行各项规章制度及技术操作规程，督促检查

参加手术人员的无菌操作，注意患者安全。

10、巡回护士及器械护士严格进行手术前后清点操作并准确记录。

检查方法及扣分标准

检查方式：无文字记录的内容采用手术当

日抽查或向相关人员询问的方式进行：

1、检查手术安全核查表，缺少一次核查内容，

扣3 分；未认真进行手术部位标识的，每份

扣3 分。

2、现场查看术前准备情况，不足的每份扣1 分；

抽查病历未有饮食注意情况的医嘱的，

每份扣 1 分；未摘除假牙或者有其他不完善

情况的，每份扣 1 分。

3、现场查看当日手术病例，手术人员未提前

进入手术室的，扣 1 分；术前无手术相关问题

讲述的，扣 1 分；未准时开始手术的，扣

1分。

4、检查中出现手术不按规定协调配合及出现

疑难问题不及时请示的扣 1 分。

5、术中改变手术方案及使用贵重耗材无请示

及汇报，无再次告知并征得同意并签定协议书

的扣 1 分。6、植入物相关标识缺失或不清楚

扣 1分。

7、术中病理标本未向病人或家属展示，标本

处理及文字标注有一项不合格扣 1 分

8、术中有违反医疗技术操作常规及其他不

利于手术的言行的，扣 5 分。

9、手术室护士未认真督查检查参加手术人

员的无菌操作，扣 1 分

10、巡回护士及器械护士未严格进行手术前

后清点操作并准确记录的，扣 1 分

11、手术后麻醉医师及手术室护士未送病人，

扣1 分