血尿的诊断与鉴别诊断PPT

关于区分非肾性和肾性红细胞血尿， 仍无统一的标准，多数认为
❖ 非肾小球性血尿：尿中红细胞＞ 8000/ml ， 但大部分（＞ 70% ）为正常红细胞或单一型 红细胞，变形红细胞 ≤30% ；
❖ 肾小球性血尿：尿中红细胞＞ 8000/ml ，大 部分（＞ 70% ）为 2 种以上变形红细胞。
注意事项
24h尿钙定量：≥4mg/kg.d (≥0.1mmol /kg.d)
注意年龄：尤其是婴儿
❖ 血尿：非肾小球性 ❖ 尿钙/肌酐比值，24小时尿钙定量 ❖ 特发性者：
肠吸收型：
空腹时尿钙正常，服钙后尿钙增高
成人中85%尿此类，小儿中21%~62%
肾漏型：肾漏出增加, 多见于小儿
胡桃夹现象
❖ 左肾静脉(LRV)受压而引发临床症状 ❖ LRV行经腹主动脉和肠系膜上动脉间的夹角
❖THP： (免疫组化)+者90%
尿红细胞THP免疫细胞化学染色法：
T H P （ Ta m m - H o r s f a l l ） 是 肾 小 管 髓 袢升支粗段和远曲小管近段上皮细胞分泌 的一种大分子糖蛋白，红细胞途经肾小管 可能被THP覆盖，采用临床病理免疫染色 中常用的SP法检测尿红细胞THP免疫染色 来确定血尿来源，阳性细胞呈棕黄色，而 阴性细胞不着色。着色红细胞>70%判断 为肾小球性血尿，着色红细胞<30%为非 肾小球性血尿。
生芽样（灵敏度：46%-52%；特异性98%- 100% ） 。 ❖ ④ 环形红细胞（面包圈红细胞）：细胞内血红蛋白丢
失或胞浆聚集，形似面包圈样空心环状（ ≻ 5% ）。 ❖ ⑤ 新月形红细胞：红细胞如半月形。 ❖ ⑥ 颗粒形红细胞：胞质内有颗粒状的间断沉积，血红
蛋白丢失。 ❖ ⑦ 皱缩红细胞：高渗尿中多见。 ❖ ⑧ 影红细胞：低渗尿中多见。 ❖ ⑨ 红细胞碎片。
(45°~60°)而后注入下腔静脉 ❖ LRV受压：
全身性疾病：① 出血性疾病，② 心血管疾病 ， ③感染性疾病 ，④结缔组织病， ⑤营养性疾病 ， ⑥过敏性疾病，⑦ 其他疾病：如遗传性毛细血管扩 张症，剧烈运动引起的一过性血尿，特发性高钙尿 症等
其他辅助检查
腹平片：结石、异常钙化 超声：畸形、积水、多囊肾、肿物、位置、结石 IVP：除显示结构外，并粗略估肾功能 核素肾图 其它影像学检查(CT、核磁) 膀胱镜 肾活检 指征：镜下血尿>6月，伴发蛋白尿
肾小球或非肾小球性血尿
❖尿红细胞形态(大小、形状，Hb含量)： ❖尿红细胞平均体积： MCV<72fl且呈小细胞分
布（正常75fl）。敏感度特异性95%
❖尿红细胞容积分布曲线(自动分析仪)
肾小球性：高峰在低容积区(50fl)偏态分布 非肾小球性：高峰在高容积区(100fl)正态分布
❖尿红细胞电泳
(>500mg/M2.d)，肉眼血尿>2-4周，高血压，肾功 能减退，有家族史
常见血尿相关性疾病
高钙尿症
❖ 重要性
多见(2.9%~6.2%)
多种症状易误诊漏诊(血尿、尿频尿急，遗尿，
白天尿失禁，脓尿，反复泌感，腹痛等)
持久时对生长期骨不利(骨质稀疏，个矮小)
结石形成
❖ 尿钙/尿肌酐≥0.2(mg/mg)或0.7(mmol/mmol)
血尿的诊断与鉴别诊断
血尿的定义
肉眼血尿
每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼血尿。 尿酸性，呈酱油样棕褐色或暗黑色； 尿碱性，呈红色或洗肉水样；含血量大，血色深。
镜下血尿
● 离心尿 RBC>3个/HP ● 尿沉渣红细胞计数 >8×106/L ● Addis计数 红细胞>50万/12h ● 1小时尿细胞计数法 红细胞>10万/h ，即可诊断，红细胞介于3万-10万/h， 属可疑
❖ 年龄因素：婴幼儿肾内渗透梯度小，肾小管
短，不易出现红细胞变形。
❖ 袢利尿剂的应用 ❖ 尿比重<1.016时可出现假阴性 ❖ 尿pH：酸性RBC大、易溶血，呈影子细胞；
碱性呈小锯齿状
❖ 泌尿系感染：尿中白细胞释出炎症介质
红细胞表面膜电荷变化： 红细胞通过GBM和肾小管后，红细胞表面负电荷减少，用尿红细胞电泳观
察其电泳时间变短。肾小球性血尿时尿红细胞电泳时间为20﹒64±1﹒72秒， 非肾小球性血尿其尿红细胞电泳时间为27﹒27±1﹒66秒。
病因
肾脏疾病：①原发性肾小球疾病，②感染，③肾 脏畸形(多囊肾、海绵肾），④肾脏肿瘤，⑤肾血管 病变（肾静脉血栓），⑥肾脏损伤，⑦药物性肾损 害
尿路疾病：感染，结石，肿瘤，息肉，憩室，异 物等。
鉴别——尿液透明不混浊，静置后无红色沉淀，振荡无烟雾状，镜检无红 细胞。
真性血尿与假性血尿 其次要排除阴道或直肠血污染
----询问病史及体格检查。
肉眼观察 暗红：上尿路。 鲜红带血块：下尿路。 滴血：尿道 尿三杯试验
● 第一杯红细胞增多则为前尿道出血；
● 第三杯红细胞增多则为膀胱基底部﹑前列
腺﹑后尿道或精囊出血；
血尿的鉴别
❖ 真假鉴别 ❖ 部位鉴别 ❖ 性质鉴别 ❖ 病因鉴别
真性血尿与假性血尿 首先要排除以下能产生假性血尿的情况：
●摄入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜、 甜菜根、黑酱果）或药物（如大黄﹑利福平﹑苯妥因钠、 氨基比林）等也可引起红色尿；
●血红蛋白尿或肌红蛋白尿；
●卟啉尿；
●初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色。
肾小球性： 20.64±1.72秒 非肾小球性：27.27±1.66秒
尿中红细胞严重变形机制
❖胞流经肾小管过程中渗透压的系列改变 ❖ 红细胞受尿液pH，其他化学成分(尿素、尿酶
等)的影响
异形红细胞种类
❖ ① 大红细胞：直径＞ 8um 的红细胞。 ❖ ② 小红细胞：直径＜ 8um 的红细胞。 ❖ ③ 棘形红细胞：胞质常向一侧或多侧伸出、突起，如
● 三杯均有出血，则为膀胱颈以上部位出血。
泌尿道基本构成
肾
上尿路
输尿管
膀胱
下尿路
尿道（后尿道、前尿道）
肾小球或非肾小球性血尿
❖ 尿中红细胞管型 ❖ 伴有尿蛋白情况：
有逾量蛋白时提示肾小球滤过膜对蛋白 通透性增加 [每1000ml尿混入红细胞5ml ：呈肉眼血尿， 此时尿蛋白不高于 625mg/L, +~++，或<1g/d]。