呼吸危重症的镇静镇痛

呼吸危重症患者的镇痛和镇静

近些年，重症医学取得了突飞猛进的发展，以患者为整体的整合医学救治模式成为目前治疗的重要方向。镇痛、镇静已成为重症患者整体治疗的重要部分。不同疾病具有不同特点，同一疾病在病情不同阶段具有不同的病理生理改变，一概而论的给予一种镇静目标，势必违背患者的病理生理改变，必然带来不利影响。因此，重度患者的镇痛、镇静不应统一一个目标，必须结合患者病情，不同疾病、疾病不同阶段予以不同的镇静策略。以疾病为导向的镇痛、镇静策略是重症患者的治疗方向。

一、镇痛

谈到镇静治疗，极其重要的首要是知晓充分镇痛的必要性。疼痛是危重病人常见的症状。疼痛可以是机械通气和插管的并发症，也可以是其它常规临床治疗如移动病人或齐整管路所产生的。疼痛可能诱导应激反应。相应的，应该控制疼痛来确保病人舒适，减少伴随的不良事件。病人如果得到充分的疼痛控制也许仅需要很少甚至不需要镇静剂。尽管关注疼痛的重要性不言而喻，但并不是所有的机械通气病人均经历疼痛。例如，等对171例死亡高危的病人最长作了2周的调查，发现只有40%的病人经历了疼痛。这个研究很重要，尽管考虑到疼痛的存在可能性很重要，但普遍使用镇痛剂并不必要。最佳的控制疼痛的方法是与这些机械通气病人进行面对面的直接交流。

尽管与病人直接交流的重要性不言而喻，但与机械通气病人交流疼痛的症状是很困难的。一些工具可用来客观评价疼痛。只要病人能说或指出来，数字分级法已在重症病人中被证明是有效的。测量表分0-10范围，分别定义“不痛”和“疼痛”的不同程度。为了精确评估，评估者必要确保提供一清晰可读、描述详细的量表，确保病人有充分的时间理解。疼痛行为指数和危重疼痛观察工具都为临床用来观察疼痛反应行为，已经被证明对于机械通气病人评估与数字分级法相比同样有效。然而，与数字分级法相比，疼痛行为指数似乎低估了更高强度的疼痛。对于深度镇静病人或评估镇痛药反应，这二个工具并不证明有效。非语言疼痛量表组合了行为和生理学部分，能用于不能交流的病人一个改良的非语言疼痛量表追踪研究发现，量表与创作性干预有关。尽管每个评估工具都有甚局限性，但它们可用来指导镇静干预。

理解药物药理学有助于指导选择镇痛药或镇静药。危重病人的特异性因素应该考虑在内。休克病人肝和或肾脏血流下降，会导致药物代谢和消除改变。持续输注也会改变药物的代谢特性。其他病人特异性因素如肥胖，会影响药物分布体积。遗传变异曩药物反应和代谢，可以会改变个体对特定药物的反应。常用的治疗性低温会降低药物分布体积，导致血浆浓度改变。最为重要的是熟悉时量相关半衰期的药理学原则。所有在使用的镇静及镇静痛剂，随着时间变化血浆药物浓度在量及趋势上均会发生变化。这依赖于不同组织间的浓度梯度（如血液，脂肪组织，中枢神经系统受体）。时量相关半衰期是指中止输注药物后血浆浓度下降50%所需的时间。此依赖于药物分布及代谢情况。总的来说，当持续输注时半衰期增加。一些药物（苯二氮卓类，吗啡，芬太尼）较其他药物如丙泊芬、瑞芬太尼更易于出现这种现象。

最常用的镇痛剂是鸦片类药物。其主要的作用机制是刺激μ1 鸦片受体，抑制中枢神经系统疼痛反应。鸦片受体也倡导呼吸抑制，镇静作用。鸦片使2反应曲线右移。典型表现为呼吸频率下降，有时也称为深慢呼吸。这与苯二氮卓类导致的呼吸抑制明显不同。总的来说，鸦片类是肝代谢肾排泄。吗啡分解成活性代谢产物，在肾功能不全时会产生积蓄。因此，在很少应用这些药物，除非肾功能正常。二氢吗啡比吗啡强5-10倍，没有活性代谢产物，但在肾功能不全时会产生母体积蓄进而导致血浆浓度增加。因此，它为亲脂性，芬太尼能快速起效。然而，它的亲脂性药物代谢特性，也会导致脂肪组织沉积。病人接收持续输注而不是间歇使用，可能会在中断使用出现积蓄作用。然而，芬太尼没有肾排泄的代谢产物。.瑞芬太尼是一种新型的鸦片类药物，短效，能被血液中非特异性酶代谢成非活性的代谢产物，所以它不被肝或肾功能衰竭所影响。尽管一些随机控制试验直接比较中镇痛剂的选择，当与吗啡或芬太尼相比，瑞芬太尼似乎是有潜力的药物，能减少镇痛药的积蓄作用，减少镇静剂的需要。然而，所有鸦片类药物包括瑞芬太尼具有潜在性诱导耐药，导致为达到同的镇痛效果需要逐步提高剂量。而且，当使用短效鸦片类药物，部分药物如瑞芬太尼可能会诱导疼痛高敏反应或矛盾性疼痛敏感性增加。一个中国的大的队列研究显示，瑞芬太尼诱导的疼痛高敏反应更可能发生于年龄低于16岁，剂量高于30 μ, 时间超过2小时者。这种作用可同时应用氯酮部分部分拮抗受体，调节疼痛高敏反应。另外，由于瑞芬太尼从体内很快被清除，在某些病例有可能出现停止输注时病人就没有止痛作

用。如果使用瑞芬太尼，就必须关注这些可能的问题。

二、镇静

在疼痛得到控制后，需要评估病人镇静情况。如果病人得到充分镇痛，有可能不需要镇静治疗。非药物性干预如翻身或口头保证可能有助焦虑病人的放松。然而，通常这些非药物性措施单独是不够的或不可行的。在这种情况下，药物性镇静可能减轻病人不适，改善人机同步，减少呼吸作功。大多数情况下，一个镇痛剂和或一个镇静药足以达到这些目标。有时，可以加入第三种药物，但只能缓慢滴定以达到特定的镇痛及镇静目标，防止过度镇静及剂量过大所导致的副作用和毒性反应。在氧输送不理想时，机械通气能减少危重病人的氧耗。就如神经肌肉阻滞剂，镇静剂能进一步减少氧耗。神经肌肉阻滞剂已不太主张用，因为有可能延长肌肉赢弱。等研究发现神经肌肉阻滞剂对于特定人群如重度早期使用不超过48小时可能有用。尽管临床研究结果是有争议的，专家还是建议神经肌肉阻滞剂必须监测。顺阿曲库胺是推荐用药，因为其通过霍夫曼降解自我代谢。应该注意到神经肌肉阻滞剂没有遗忘的功能，如果使用肌松剂应该使用镇静剂避免清醒但却肌松。通过分析病人的脑电波来测量意识水平如双频指数，结合镇静监测工作，可能有助于确保肌松病人达到遗忘。有从外科病人获得的证据显示，用丙泊芬或咪唑安定镇静深度及失眠与双频指数相关，尽管与常用的潮气末麻醉药物浓度监测相比，术中运用这个指数并不下降病人意识水平。

另外，由双频指数测量的深度镇静被证实与外科病人高病死率相关。在双频指数作为标准治疗之前，将来需要更多人群随机控制试验来验证。

三、镇静类药物

苯二氮卓类作用于氨基丁酸（）受体。这是个神经抑制受体，当与苯二氮卓类药物结合时引起神经元激动减少。这些药物具有抗焦虑、镇静、催眠的效果。在镇静时使用的最常用的苯二氮卓类药物为咪唑安定和劳拉西泮。这二个药物都是亲脂性的，尽管咪唑安定在血浆中更多。咪唑安定比劳拉西泮通过血脑屏障更快，故更快得起作用（≤1 ）。亲脂性也会引起咪唑安定及劳拉西咬过在脂肪组织内积蓄而不容易代谢。通常药物是通过肝脏450酶系统代谢的。因此，肝功能异常会明显增加药物作用时间，特别是咪唑安定。另外，在肾功能不全时，咪唑安定分解成活性代谢产物而积蓄。因此，除非病人肾功能正常很少使用咪唑安定。因为劳拉西泮亲脂弱，其起作用比咪唑安定慢。它的代谢产物是非活性的，因此