有创正压机械通气

§3 呼气末正压
PEEP：Positive End-Expiratory Pressure
压力（cmH2O）
PEEP
大气压
容量控制通气 时间（s）
压力（cmH2O） PEEP
压力控制通气
时间（s）
压力（cmH2O）
PSV 水平
PEEP
触发
压力支持通气
时间（s）
PEEP的生理正效应
由于在呼气相维持一定的正压，可防止和 逆转小气道闭合与肺泡萎陷，拮抗PEEPi
特点：时间切换，压力限制 优点：没有峰压，不会出现压力过高，因此气压伤减少
压力（cmH2O）
控制通气（C）
辅助通气（A）
A/C 压控
时间 （s）
时间（s）
自主呼吸模式
压力支持通气（PSV）
♪患者完全自主呼吸，自己决定吸气流速方式、吸气 深度、吸气时间和呼气时间，人机协调性好 ♪潮气量大小取决于压力支持水平和自主吸气的强度 ♪压力限制、流速切换 ♪压力支持水平：5-30cmH2O ♪可单独应用和联合SIMV应用，是常用的撤机手段
♪SIMV——同步间歇指令通气 Synchronized intermittent mandatory ventilation
以压力为目标通气
Pressure-targeted ventilation
♪PCV——压控 Pressure controlled ventilation
压力（cmH2O） 压力（cmH2O）
压力（cmH2O） 预设压力 支持水平
流速（LPM） 峰流速
PSV：压力限制、流速切换
吸气时间
时间（s）
25%峰流速 时间（s）
容量SIMV
压力（cmH2O）
6秒
6秒
PSV
百度文库PSV
时间 （s）
SIMV
SIMV
♪触发窗概念：指令通气前，呼吸周期的25%。 如10次SIMV，则触发窗为1.5s
SIMV
♪SIMV——同步间歇指令通气
两大基本指令模式
以容量切换的通气
Volume-cycled ventilation
♪CMV——容控 Controlled mechanical ventilation Continuous mandatory ventilation ♪A/C——辅助/控制 Assist/controlled
时间 （s）
在CMV模式下，COPD和支气管哮喘患 者的I∶E应达到1∶4～1∶6
§2 机械通气的基本模式
两大基本指令模式
以容量切换的通气
Volume-cycled ventilation
♪CMV——容控 Controlled mechanical ventilation Continuous mandatory ventilation ♪A/C——辅助/控制 Assist/controlled
♪SIMV——同步间歇指令通气 Synchronized intermittent mandatory ventilation
以压力为目标通气
Pressure-targeted ventilation
♪PCV——压控 Pressure controlled ventilation
♪A/C——辅助/控制 Assist/controlled
呼吸频率（f） 10～20次/分
COPD患者的VT可以相对较高，f较慢（12次/分） ARDS患者的VT必须相对降低，f较快（12-20次/分）
机械通气的基本参数——
♪时间（Time） ♪流速（Flow /ν）
压力（cmH2O）
平台压
气道峰压
吸气暂停，屏气时间
容量控制通气 （CMV）
呼气末阻断法测定
压力（cmH2O）
平台压
气道峰压
吸气暂停，屏气时间
容量控制通气 （CMV）
气道峰压
流速（LPM） 呼吸周期
吸 气 相
呼 气 相
时间
吸气 时间
呼气时间
吸气 时间
呼气时间
时间
气道峰压（PIP）是克服气道阻力而产生一定潮气量 所需要的压力。气道阻力包括气道的非弹性阻力和 弹性阻力。 PIP增高意味着气道阻力增高和/或肺、 胸廓的顺应性（弹性阻力）增高
稀化痰液，及时引流 雾化吸入支气管扩张剂解除气道痉挛
♪顺应性是指每单位压力变化导致肺容量的变化 C =⊿V/⊿P→→→⊿P = ⊿V/C
♪顺应性 = 1/弹性回缩力 ♪肺或胸廓静态顺应性（Cs）降低的疾病——“硬肺”
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
Baby’ lung
肺和胸廓低顺应性的呼吸生理改变
Mean Airway Pressure
呼吸机自动显示
呼吸机自动显示 or 吸气末阻断法测定
呼吸机自动显示
Auto-PEEP
呼气末阻断法测定
机械通气的基本参数—— 容量（Volume）
容量控制模式（CMV）初始经验参数
潮气量（VT） 6～10ml/kg PBW（Predicted body weight）
吸气肌开始收缩时必须产生足够的压力克服 内源性呼气末正压，才能使肺容量进一步增 加；肺动态过度充气的程度越重，所产生的 内源性PEEP越大，呼吸功将显著增加
COPD
严重肺气肿患者呼起末小气道陷闭， 呼气不完全，参与形成PEEPi
PEEPi的不良影响
胸内压增高，静脉回心血量降 增加患者的呼吸功，在触发机械通气时
两大基本指令模式
以容量切换的通气
Volume-cycled ventilation
♪CMV——容控 Controlled mechanical ventilation Continuous mandatory ventilation ♪A/C——辅助/控制 Assist/controlled
♪SIMV——同步间歇指令通气 Synchronized intermittent mandatory ventilation
以压力为目标通气
Pressure-targeted ventilation
♪PCV——压控 Pressure controlled ventilation
♪A/C——辅助/控制 Assist/controlled
♪SIMV——同步间歇指令通气
A/C压力控制
压力水平（30-40cmH2O） 吸气时间或吸呼比 指令呼吸频率f （10～20次/分） 触发敏感度（trig sensitivity）：1.5～2.5cmH2O
控制通气（C）
A/C 容控
辅助通气（A）
时间（s）
患者的触发或驱动
时间（s）
机器的触发敏感度
A/C容量控制
潮气量VT （6～10ml/kg预计体重） 指令呼吸频率f （10～20次/分） 吸气流速PIF和波形 （LPM：升/分）或吸呼比（I∶E） 触发敏感度（trig sensitivity）：1.5～2.5cmH2O
限制性通气功能障碍 功能残气量降低 肺容积降低 分钟通气量降低 呼吸频率代偿增快
降低气道弹性阻力的方法
气胸、胸腔积液、严重腹胀—— ARDS——呼气末正压（PEEP）
监测气道压的重要性
与气压伤的发生密切相关
在机械通气期间，应尽量保持 气道峰压≤40-45mmHg 平台压≤30mmHg
特点：容量切换、流速限制
控制通气：患者没有触发，呼吸机按预定参数通气 辅助通气：患者触发并达到触发敏感度，呼吸机按患者触发频率通气
SIMV同步间歇指令通气
同步 每次通气由患者触发，达到触发敏感度后机器送气
指令 每一次SIMV通气都是机器按照预设潮气量、吸气流速或 吸呼比给患者送气
间歇 每次SIMV指令通气间歇允许患者实现真正的自主呼吸
有创正压机械通气（IPPV） （invasive positive pressure ventilation）
人民医院呼吸内科 卢冰冰
§1 机械通气的基本参数
♪压力（P） ♪容量（V） ♪时间（T） ♪流速（ν）
压力（pressure）
指标
测定方法
气道峰压（PIP） 气道平台压（Ppla） 平均气道压（Pmean）
流速（LPM）
♪模式：CMV（持续指令通气/控制通气） ♪潮气量（VT）：500ml = 0.5L ♪呼吸频率(f) ：20次/分 ♪吸气峰流速 (PIF)： 60LPM，方波
♪每一次通气的呼吸周期（cycle）：60/20 = 3s ♪吸气时间（Ti）= 0.5L/60 = 0.0083min = 0.5s ♪呼气时间（Te）= 3s－ 0.5s = 2.5s ♪I∶E = 0.5s/2.5s = 1∶5
平台压（Ppla）≈平均肺泡压（Palv），是在无气流 通过时维持肺脏充气所需的压力。平台压越高，说 明肺及胸廓的顺应性越低，即弹性回缩力越高
eg.气道阻力增高的疾病
慢性阻塞性肺病（COPD）
eg. 气道阻力增高的疾病
支气管哮喘急性发作
降低气道非弹性阻力的方法
尽量选用管腔内径大的气管插管，尤其对于 COPD和哮喘患者，优先选用8#气管插管
外源性PEEP≈85% PEEPi
如何测定PEEPi 1）呼吸机“呼气暂停”键（expiration hold）：不准确 2）食管内压测定
目前认为，除非严格禁忌，施加4～5cmH2O的低水平 PEEP是有利无害的
Pressure
Index
测定方法
Peak Inspiratory Pressure Plateau Pressure
气道峰压
流速（LPM） 呼吸周期
吸 气 相
呼 气 相
吸气时间
呼气时间
吸气 时间
呼气时间
时间 （s）
时间 （s）
压力（cmH2O）
平台压
气道峰压
吸气暂停，屏气时间
容量控制通气 （CMV）
气道峰压
呼吸周期
吸气时间
呼气时间
吸气 时间
呼气时间
时间（s）
♪呼吸周期（Ttotal）= 60秒/呼吸频率（次/分）= 秒 ♪吸气时间（Ti）= 吸气流速时间+吸气暂停时间（pause time，0.1s足够） ♪呼气时间（Te）= Ttotal –Ti ♪吸呼比（I/E）= Ti∶Te （正常人为1∶1.5～2）
流速（LPM） 方波
平均流速 （LPM）= 潮气量（升）/ 吸气时间（秒）×60（秒）
吸气峰流速 （PIF）
减速波
正弦波
时间（s）
♪常用为方波和减速波。目前没有证据说明各种吸气流速波形之间有优劣区别
♪吸气流速范围：60～100L/min
♪COPD和重症哮喘患者应给予高吸气流速（80～100L/min），通过提高吸 气流速来降低呼吸功，缩短吸气时间，呼气时间延长，有效对抗PEEPi
低，引起低血压
必须先克服PEEPi后才能产生吸气负压
临床表现 不能解释的低血压和心动过速
临床表现 患者吸气费力，三凹征阳性 患者每次的吸气努力并非能够触发机器
对抗PEEPi的方法
加用外源性PEEP≈85% PEEPi 提高吸气流速，延长呼气时间（Te）的绝对值 减少潮气量（VT） 降低气道阻力：解痉平喘、充分吸痰、大口径插管
若高于此值发生气压伤的危险性明显增加
压力（pressure）
指标
测定方法
气道峰压（PIP） 气道平台压（Ppla） 平均气道压（Pmean）
呼吸机自动显示
呼吸机自动显示 or 吸气末阻断法测定
呼吸机自动显示
内源性PEEP（autoPEEP）
呼气末阻断法测定
平均气道压（Pmean）
呼吸系统顺应性（C） PEEP（外源性） 气道峰压（PIP） 吸气时间（Ti）
♪如果设定SIMV为6次/分，每次SIMV之间有10秒，这 期间患者可以在压力支持模式（PSV）下真正进行自 主呼吸。而SIMV本身是指令通气，不是自主呼吸
压力（cmH2O）
容量SIMV
自主呼吸
时间 （s）
SIMV
SIMV 触发
自主呼吸
SIMV
容量指令通气NOTE！
报警限一定要设立峰压上限（Limit） 45～50cmH2O，甚至更低
呼吸机自动显示
呼吸机自动显示 or 吸气末阻断法测定
呼吸机自动显示
内源性PEEP（autoPEEP）
呼气末阻断法测定
压力（pressure）
指标
测定方法
气道峰压（PIP） 气道平台压（Ppla） 平均气道压（Pmean）
呼吸机自动显示
呼吸机自动显示 or 吸气末阻断法测定
呼吸机自动显示
内源性PEEP（autoPEEP）
♪ 对一名个体而言，决定平均气道压最重 要的因素是PEEP
内源性PEEP（PEEPi/PEEPauto）
主要见于支气管哮喘和COPD患者 产生机制：动态肺过度充气
（小气道阻塞&气体陷闭）
随着肺容量显著增加，肺脏很难进一步充气，导致呼吸功显著增加
肺过度充气使吸气肌的吸气阈值负荷增加，辅助 呼吸肌参与呼吸运动（三凹征），呼吸肌疲劳