急性胰腺炎国际共识—2012 年亚特兰大修订版
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急性胰腺炎国际共识—2012 年亚特兰大修订版
急性胰腺炎的亚特兰大分类使相关研究得以标准化,有助于临床医生之间的相互交流。但为了弥补先前的分类对该病认识的不足,有必要对其进行修订。
一、急性胰腺炎形态学特征的定义修订
1、间质水肿性胰腺炎(如图1,图2)
胰腺实质和胰周组织的急性炎症,并无组织坏死,CT 增强扫描的诊断标准:
①静脉使用对比剂后,胰腺实质强化
②没有胰周坏死
2、坏死性胰腺炎如图(
3、
4、
5、8)
胰腺实质坏死和/ 或胰周坏死导致的炎症,CT 增强扫描的诊断标准:
①静脉使用对比剂后,胰腺实质无强化
②和/ 或有胰周的坏死(急性坏死性积聚和包裹性坏死)
3、急性胰周液体积聚(如图2)
间质水肿性胰腺炎导致的胰周液体积聚,与胰周坏死无关。这一术语仅用于描述间质水肿性胰腺炎发作 4 周内导致的胰腺周围的液体,并无假性囊肿的特征。CT 增强扫描的诊断标准:
①患者有间质水肿性胰腺炎
②积液密度均匀
③局限在正常的胰周筋膜内
④没有明显的包裹
⑤邻近胰腺,但没延伸到胰腺内
4、胰腺假性囊肿(如图7)
胰腺外经常形成界限清楚的炎性囊壁包裹积聚的液体,没有或者仅有极少的坏死。常见于间质水肿性胰腺炎
发作4 周后。急性胰腺炎形成假性囊肿极为罕见,因此在急性胰腺炎中胰腺假性囊肿这一术语可能会被淘汰。CT 增强扫描的诊断标准:
①界限清楚,常为圆形或椭圆形
②液体密度均匀
③没有非流体成份
④有完全包裹的囊壁
⑤见于间质水肿性胰腺炎发作后,囊壁的成熟需要大于4 周的时间。
5、急性坏死性积聚(如图3、4、5)
坏死性胰腺炎相关的坏死物质和液体的积聚,坏死物质包括胰腺实质和/ 或胰周组织。CT 增强扫描的诊断标准:
①只发生于急性坏死性胰腺炎的患者
②在不同部位,不均匀性非流体密度影可不同(有些部位早期呈均匀性)
③没有明显的囊壁包裹积聚的物质
④位于胰腺内和/ 或胰腺外
6、包裹性坏死(如图8)
界限清楚的炎性囊壁包裹坏死的胰腺和/ 或胰周组织。常见于坏死性胰腺炎发作 4 周后。CT 增强扫描的诊断标准:
①不均匀性流体和非流体密度影随着位置的不同而变化(有些部位可以表现为均匀性)
②由界限清楚的囊壁完全包裹
③位于胰腺内和/ 或胰腺外
④囊壁的成熟常见于急性坏死性胰腺炎发作 4 周之后
二、该分类中共8 张CT 增强扫描的片子,汇总如下:
图1、63 岁,男患,急性间质水肿性胰腺炎。箭头所示为胰周脂肪毛糙,无急性胰周液体积聚;胰腺完全强化,但由于水肿导致强化不均匀。
图2、A、38 岁,女患,急性间质水肿性胰腺炎,白箭头所示左肾周前间隙急性胰周液体积聚。胰腺完全强化,增大,但由于水肿导致强化不均匀。急性胰周
液体积聚呈液体密度,无囊壁包裹。B、几周后,随访CT 发现急性胰周液体积聚完全吸收,残留极少胰周脂肪毛糙影。
图3、A、44 岁,男患,急性坏死性胰腺炎,急性坏死性积聚仅涉及胰周组织,白色星号所示为整个胰腺实质强化,白色箭头指急坏死性积聚的边界,腹膜后胰周不均匀性非流体成分。B、该患者数周后,急性
坏死性积聚表现为液体密度影包围的脂肪密度的不均匀性积聚(黑色段短箭头所示),与没有胰周坏死的图7 相比,该密度稍高些(黑色长箭头表示)。这是典型的胰周组织坏死。白色长箭头表示急性坏死性积聚的边界,急性坏死性积聚未能完全包裹,白色星号表示胰腺实质强化。
图4、A、B、C 分别为 3 名急性坏死性胰腺炎患者,急性坏死性积聚涉及胰腺实质和胰周组织。3 名患者都有胰腺体部和尾部的实质坏死(白色星号所示)。在左肾旁前间隙(A、B、C)和小网膜囊(A、C)有胰腺和胰周组织的不均匀积聚(白色箭头表示急性坏死性积聚的边界)。
图5、47 岁,女患,急性坏死性胰腺炎,急性坏死性积聚仅涉及胰腺实质。白色细箭头表示在胰腺的体
部和颈部有新发的,轻度不均匀性积聚,没有延伸到胰周组织。
图6、47 岁,男患,急性坏死性胰腺炎并发感染性胰腺坏死。在胰腺和胰周有不均匀性急性坏死性积聚(白色长箭头表示其边界),并有气泡出现(白色短箭头所示),是感染性坏死的特殊标志。
图7、40 岁,男患,急性间质性胰腺炎发作 6 周后,CT 可见小网膜囊处有2 个假性囊肿形成。呈圆形,椭圆形,低密度,均匀性液体积聚,边缘明显强化(白箭头表示假性囊肿的边界),但是没有表示非流体成分的高密度区。白色星号表示正常强化的胰腺。
图8、A、B、C 表示 3 名急性坏死性胰腺炎后的包裹性坏死。在胰腺和胰周均形成了不均匀性完全包裹的积聚。A、黑色箭头表示积聚中高密度的非流体成分。白色箭头表示界限清楚的的强化薄壁。B、C 胰床可见一大的液化积聚区,其中的非流体成份表示脂肪(黑色箭头表示)。D、表示 C 的MRI T2 加权像,可见积聚区的不均匀性。黑色箭头表示液体包围的坏死碎片。
三、急性胰腺炎定义和分类的修订
下面的定义和分类可用于临床和研究之间的交流。1、急性胰腺炎诊断的定义
诊断急性胰腺炎需满足下面 3 条特征中的 2 条:
⑴腹痛符合急性胰腺炎特征(急性发作的持续性严重上腹痛,常可放散到背部);
⑵血清脂肪酶或淀粉酶至少高于正常上限值3 倍;
⑶ CT 增强扫描发现有急性胰腺炎的特征性改变,一般少用MRI 或经腹超声。如果腹痛强烈提示急性胰腺炎,但是血清脂肪酶或淀粉酶低于正常上限值 3 倍,可能是患者入院太晚造成的,这时需要影像学确诊。如果腹痛和血清胰酶升高就可以确诊急性胰腺炎的话,那么急诊或入院时就不需要患者做CT 增强扫描。2、急性胰腺炎发作的定义
急性胰腺炎发作是指从腹痛发作的时间开始(不是指患者入院的时间)。应该留意患者从发作到入院这段