护理个案分享ppt课件

院 第 一
计Βιβλιοθήκη Baidu病人热卡，进行餐饮的 搭配
胸片“双肺感染”
5-4转C医院
症状好转，无发热，间断咳嗽、咳痰、血 糖控制欠佳，诊断左下肺、右中下肺感 染
5-16 转我科进一步治疗 3
一.病 例 介 绍
既往史：8年前诊断帕金森综合症、2年前诊断 为糖尿病。
社会支持：退休工人、育2女，同女儿、老伴同 住、家庭和睦 ，平时由保姆照顾
经济情况：本地医保，住电梯楼7楼
40.4
587
5-21
8.48
5.77
0.28
28.7
926
7
四、实验室检查
日期/ 项目
Na+ mmol/L
5-16
131.7
5-21
129.2
Glu mmol/L
10.5 6.9
Alb g/L 27.3
35
血红蛋白 g/L
119 123
8
三、辅助检查
胸部X线提示：两肺纹理增多，两中下肺野见多发变 片，片状高密度影，显示两肺炎症。 心电图：窦性心率
入量不 内
治疗，补充盐液体，避免过快，
足 、发 环 热、出 境 汗、不 紊 显性 乱
监测24小时出入量，适当监测
入 与低血钠相关的电解质失衡
院 （K+）。
第 一
2、盐水冲洗胃管；
131
.7 ↓
意识 4.3 内容
下降
上肢5级 下肢4级
天 3、遵医嘱补钠，不可过急；
4、观察皮肤弹性情况
3d
4.5
7d
129 .2 ↓
目前急
根据美国护士资格审核中心老需年解 病学、呼吸
病学的核心问题
决的问 题
清理呼吸道无效
内环境紊潜问在题乱的（体温异常、电解质紊乱）
血糖异常
长期目 标
误吸的风险
压疮
11
评估内
容与依 据
护 理 诊 断
护理措施（活动）
呼吸 顺畅
呼吸 频率
（次/ 分）
效果评价
呼吸 节律
排出 痰液
异常呼吸音
Sa O2
2、观察实验室指标；专科护士：1、加强口腔护理，使用负压牙
3、观察病人的精神状刷态刷牙，，主动咳嗽后，指导陪护用盐水长棉
警觉性，听诊肺部啰签音进；行口腔清洁；2、床尾备洗手液，严格
入 院
第 一 天
4保6、、证观避出察免入尿有平量创衡，性，颜 操复色作查、，洗鲜4予尿、性减手袋博常保。长泰质少持规时霜3，会、；间涂阴避3绑擦72清免.住红洁尿，肿，壶2定处7干放时爽置完提粘舌白，床醒整膜苔、及上排、时接尿清尿2。理，0m0l大避0 便免保，5↑87
4级；
肌力：左侧膝关节屈曲，双上肢肌力5级，双下肢肌力
皮肤情况：Braden评分12分 重度危险
休息情况：睡眠质量可
营养情况：BMI:18.97kg/m2 (18.5-24.9) 吞咽情况： 吞咽困难5级，床边饮水试验不通过，留置胃管
认知功能：功能障碍，AMT(简易智能测试）不能配合，同家人沟通 可回答部分问题（认识亲人，自己的名字）情绪正常；
清
上肢5级 下肢4级
14
极度偏离1重度偏离 中度偏离 轻度偏离 未偏离5
评估内 容与依
据
护 理 诊 断
护理措施（活动）
结局评价
血糖 合理 并发 mmol/ 安排 症的
L 饮食 知晓
2型糖尿 3.
1、请营养科专家、内分泌
病
血 科护理专家会诊，餐前测血
糖
糖，血糖控制在8-10mmol/L，
异 常
入 使用益力佳营养素
5、获得血氧饱和度大于95有%意；识的咳嗽。
6、遵医嘱吸氧;
急促 27-29
7、听诊双肺呼吸音、湿罗音
浅快
痰量： 44ml
、
双肺呼吸音 粗，可闻及
湿罗音
98 （ 吸 氧）
的变化；
颜色：
8、观察痰的颜色、性质、量， 必要时予痰培养；
黄色 粘痰
9、遵医嘱予消炎、化痰药物 治疗。
10、建议晨起机械辅助排 痰1/日； 3d 11、床上坐位30分钟2/日， 逐渐增加坐位的时间
吸痰次数；
厚、
7、观察痰量的情况，必要
异味
自主 排尿、 深正 接保 常 鲜袋
时进行痰培养。
8、及时更换衣服，避免受 凉，保持床单位的清洁.
4d
38. 4
29
↓
36.
无异 2350
926
有意 13 识提
评估内 容与依
据
护 理 诊 断
护理措施（活动）
效果评价
血 钠
血钾
神志
肌力
机体摄 2.
1、监测水电解质的情况，补钠
排泄情况：便秘，平日开塞露通便，保鲜袋接尿
6
四、实验室检查
日期/项 目
WBC
(4.010.0G/L)
中性粒细 胞
降钙素原
（2.06.9G/L）
ug/L （0-0.05）
C反应蛋 白
ug/L
（0-3）
尿液细 菌定量 （0-11）
4-27（外 院）
13.03
12.1
5-16
10.09 10.09 1.87
9
五、入 院 后 治 疗
医嘱予一级护理、心电监护、血氧监测、 流质饮食、吸氧，抗感染、 营养、化 痰、补充电解质、监控血糖等对症治疗。
用药情况： 抗生素：左克、新朗欧+左克 化痰：沐舒坦 支气管扩张剂：多索茶碱 活血化瘀：克林澳注射液 控制血糖：餐前胰岛素
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六、 主 要 护 理 问 题目前需 要解决的问题
一例肺部感染的个案护理
1
一.病 例 介 绍
基本资料
床号：50床
姓名：冯先生
性别：
男
年龄：70岁
过敏史：无
吸烟、饮酒史：无
因反复咳嗽、咳痰，咳黄白色粘痰、发热1月
余，于2013年5月16日平车入我科治疗。
2
一. 病史回顾
发热、咳嗽、咳
痰4-9A医
院
4-27
左下肺炎症
发热、咳嗽、咳痰加重，白细 胞高，
4
一.病 例 介 绍
主要诊断
次要诊断
1 .肺部感染
2. 2型糖尿病
3. 帕金森氏病
4. 老年性痴呆
、
5
二、入 院 时 评 估
生命体征：T:37.2 P:93次/分 R:27次/分 BP109/75mmHg SpO2：98%
活动情况 ：活动级别：Ⅰ级、
跌倒的风险：康复期有高危
ADL评分10：完全依赖照顾者（排泄）
意识内 1.
1、每1-2小时翻身、扣背，更
容的下 清 换体位；
降、咳 理 嗽无力、 呼 痰液粘 吸 稠、引 道 流不畅 无
效
入 院
第 一 天
2、保持氧气的湿化； 第二天专科护士进行鼻饲前自气主管
3、予纤维支气管镜下吸痰指；压法，刺激病人咳嗽，督咳促+吸病
4、动态评估病人的呼吸状人态主；动咳嗽,教导照顾者提醒痰、病人
12、离床坐轮椅30分钟。
双上肺可
20-30
浅快 ↓
黄色 粘痰
闻及干啰 音、肺中、 底可闻及
湿啰音
12
规 白色
评估内 容与依
据
护 理 诊 断
护理措施（活动）
效果评价
体 温
呼 吸 频 率
口腔 清洁
尿量
尿细 菌定 量
排尿 情况
痰色
复感 2. 、坠 内 性肺 环 、长 境 卧床、紊 生素 乱 药
1、观察体温的变化6/日；