妇科恶性肿瘤与内镜

妇科恶性肿瘤与内镜

妇科腹腔镜的发明已有近百年的历史，应用于临床也有30余年，从上世纪七十年代开始，国内外已广泛应用腹腔镜处理妇科良性疾病。由于当时腹腔镜技术和设备条件的限制，要想通过腹腔镜手术完成广泛子宫切除和淋巴结清除尚具有相当的难度，因而恶性肿瘤一直被列为妇科腹腔镜手术的禁忌症。随着腹腔镜技术和设备的不断发展，特别是超声刀技术在腹腔镜的应用，使腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤已成为可能。1989年，Querleu开创了腹腔镜下盆腔淋巴结切除术的先例[1]，以后相继有腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴切除的病例报告[2-4] 。至上个世纪末，国外许多学者进行了一系列的研究，初步证实了应用腹腔镜手术行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，能达到开腹手术的效果，并且提供了手术时间、术后病率和并发症等资料[5-7]。目前，越来越多的学者开始尝试将腹腔镜技术用于妇科恶性肿瘤的诊断、治疗和随访[8-10]。然而至上世纪末，我国尚未见腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的报道[11]。进入二十一世纪，国外学者用腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的报道越来越多，部分学者同时开展了与开腹手术进行前瞻性的对照研究[12-13]。国内也有了腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤的相关报道[14，15]。笔者自1998年8月开展腹腔镜下广泛全子宫切除和/或腹主动脉旁和/或盆腔淋巴淋巴结清扫术，至2003年6月，共施行镜下手术114例，其中广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术76例(外院7例)，（次）广泛全子宫切除术38例，从手术时间、出血量、并发症及短期预后等积累了自己的资料。

一、腹腔镜下淋巴结清扫的近况

切除盆腔和/或腹主动脉旁的淋巴结是处理妇科恶性肿瘤的重要步骤之一，自从1989年Querleu[1]首次报道腹腔镜下淋巴结切除术以来，国内外许多医学专家已应用于妇科恶性肿瘤的治疗和分期。Querleu等[5]报道39例子宫颈癌患者行腹腔镜下淋巴结清扫，平均切除淋巴15.7（13-18）个，所需时间96.45（70-120）min，出血量均<300ml；Childers等[2]报道5例不同期别的子宫颈癌患者，平均切除盆腔淋巴结31.4个；而另一篇报道53例早期子宫内膜癌患者，平均切除盆腔淋巴结17.5个；Spirtos等[10]报道73例子宫颈癌Ⅰ期患者，平均切除盆腔淋巴结34（19-68）个，所需时间205min（150-430min），平均出血225ml（50-700ml）；Schlaerth等[18]报告40例子宫颈癌患者，平均切除盆腔淋巴结左侧15.5个，右侧16.6个，切除腹主动脉旁淋巴结左侧5.9个，右侧6.2个；Park等[19]报道52例子宫颈癌患者，平均切除盆腔淋巴结27.7（9-63）个，腹主动脉旁淋巴结21.1（6-52）个，所需时间380min （230-650min）；Malur等[20]报道了一组腹腔镜与剖腹行盆腔淋巴结清除的对比，腹腔镜组可以剔出更多的淋巴结。国内梁志清[14]报告21例盆腔淋巴结切除，平均切除淋巴结19（15-23）个，腹主动脉旁淋巴结5.2（3-9）个。笔者对76例患者行盆腔淋巴结切除，平均切除21.15±6.15（13～38）个。从上述各学者报导的资料可以认为，腹腔镜手术已达到了开腹手术切除淋巴结数目的要求。

二、腹腔镜扩大全子宫切除术的进展

扩大全子宫切除术是手术治疗子宫恶性肿瘤的关键步骤之一。镜下操作，技术难度大，并发症多，因此，众多的医学专家在治疗子宫恶性肿瘤时，将盆腹腔淋巴结切除后，改由腹式或阴式切除子宫。1992年，Nazhat等[4]首次报道了腹腔镜下广泛全子宫切除和主动脉旁及盆腔淋巴结切除成功。数年后，Sedlacek等[21]通过对一组Ⅰb期的子宫颈癌患者行腹腔镜下广泛全子宫切除术与常规腹式广泛全子宫切除术的对比，证实，腹腔镜下广泛全子宫切除术是治疗子宫恶性肿瘤的又一途径。随后，国外许多学者纷纷采用腹腔镜下广泛全子宫切除

这一安全有效的治疗方法。然而，到上个世纪末，国内还是一片空白。自从超声刀引进及介入妇科腹腔镜治疗，给国内医学专家开展腹腔镜下治疗子宫恶性肿瘤带来一遍生机。1998年8月，笔者首次对一例Ⅰb期的子宫颈患者成功地施行了盆腔淋巴结切除及广泛全子宫切除术，在此后的4年多时间共对114例子宫恶性肿瘤施行了（次）广泛全子宫切除术和／划盆腔淋巴结清扫术。笔者[16]对63例早期子宫内膜癌进行了腹腔镜和开腹两组的对比研究，腹腔镜组的手术时间217min，出血318.5ml，剖腹组手术时间167min，出血358ml，两组均无手术并发症，术后病率无差异，但腹腔镜组的恢复明显比开腹组快。此后，国内多家医院的许多医学专家均开展了腹腔镜下广泛全子宫切除术。

三、子宫颈癌的腹腔镜手术

其主要手术步骤是盆腔淋巴结清扫及广泛全子宫切除术，腹腔镜下淋巴结清扫术已有一整套成熟的操作方法，与腹式方法大同小异，而子宫的扩大切除则方法不一，有的用腹腔镜将盆腔淋巴结清除后，改用开腹行广泛全子宫切除，有些则采用LA VH（Laparoscopicassisted vagmal hysterectomy）。Schnieder等采用腹腔镜淋巴结切除及腹腔镜辅助下的广泛阴式子宫切除的方法治疗子宫颈癌患者33例，平均腹腔镜的手术时间为215分钟，平均阴道手术时间为80分钟，3例膀胱损伤，1例左侧输尿管损伤，笔者对42例子宫颈癌患者行腹腔镜盆腔淋巴结切除及腹腔镜辅助下广泛阴式子宫切除，平均腹腔镜手术时间234.35分钟，平均阴道手术时间13分钟，膀胱损伤2例，静脉损伤4例。从上述两组资料可以看出，笔者的广泛全子宫切除术的方法基本上是在腹腔镜下完成的，只是从阴道取出子宫。Malur等[20]回顾分析了Ⅰ-Ⅲ期子宫颈癌患者腹腔镜根治术与腹式根治术各70例的资料见表1：

表1 两组患者的临床资料对比

手术时间摘除淋巴出血并发症住院

腹腔镜协助阴式全子宫切除292.9min 27 少多11.4 腹式209.9min 10.7 多少22.8

笔者对32例Ⅰ期子宫颈癌患者进行了临床研究，15例进行腹腔镜根治术，17例开腹手术，其临床资料见表2：

表2 两组患者临床资料对比

术时摘除淋巴出血肛门排气留尿管时间住院日腹腔镜组316.11 19 381.67 2.3 6.6 10 开腹组218 19 384.1 2.4 5.4 11 P值0.005>P>0.002 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

四、子宫内膜癌的腹腔镜手术

子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率有上升趋势，其传统的治疗方法是剖腹手术，并在必要时辅以化疗、放疗或激素治疗。剖腹手术对病人创伤大、恢复慢、影响生存质量，寻找一种既能达到开腹手术的效果，又能提高生活质量的方法是妇科肿瘤专家的愿望。腹腔镜手术就是具备这样的优点而被妇科医师认可。国外的许多学者在这方面做了大量的临床研究，从手术时间、并发症和术后病率累积了较为丰富的资料。目前腹腔镜手术治疗子宫内膜癌主要有两种方法：（1）腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术（LA VH），只适用于Ⅰa期的患者。Gemignani等[22]对320例早期子宫内膜癌的手术治疗进行比较，其中69例行LA VH，251例经腹（trans-abdominal hysterectomy，TAH）手术，LA VH组平均手术时间214.6分钟，与TAH组144.5分钟相比明显延长，但LA VH的住院时间仅为2.9天，TAH组为6.7