住院病历质控汇总表

(完整word版)病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。

一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。

二级环节：1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。

2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。

3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。

三级环节：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。

制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。

二、质控方法1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。

2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

3、重点环节：(1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。

病历质控总结(汇总3篇)

病历质控总结（汇总3篇）1.病历质控总结第1篇一、存在问题：1、病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。

病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。

查运行病历时发现病历书写不及时。

2、入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。

体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。

辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。

诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。

3、首程辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断鉴别诊断内容不确切依据不充分有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”诊疗计划不全面达不到诊疗规范要求主要的诊疗措施未述及如清创缝合等。

使用中药未写明煎服法。

4、病程记录：不能及时全面的记录病情变化，三级查房不及时，流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容即不负责任签名，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论无主持人签名，部分科室无术前讨论，应该讨论的疑难危重病例不讨论。

各种协议书和申请单书写过于简单，记录不全，个别病例有滥用抗生素现象，出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。

实习、进修及无执业医师资格的试用期医师写的病程记录无上级医师签名。

告知义务记录不全：病人私自离院，医务人员不知。

病历质量监控管理规定

病历质量监控管理规定病历质量监控管理规定病历质量管理一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫计委《病历书写基本规范（试行）》、《湖南省病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（201某版）”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。

进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

(2)二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。

一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。

（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。

负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。

5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定1.病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

住院病历质控汇总表

住院病历质控汇总表 1 / 1
2018 年月科病历质控月汇总表
一、归档病例质控 ( 首页 ) （≧ 30%）
1、病历整体质量
出院
质控病历甲级病乙级病丙级病案均匀得分病例数数（率）案份数（率）案份数（率）份数（率）
2、病案首页西医主要诊疗选择及编码正确率 ( ）%、（ )% ；
3、病案首页出院诊疗中医主病、主证编码正确率 (
）%、（ )% ；
二、运转病历质控（每周质控每位管床医患病历 ≧2 份）
质控病历数份总分分均匀得分分
三、要点关注
1、花费大于 3 万元的住院号：
2、住院时间≧ 1 个月的住院号：
3、非计划重返手术室住院号：
4、病危病例住院号：
5、死亡病历住院号：
6、15 日/30 日再住院住院号：
7、手术病历住院号：
四、连续改良 1. 追踪上月病历检查所发现的问题及所提出整顿举措的落真相况：
2. 本月病历存在主要缺点、原由、举措：
质控医师：年月日。

2023年最新病历书写规范及质量控制指标

病程记录的内容及要求
（二十四）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，
对死亡病例进行讨论、分析的记录。死亡病例讨论结果应当记入病历。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录应当于患者入院72小时内完成，内容包
病程记录的内容及要求
（十七）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。要求：手术记录中应当记录病理取材送检情况，记录植入物种类、数量。（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。要求：应当由术者在术后24小时内书写。（十九）术后应当连续三天查房记录病程。（二十）使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录中）。使用植入性医疗器械应当有使用知情选择同意书。

住院病历点评汇总表

1、住院部对照存在问题进行整改；
2、要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医
院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少
改医疗纠纷的重要措施。
进措 3、要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医施护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法和规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法建规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证议病历的时效性，注重病历的证据性。
住院病历点评结果汇总表
点评内
临床用药情况
不规范
不适宜
甲级病历
乙级
丙级
不合格病历
合格率
病历病历
备注
容 243 ### 0
0 237 6 0 0 97.53%
1、出入院诊断有出入
点 2、x线腰椎退行性病变未诊断
评结
3、电针穴位较多；
果 4、缺外科会诊；
5、血脂异常，有治疗缺诊断。
4、要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。
点评人签字
审核人签字

医疗质量和安全监测指标汇总表

医疗质量和安全监测指标汇总表医疗质量和安全监测指标汇总填报日期: 本次数据采集的时间段为年月日至年月日。

一、住院患者医疗质量指标(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与*一月内再住院例数，重点疾病名称例数死亡例数二周内再住院例数* 一月内再住院例数1. 急性心肌梗塞2. 充血性心力衰竭3. 脑出血和脑梗塞. 创伤性颅脑损伤5. 消化道出血(无并发症)6. 累及身体多个部位的损伤7. 细菌性肺炎(成人、无并发症8. 慢性阻塞性肺疾病9. 糖尿病伴短期与长期并发症10.结节性甲状腺肿11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.前列腺增生13.肾功能衰竭14.败血症(成人)15.高血压病(成人)16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治疗* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

(二)住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数总例数死亡例数术后非预期的重返手术室再手术例数1.甲状腺切除术2.半月板摘除术3.子宫摘除术4.剖宫产术5.腹股沟斜疝修补术6.阑尾切除术7.乳腺手术* 这18种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

（三）麻醉监测指标麻醉总例数1.麻醉总例数2.由麻醉医师实施镇痛治疗数3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数4.麻醉复苏管理数5.麻醉非预期的相关例数6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数(四)手术并发症与患者安全类指标10手术并发症与患者安全类指标并发症与安全事件发生率(%)* 严重程度1. 住院患者压疮2..医院内跌倒/坠床3.择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率4.产伤发生率5.因用药错误导致患者死亡率6. 输血/输液反应7.手术过程中异物遗留发生率8.医源性气胸9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤(第二诊断)* 在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，分子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。

住院病历点评

点评人签字：审核人签字:
住院病历点评表
1
基本情况
患者年龄：
性别：男/女
入院时间：
出院时间：
过敏史：
费用：
总费用：
入院诊断：
出院诊断：
出入院诊断是否相符：是口否口
2
用药情况
药品名称
用法
用量
起止时间
累计使用用药种，其中抗菌药物种，国家基本药物种。
3
病历点评
不规范情况
是2否
X
不适宜情况
是2否X
病历书写不及时
用法、用量不适宜的:
有配伍禁忌或者不良相互作用的
4
病历点评结果
临床病历二
€用药：合理□不规范□不适宜□超常处方口
冃写：甲级口乙级口丙级口
具体问题
住院病历点评结果汇总表
单位名称：年月日
点评
内容
点评
病历
总数
临床用药情况
病历合格数
不合
格病
例数
合
格
率
备注Байду номын сангаас
规范
不规
范
不适
宜
甲级
病历
乙级
病历
病及
病历
点评
结果
改进
措施和建议
病历书写不规范
适应症不适宜的
诊断不准确
联合用药不适宜的
医师越权使用抗菌药物的
遴选药品不适宜的
药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写不清楚或不规范的
无正当理由未首选国家机泵药物的
药品用法、用量使用 “遵医嘱”、“自用”等
含糊不清字句的
未在病程记录中对抗菌药物变更原因进行说明的

(1-12月)质控检查汇总表

检查项目
存在问题
整改措施
检查人
输血质量
病历书写与管理制度
疑难病例
讨论制度
肿瘤科2017年8月质控检查汇总
检查项目
存在问题
整改措施
检查人
院感质量
会诊制度
临床路径
肿瘤科2017年9月质控检查汇总
检查项目
存在问题
整改措施
检查人
药事质量
三级医师查房制度
危急值报告制度
住院30天病人管理
肿瘤科2017年10月质控检查汇总
肿瘤科2017年4月质控检查汇总
检查项目
存在问题
整改措施
检查人
输血质量
病历书写与管理
值班与交接班
肿瘤科2017年5月质控检查汇总
检查项目
存在问题
整改措施
检查人
院感质量
医患沟通制度
临床路径
肿瘤科2017年6月质控检查汇总
检查项目
存在问题
整改措施
检查人
药事质量
死亡病例讨论制度
住院30天病人管理
肿瘤科2017年7月质控检查汇总
检查项目
存在问题
整改措施
检查人
输血质量
病历书写与管理制度
值班与交接班制度
肿瘤科2017年11月质控检查汇总
检查项目
存在问题
整改措施
检查人
院感质量
医患沟通制度
临床路径
肿瘤科2017年12月质控检查汇总
检查项目
存在问题
整改措施
检查人
药事质量
死亡病例讨论制度
住院30天病人管理
肿瘤科2017年1月质控检查汇总
检查项目
存在问题
整改措施

医院病历质量控制与评价DOC

医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定:一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。

在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病历质量管理小组：（1）人员组成组长：x副组长：x成员: x院病历质控主管：备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历(每个科室至少有科主任一人参加)(2）、病历评审小组工作职责病历评审小组根据《环县人民医院住院病历质量评分标准(2013版)》，《急诊留观病历质量考核标准（2013版）》，《环县人民医院运行病历质量评价标准（2013版)》，《环县人民医院门（急）诊病历质量考核评分标准（2013版）》及上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的规章制度和实际情况，定期对病历质量进行客观的分析、评价，提出奖惩办法及改进措施，并向院长汇报。

(3）院病历质控主管工作职责①负责全院住院病历的质量管理工作。

②做好病历书写规范的培训和指导工作。

③做好病历质控相关资料的整理分析、汇总通报和资料存档工作.④做好省、市、区、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总工作。

⑤每月参加对临床（医技）科室的医疗质量检查考核。

工作任务①抽查归档病历质量：每月抽临床科室归档病历各10份.②做好省、市、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总等相关工作。

③现病历检查：对临床科室进行现场医疗质量考核时检查1—2份.④对查出的病历质量问题在质控会议上公布，提出改正要求，与相关科室和责任人做好沟通.对改正情况进行验证。

⑤对病历质量的奖惩事项提出建议。

⑥做好病历书写规范的培训和指导工作，全院性培训和科室病历质控医师各半年一次,新员工培训每年一次.⑦做好病历质控相关资料的整理、收集和保存工作.⑧对加强病历质量控制、规范书写格式、提高病历质量提出建议.2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。

医务质控科CP汇总表

医务质控科CP汇总表罗源县医院临床路径（月份）统计汇总表序号科室疾病名称符合临床路径总例数进入临床路径例数变异例数变异及主因完成路径例数入径率平均住院天数总平均费用 1 内科 2 型糖尿病社区获得性肺炎慢性阻塞性肺炎上消化道出血十二指肠球部溃疡 2 外科3 妇产科4 儿科5五官老年性白内障科剖宫产 113 107 6 产后出血，自动出院 3824 719 5 子宫肌瘤 1 1 0 无变异 7119 1017 7 14肝胆外科胆囊炎伴胆囊结石 28 23 5 自动出院，胆总管结石，肝功差5832 1052 6 15 肿瘤科ITP 0 0 0 无变异0 临床路径管理试点工作中患者变异与退出原因分析临床路径的研究人员对变异给出两个定义，定义一：变异是假设的标准中出现偏差的过程；定义二：变异是任何预期的决定中有所变化的过程[2] 。

我们把病人偏离临床路径的情况或在沿着临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的现象称为变异。

1 临床路径管理试点工作中变异分析的过程和意义变异分析过程：当进入临床路径管理的患者出现变异时，首先需对变异情况进1/ 7行详细记录与分析，查明变异的原因。

实施小组及时讨论变异出现的原因并上报领导小组，领导小组根据变异原因分析对变异进行处理，如果是临床路径本身存在问题，应该及时组织专家对临床路径文本进行必要的修订、完善临床路径的相关内容，以减少或避免变异的发生。

2 资料来源与方法 2. 1 资料来源 2010 年3 月，卫生部临床路径管理试点工作办公室对卫生部临床路径管理试点医院进行督导和基线调查，汇总各临床路径管理试点医院工作开展情况；总结督导组与医院管理人员、试点科室医务人员现场座谈记录；现场查阅变异记录本，并收集进入临床路径管理的患者变异和退出的相关病历信息。

2. 2 方法本文通过临床路径管理试点工作, 督导组专家与医院管理者、试点科室负责人、试点科室相关医务人员座谈，了解临床路径试点工作开展的总体状况和面临的困难与疑惑；分析进入临床路径管理的患者出现变异和退出的记录，为临床路径管理患者变异及退出原因分析提供依据。

某某人民医院电子病历质控方法与流程、流程图

****人民医院电子病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。

医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。

目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。

质控的需求：①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。

对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。

②监控方式：自动监控、手动监控。

通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。

同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。

③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。

病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织：建立四级病历质量管理体系。

第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。

第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。

第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。

第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。

（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。

（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。

（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。

科室质控工作督查表

是□ 否□
整改建议：
整改时效：立即整改□ 限期整改 □ 择期整改 □
整改反馈：
科室负责人
上次检查情况追踪及分析评价：
注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科室存档。
科室质控工作督查表
乾县人民医院科室质控工作督查表
科室：检查时间：检查者：
质控会议记录
是□ 否□
病历书写质控检查记录与评价记录
是□ 否□
不良事件汇总、分析与上报
是□ 否□
开展输血质量全程监控，每月统计医师用血情况并作出分析
是□ 否□
超过30天住院患者进行管理与评价
是□ 否□
（手术科室）对“非计划再手术”和“手术并发症”的监测、原因分析、反馈、改进记录
是□ 否□
医疗指标分析统计与分析记录
是□ 否□
（医技科室）定期检查并指导本科室技师的操作，做好记录和分析
是□ 否□
（医技科室）定期进行检查阳性率的统计分析，定期检查科室报告质量，做好记录和分析
是□ 否□
对疑难病例、诊断不符合病例进行临床随访，有记录

重症医学科ICU科室质控数据登记表

类目指标内容指标导向目标值1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合计平均1.重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例监测达标2%-5% 1.7 1.71.71.71.71.71.71.71.71.71.71.7/ 1.7 1.1重症医学科开放床位数/16/16 1.2医院开放床位数/959/9552.重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比监测达标0.8:10.75#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!/0.69 重症医学科在岗医师总数/12/113.重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比监测达标 2.5-3:12.06#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!/ 1.88 重症医学科在岗护士数/33/304.床位使用率（%）监测比较70-80%76.61/76.615.ICU患者收治率（%）监测比较/ 1.57#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!/ 1.57 5.1重症医学科收治患者总数/41041/ 5.1.1新收入院（人）/99/ 5.1.2他科转入（人）/3232/ 5.2全院同期收治患者总数（人次）/26122612/6.ICU患者占收治床日率（%）监测比较/ 2.07#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!/ 2.07 6.1ICU实际占用总床日数/380380/ 6.2全院实际占用总床日数/1833618336/7.平均住院日（天）-在科病人/8/8.008.转出患者总数（人次）/2424/9.出院患者总数/2300000023/ 9.1医嘱出院/转院患者（人次）/1111/ 9.2非医嘱出院患者（人次）/00/ 9.3死亡出院患者（人次）/1212/10.出院病历甲级病案率（%）监测达标100%100/10011.出院病历2日归档率（%）☆监测达标≥95%100/10012.死亡病历7日归档率（%）监测达标100%100/10013.APCHE Ⅱ评分例数合计/410000000000041/ 13.1APCHE Ⅱ评分<10分例数/11/ 13.2APCHE Ⅱ评分10-14分例数/66/ 13.3APCHE Ⅱ评分15-19分例数/1111/2023年重症医学科-科室运行及质量安全监测指标数据汇总表（202304修改）说明：1.描红数据为《重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）》要求指标；2.带☆为2023年05月30日印发《人民医院2023年综合目标管理责任书》中“2023年重症医学科综合目标考核表”中的“考核项”指标。

1001病历检查通报

高梅郑英林鸯
内儿科
俞裕嵘陈雪清卢梅平
妇产科
陈
云
①体温单上体重栏无记录病单护士漏签名。 ②留置导尿尿色淡黄重复写。林秀珠 ③医嘱是流质饮食，写成半流质饮食。 ④已排尿术语不通俗，应写已能自解小便。 ⑤术后病人有交肛门未排气，但无交肛门已排气。
骨
王海
科
1
科 ①术前小结中备行手术名称写错。 ②术后病程未体现上级医师查房记录，特别是术后3天，只在出院当天才请示上级医师。宋香梅 ③首页中术者主刀“王秀华”，手术记录中主刀“陈斌”，前后不一致。 ④同意施行手术单中无患者本人签名，未体现双签。该患者诊断为右胫腓骨骨折术后骨性愈合 ①患者经手术治疗，而首页中诊断符合情况三：术前与术后显示为“0”，代表未做手术。 ②首页中病室显示“一”，患者没有床位？黄韩金 ③病例体格检查中有关心脏体检顺序紊乱。 ④粪Rt有医嘱无报告单。 ⑤12月7日行血RT检查，病程中均未发现相关记录。 ⑥辅助检查不充分。王秀英病案首页书写稍潦草。王乾元应补充诊断腰椎退行病变。吴强麻醉会诊单填写不全。王海施芝琴蔡秋红胡小明右大腿疖肿伴脓肿形成，是否存在跨科收治。 ①产妇剖宫产后7+小时，无首次病程记录（一级护理）。柳艳梅 ②产科手术知情同意书无诊断，无手术指征，无手术方式。 ①主诉为：月经量增多4年。现病反从初潮写起，时间不对。同时月经史又出现初潮情况。 ②女扎17年同时在既往史及婚育史中出现。 ③下腹部可触及100×90mm的包块，描述时却使用了“隐约可触翁瑞华及”，同时未描述包块性质、质地，与周边组织情况等相关情况。 ④病历未书写完成。 ⑤查尿RT:LEU 3+ ，血RT：WBC 2.9×10^9/L，未见病情分析。诊断为：G3P2 39+1周宫内妊娠分娩 LOT 疤痕子宫脐带绕颈羊水过少足月新生儿绝育乙肝病毒携带者 ①首页字迹超线明显，住院号经涂改无法识别。 ②出院小结中出院诊断排列紊乱。陈云 ③患者B超检查羊水量正常，而术中发现羊水量过少，未做分析 ④患者入院时HGB 120g/L,术后第5天复查为99g/L，可能为术中出血所致，病程中未见分析。 ⑤患者未行生化全套检查，仅有肝功，未见心电图检查。诊断：G4P2 42 周宫内妊娠分娩 LOA 过期妊娠绝育过期儿 ①12.10病程分析中书写：“因血象正常，予停止静脉给药”，而医嘱中12.10将“沐思坦脂溶性维生素Vit C”停止溶药，让人无法明确停药原因。林秀妹 ②手术患者未见心电图检查。提出疑问： 1、剖宫产术是否可以不检查心电图而行手术？ 2、以上2例病案中均附有患者要求“女扎”的申请书，病程中均未见提及相关情况，妥否？患者系“宫外孕”病人，已能进食数天，仍在用脂溶性维生素E 庄洪 2支 qd。该患者住院期间，王家生化胶囊一次性开4盒，是否存在与新农黄小钦合报销制度相违背？

住院病历质量监控管理制度以及考核评分表(完整详细版)

住院病历质量监控管理制度一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。

进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。

（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。

负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。

5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

三、病历质量控制管理流程1、严格执行三级质量控制：（1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。

住院病历检查评分标准2021住院病历评分标准

住院病历检查评分标准2021住院病历评分标准doc住院病历检查评分标准一、住院病历质量评分标准使用说明（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。

（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。

（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

（五）单项否决项共计39项。

病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在二项单项否决所歹0缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。

（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）科别：评分：复核得分：病历等级：甲。

、乙。

、丙。

病案号：上级医师：主治。

、副局。

、正局。

住院医师：项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5各项目填与完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1股项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉2 1 .简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断12.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81 .起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因12.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不活楚1/项3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果（其中也包括就诊前和目前正在应用的处方药物记录完整）疾病发展情况或人院前诊治经过未描述（也包括无处方药物记录）1.5/项5.一股情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.5/项6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确2既往史3 1 .既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史1 1 .记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史个人史描述有遗漏0.52.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项家族史11 .记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项患方签字病史有患方签字确认无患方签字确认单项否决签字确认者非病史陈述者或被授权委托者单项否决体格检查5体格检查5 1 .项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；1/项2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31 .初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写22.有医师签名缺医师签名23._入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成_无人院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决首次病程记录51._首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录未在患者人院后8小时内完成或缺首次病程记录单项否决2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼23.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析A p 思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析Ap 讨论无分析Ap 讨论、无鉴别诊断、分析Ap 讨论不够44.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，并体现所有医嘱药物应用的依据，及护理级别和饮食诊疗计划用套话、无针对性、不具体2上级医师首次查房记录5 1 . _上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成（主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。