山西省卫生和计划生育委员会印发关于建立新农合分级诊疗制度指导

山西省卫生和计划生育委员会印发关于建立新农合分级诊疗

制度指导意见的通知

【法规类别】卫生综合规定

【发文字号】晋卫[2015]46号

【发布部门】山西省卫生和计划生育委员会

【发布日期】2015.06.29

【实施日期】2015.06.29

【时效性】现行有效

【效力级别】XP10

山西省卫生和计划生育委员会印发关于建立新农合分级诊疗制度指导意见的通知

（晋卫〔2015〕46号）

各市卫生计生委（卫生局）：

《关于建立新农合分级诊疗制度的指导意见》已经2015年6月24日委务会审议通过，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

山西省卫生和计划生育委员会

2015年6月29日

山西省卫生和计划生育委员会

关于建立新农合分级诊疗制度的指导意见

为进一步深化医药卫生体制改革，夯实基层基本医疗服务基础，提高新农合保障能力和基金使用效益，有效缓解群众“看病难、看病贵”的问题，决定在全省建立新农合分级诊疗制度。现提出以下指导意见：

一、指导思想

以党的十八大和十八届三中、四中全会精神为指导，坚持“保基本、强基层、建机制”的工作要求，将分级诊疗与公立医院改革、优质医疗资源下沉、县乡一体化管理以及乡村医生签约服务协同推进，充分发挥县乡两级医疗机构服务功能，着力提升县域内医疗机构服务能力与水平，努力构建服务到位、保障有力、分级诊疗的就医新格局，有效满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。

二、目标任务

明确各级医疗卫生机构的功能定位，扎实推进基层医疗卫生机构综合配套改革，建立和完善医疗机构纵向合作体系，有效整合医疗资源，优化医疗服务流程，提高患者就医满意度；充分发挥新农合补偿政策的杠杆调节作用，推动建立分级诊疗、双向转诊制度，满足参合农民基本医疗服务需求；严格控制越级诊疗，提高新农合基金使用效益，规范医疗机构服务行为，促进病人合理分流，减轻群众看病就医经济负担，实现“常见病不出乡，一般大病不出县，疑难重病转诊大医院”的目标。

从2015年9月1日起，以县为单位全面推行新农合分级诊疗，不断提高住院病人县域内就诊率。2016年底，以市为单位，50%的县（市、区）县域内就诊率达到80%；到2017年底，力争实现县域内就诊率达到90%的目标。

三、基本原则

坚持基层首诊、分级医疗的原则。建立并规范基层首诊、分诊工作机制，基层医疗卫生机构（含乡村两级）主要做好初诊处理工作，为康复期和慢性病人提供一般诊疗服务。探索建立乡村一体化管理的团队服务模式，开展以乡村医生为主体、以乡镇卫生院专业技术人员为指导的家庭医生签约式服务。

坚持双向转诊、急慢分治的原则。通过开展县乡一体化管理、建立医疗联合体等多种方式，引导各级定点医疗机构之间建立分工协作和双向转诊机制，使不同疾病以及同一疾病不同治疗阶段能在不同级别的医院治疗。

坚持按病种管理、差别化支付的原则。提高基层医疗机构住院报销比例，拉开县域内医疗机构和省、市医疗机构的起付线和报销比例差距。完善县外转诊制度，除急诊外未履行转院手续的越级诊治原则上不予报销；县级医疗机构对未经接诊的病人，不应出具转诊证明；当地有救治能力，但患者自行要求外转治疗的，仅将最高限额费用纳入补偿范围，并按经治医院相应补偿比例再下浮20%。急慢性咽炎等50个病种为二级医院基本诊疗病种，在县域外住院新农合按照定额标准补偿（见附件1）。

四、工作内容

（一）确定分级诊疗病种范围。

各县可结合县域内医疗机构诊疗服务能力，参照省卫生计生委《山西省常见疾病双向转诊指南（试行）》（晋卫医发〔2015〕21号），确定适合本县、乡医疗机构开展的诊疗病种范围及双向转诊指南；分级诊疗病种应按照“ICD-10”编码规范疾病名称。

县级医疗机构（含县域内具备住院医疗服务能力的社会办医疗机构）在确定分级诊疗病种范围时，应充分考虑县域内群众患病率、病种以及就医流向等情况，县级综合医院确定的分级诊疗病种数量，原则上各临床专业收治疾病应不少于本医疗机构具备收治能力病种的80%（参考病种见附件2）。

（二）改革新农合支付方式。

分级诊疗病种在县域内实行按病种定额付费，县域外实行限额补偿。已开展新农合支付方式改革的县可执行现行付费标准。各新农合统筹地区应根据不同医疗机构各病种近三年的平均医药费用水平，综合考虑疾病临床路径、医疗服务、医用材料、机构及人员成本的波动等因素，与定点医疗机构协商确定县域内各级医疗机构病种付费标准。

（三）确定开展分级诊疗的医疗机构范围。

将县乡两级医疗机构全部纳入分级诊疗实施范围，按照服务能力不同，合理划分各级医疗机构诊疗病种，推进县域内各级医疗机构合理分担诊疗任务，有效利用中医等各类医疗资源，注重发挥中医药简、便、验、廉的特色治疗优势.县域内医疗服务能力不足时，可就近、择优选择二级医院，签订新农合服务协议，承担县级医院相应的服务功能，执行相同补偿政策。为方便群众就医选择，以距离近、质量优为原则，可将方圆10千米以内相邻县人民医院或城市二级医院纳入分级诊疗定点医院，实行按病种定额付费，就诊率纳入县域内就诊率一并统计。具体政策由各新农合统筹地区自行制定。

五、保障措施

（一）加强组织领导，完善政策措施。

各市要充分认识推行分级诊疗工作的重大意义，以市为单位制定实施方案和考核办法，督促指导所辖县（市、区）制定分级诊疗工作方案，并组织实施，要加强对分级诊疗工作的组织管理，发现新情况、解决新问题，注重总结工作进展与成效，及时调整和完善政策措施，探索建立分级诊疗制度运行的长效机制。各市实施方案应于7月31日前报省卫生计生委备案。

（二）强化政策宣传，做好舆论引导。

各县（市、区）卫生行政部门和新农合管理经办机构要加大新农合分级诊疗政策宣传，做到家喻户晓；将分级诊疗纳入乡村医生签约服务和农村基本公共卫生服务内容，让乡村医生成为政策宣传员，引导群众理性就医，提高基层医疗资源利用率。各医疗机