病残儿医学鉴定表
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病残儿鉴定申请表
病残儿鉴定申请表
患儿
基本
情况
姓名
曾用名
性别
出生年月日
年月日
父亲姓名
年龄
联系
电话
患儿与父母亲
近期2寸合影
彩色免冠照片
（县级人口和计划生育行政部门加盖公章）
身份证号码
工作单位
职务
家庭住址
职业
母亲姓名
年龄
联系
电话
身份证号码
工作单位
职务
家庭住址
职业
鉴定
申请
我子（女）有明显伤残/患有严重疾病，在
医院初步诊断为。
特申请病残儿医学鉴定。
申请人签名：
年月日
申请
人提
供材
料1.申请报告（）2来自户口簿（）3.身份证（）
4.结婚证（）
5.照片（）
6.有关病历资料（）
7.省、市州人口和计划生育行政部门规定的其它材料（）
（有相关证明材料，在括号内打“√”，无则打“×”。请提供原件，留复印件附后。）
患儿
基本
情况
姓名
曾用名
性别
出生年月日
年月日
父亲姓名
年龄
联系
电话
患儿与父母亲
近期2寸合影
彩色免冠照片
（县级人口和计划生育行政部门加盖公章）
身份证号码
工作单位
职务
家庭住址
职业
母亲姓名
年龄
联系
电话
身份证号码
工作单位
职务
家庭住址
职业
鉴定
申请
我子（女）有明显伤残/患有严重疾病，在
医院初步诊断为。
特申请病残儿医学鉴定。
申请人签名：
年月日
申请
人提
供材
料1.申请报告（）2来自户口簿（）3.身份证（）
4.结婚证（）
5.照片（）
6.有关病历资料（）
7.省、市州人口和计划生育行政部门规定的其它材料（）
（有相关证明材料，在括号内打“√”，无则打“×”。请提供原件，留复印件附后。）
黑龙江省病残儿医学鉴定申请表
黑龙江省病残儿医学鉴定申请表（示例范本）儿童姓名例：王××申请疾病类别例：心血管系统疾病申请疾病名称例：风湿性心脏病申请时间例：2020年1月1日黑龙江省卫生健康委员会制儿童姓名王××性别男出生年月2018年5月二寸近期全家合影（加盖公章）父亲姓名王××年龄28职业教师母亲姓名张××年龄26职业无业家庭住址：哈尔滨市香坊区赣水路36号5单元501室申请理由：例：因患心血管系统疾病，日常生活自理困难，经治疗后症状无改善，特申请做病残儿医学鉴定。
申请人签字：王××村、社区/单位意见（加盖公章）：负责人：李××××××年×月×日乡（镇）政府或街道办事处意见（加盖公章）：负责人：李××××××年×月×日县（市、区）卫生健康局意见（加盖公章）：负责人：李××××××年×月×日患儿：第×胎，第×产；孕期母亲健康状况：健康、良、一般、差；毒（药）物、射线接触史：有、无；是否嗜：烟、酒（上述内容由申请人按照要求如实填写）患儿母亲曾自然流产×次，人流×次，早产×次，死胎（产）×次及原因：有无子女死亡及其原因：（上述内容由申请人按照要求如实填写）是否近亲结婚：是，否；父亲嗜：烟、酒；其他：调查者签名（两人以上）：李××杨××调查日期××××年×月×日鉴定组检查记录病史：（此处内容由鉴定组填写）查体：（此处内容由鉴定组填写）辅助检查：（此处内容由鉴定组填写）诊断：（此处内容由鉴定组填写）鉴定组鉴定结论鉴定结论：根据国家卫生和计划生育委员会《病残儿医学鉴定管理办法》的有关规定及鉴定组意见，该儿童诊断为，其父母符合再生育条件。
病残儿医学鉴定审批表
病史（妊娠史、分娩史、病儿发育及患病史等）：
体检：
实验室检查及特殊查项目（后附检查报告单）：
意见
（公章）
经办人：年月日
县（市、区、特区）计生行政部门意见
（公章）
负责人：经办人：年月日
家系
调查
情况
调查人签名：年月日
断
及
鉴
定
意
见
鉴定诊断：
鉴定结论：
参加鉴定专家签名：
鉴定组长签名：
（鉴定专用章）
年月日
（省）
市、州、
地级计划
生育行政
部门意见
分管领导签字：（公章）
年月日
医
学
鉴
定
记
录
病残儿医学鉴定审批表
省、市（州、地）病残儿鉴定【】年第号
县（市、区、特区）：
病残儿姓名：
填表时间年月日
贵州省计划生育委员会制
病残儿姓名
性别
出生年月
母子合影半身两寸照片（加盖公章）
父亲姓名
职业
出生年月
工作单位
母亲姓名
职业
出生年月
工作单位
家庭住址
村委会（居委会或单位）
意见
（公章）
经办人：年月日
乡（镇、街道）计生办
体检：
实验室检查及特殊查项目（后附检查报告单）：
意见
（公章）
经办人：年月日
县（市、区、特区）计生行政部门意见
（公章）
负责人：经办人：年月日
家系
调查
情况
调查人签名：年月日
断
及
鉴
定
意
见
鉴定诊断：
鉴定结论：
参加鉴定专家签名：
鉴定组长签名：
（鉴定专用章）
年月日
（省）
市、州、
地级计划
生育行政
部门意见
分管领导签字：（公章）
年月日
医
学
鉴
定
记
录
病残儿医学鉴定审批表
省、市（州、地）病残儿鉴定【】年第号
县（市、区、特区）：
病残儿姓名：
填表时间年月日
贵州省计划生育委员会制
病残儿姓名
性别
出生年月
母子合影半身两寸照片（加盖公章）
父亲姓名
职业
出生年月
工作单位
母亲姓名
职业
出生年月
工作单位
家庭住址
村委会（居委会或单位）
意见
（公章）
经办人：年月日
乡（镇、街道）计生办
病残儿医学鉴定申请表模板
病残儿医学鉴定申请表
患儿姓名张三
患儿母亲户籍红花岗区中华办街道
患 儿姓 名
李四
性别
女
申请人夫妻双方和患儿三人近期合影，加盖女方街道计生工作机构公章
曾用名
无
出 生日 期
19** 年 ** 月 **日
申请人姓 名
女电话
282232**
19**
电话
282232**
户 籍 地 址
遵义市红花岗区区**路
*******
本次婚姻结婚 登记时间
********
结婚 证号
**********
子
女
情
况
姓名
张三
性别
男
姓名
性别
出生年月
***
判随
父
母
出生 年月
判随
父
母
申
请
理
由
因子（女）张三患***，现申请病残儿医学鉴定。我们夫妻三代直旁系亲属中无患儿类似疾病患者，我们保证申报情况属实，所提交的资料真实，否则，愿意承担一切后果及由此带来的法律责任。
申请夫妻签名：
** 年 ** 月 ** 日
遵义市红花岗区区**路
现 居
住 地
遵义市红花岗区区**路
遵义市红花岗区区**路
工 作
单 位
毕节市***
毕节市***
身 份证 号
522101197*********
522101197*********
婚
姻
状
况
初婚
初婚时间
***
初婚
初婚时间
*******
再婚
离婚时间
(丧偶时间)
****
再婚
离婚时间
(丧偶时间)
患儿姓名张三
患儿母亲户籍红花岗区中华办街道
患 儿姓 名
李四
性别
女
申请人夫妻双方和患儿三人近期合影，加盖女方街道计生工作机构公章
曾用名
无
出 生日 期
19** 年 ** 月 **日
申请人姓 名
女电话
282232**
19**
电话
282232**
户 籍 地 址
遵义市红花岗区区**路
*******
本次婚姻结婚 登记时间
********
结婚 证号
**********
子
女
情
况
姓名
张三
性别
男
姓名
性别
出生年月
***
判随
父
母
出生 年月
判随
父
母
申
请
理
由
因子（女）张三患***，现申请病残儿医学鉴定。我们夫妻三代直旁系亲属中无患儿类似疾病患者，我们保证申报情况属实，所提交的资料真实，否则，愿意承担一切后果及由此带来的法律责任。
申请夫妻签名：
** 年 ** 月 ** 日
遵义市红花岗区区**路
现 居
住 地
遵义市红花岗区区**路
遵义市红花岗区区**路
工 作
单 位
毕节市***
毕节市***
身 份证 号
522101197*********
522101197*********
婚
姻
状
况
初婚
初婚时间
***
初婚
初婚时间
*******
再婚
离婚时间
(丧偶时间)
****
再婚
离婚时间
(丧偶时间)
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2、需要做家系调查者，由儿童所在乡（镇、街道）计划生育行政管理部门进行。
3、此鉴定表最后由市（州）计划生育委员会收存备查。
鉴
定
组
意
见
主诉：
病名：
病因：
遗传方式：
病残程度：
再生育子女缺陷再发风险分析：
鉴定组组长签名：
副组长签名：
年月日（鉴定组专用章）
鉴定组成员姓名
单位
职称
签名
省
鉴
定
组
意
见
鉴定组组长签名：
副组长签名：
年月日（鉴定组专用章）
鉴定组成员姓名
单位
职称
签名
化验、各项特殊检查报告单粘贴如下：
说明：1、编号填写格式例如：市第[2002]001号
编号：四川省第[]号
市第[]号
四川省病残儿医学鉴定表
市（州）
县（市、区）
儿童姓名
儿童姓名
性别
出生
年月
家庭
住址
父亲姓名
年龄
结婚
年龄
是否
近亲
结婚
近期
母子
合影
（二寸）
加盖女让单位或
村（居）委会
公章
工作单位
职业
母亲姓名
年龄
结婚
年龄
是
否
工作单位
职业
申请理由
申请人签字：父母：年月日
女方单位或村
（居）委
会意见
负责人签名：
单位盖章年月日
乡（镇）
政府或街
道办事处
意见
负责人签名：
单位盖章年月日
该儿童系第胎，第产，孕期母亲健康状况及毒（药）物、射线接触史：
有无子女死亡及原因：
家系调查：
调查者签名：
单位盖章年月日
县（市、区）计生委意见：
负责人签名：
单位盖章年月日
市（州）
3、此鉴定表最后由市（州）计划生育委员会收存备查。
鉴
定
组
意
见
主诉：
病名：
病因：
遗传方式：
病残程度：
再生育子女缺陷再发风险分析：
鉴定组组长签名：
副组长签名：
年月日（鉴定组专用章）
鉴定组成员姓名
单位
职称
签名
省
鉴
定
组
意
见
鉴定组组长签名：
副组长签名：
年月日（鉴定组专用章）
鉴定组成员姓名
单位
职称
签名
化验、各项特殊检查报告单粘贴如下：
说明：1、编号填写格式例如：市第[2002]001号
编号：四川省第[]号
市第[]号
四川省病残儿医学鉴定表
市（州）
县（市、区）
儿童姓名
儿童姓名
性别
出生
年月
家庭
住址
父亲姓名
年龄
结婚
年龄
是否
近亲
结婚
近期
母子
合影
（二寸）
加盖女让单位或
村（居）委会
公章
工作单位
职业
母亲姓名
年龄
结婚
年龄
是
否
工作单位
职业
申请理由
申请人签字：父母：年月日
女方单位或村
（居）委
会意见
负责人签名：
单位盖章年月日
乡（镇）
政府或街
道办事处
意见
负责人签名：
单位盖章年月日
该儿童系第胎，第产，孕期母亲健康状况及毒（药）物、射线接触史：
有无子女死亡及原因：
家系调查：
调查者签名：
单位盖章年月日
县（市、区）计生委意见：
负责人签名：
单位盖章年月日
市（州）