2018年第二季度围手术期检查总结、反馈

2018年第二季度围手术期检查总结、反馈2018年第二季度医务部共抽查围手术期病历83份，出现的问题及完成率如表1所示，完成率最高的是严格执行手术医师资格分级授权、术前备血均签署了知情同意书，术前讨论、术前小结、手术标识的完成率都较高。完成率较低的是手术风险评估表的完成情况，手术记录未及时打印签字，完成率最低的是术后连续3天未按要求记录生命体征。

一、第二季度数据情况

从第二季度检查结束以后，我处对各个问题科室进行了问题反馈，并进行定期追踪，要求科室对围手术期的各项问题进行整改，拟第三季度再次进行检查。

表1

二、第二季度检查过程中术前讨论和手术记录内涵问题

（一）术前讨论问题

在检查围手术期的病历中，术前讨论出现的问题主要有：1、没有体现术前病情评估的重点范围，没有对患者是否能耐受手术做出评估，也没有对基础疾病和合并证进行评估。2、手术的风险和利弊交代过少，没有根据该疾病和术式做出针对性的分析。3、没有对可能出现的意外提出防范措施。4、对术后处理提及较少，必要时应有护理人员参加。

5、没有明确交代是否需要分次完成手术。

6、术前讨论的时限超过72小时。

（二）手术记录问题

因各科室专业不同，手术记录的书写内容也不尽相同，但整体应按照《山东省病历书写基本规范》来书写，手术记录中，手术经过的记录应包括：患者体位，皮肤消毒及铺巾方法，手术切口，显露方法，探查过程和发现。若更改术式，应有更改术式的依据。同时也要记录引流材料及其放置位置和数目。切除或取出的标本是否做检验、培养、病理检查，手术结束时要求患者情况和麻醉效果。术中输血要写明输血指征、种类、数量、有无输血反应。

以上问题反映了科室的术前讨论制度和病历书写制度执行均不到位，首先是科主任监管不力，其次是主管医师对核心制度的掌握、落实不足，工作中只重数量，不重质量。病历内涵的问题为共性问题。

三、整改措施

1、手术科室全体医务人员强化围手术期相关制度的再学习，注重落实；

2、与麻醉科、手术室沟通，着重检查手

术患者识别标识制度、手术风险评估制度及手术安全核查制度；3、医务处不定时抽查手术病历及现场检查，如发现相关制度落实不到位，则落实惩罚措施。

2018年7月5日