清醒镇静镇痛的临床应用

清醒镇静镇痛的临床应用

广东省第二人民医院麻醉科肖晓山

随着国民经济和人民生活水平的提高，人们对生存、生活质量和自身的医疗保健的要求越来越高；对疼痛的忍受能力越来越低，再也不能忍受分娩时的“痛苦的欢乐享受”、人流时的痛苦呼叫、胃肠镜检查时的“艰难历程”和局部麻醉或神经丛阻滞不完善的情况下行手术时“眉头紧皱”的痛苦经历。这就给麻醉医师提出了挑战，怎样才能在既保证患者安全、舒适、无痛苦的条件下进行检查与治疗，又不延长操作时间和过多增加患者费用？针对这些问题，国内外不少学者提出了清醒镇静，即采用镇静类药物，以安定患者情绪为主要手段，解决了大部份患者的痛苦，但对于人流手术、神经丛阻滞下行颈部手术这一类伤害性刺激比较强的手术却无法解除痛苦，为此我们采用异丙酚复合芬太尼类镇痛药对这类患者进行清醒镇痛，取得了满意效果。

一、清醒镇静镇痛的基本概念

1、清醒镇静：是指使用一种或多种药物对患者中枢神经系统产生抑制从而使治疗得以完成的技术，在此过程中仍可同患者进行交流，例如镇静过程中患者仍能遵嘱反应。

清醒镇静能使原本不舒服的检查治疗操作变得更易为患者所接受，主要适用于内镜检查。一般来说，人们在进行内镜检查时，往往会感到焦虑和对未知的情况感到恐惧，尤其是当置镜时对咽后壁的刺激时的难以忍受的感觉是非常恐惧的。德国的一项调查表明，31%的要做胃镜或结肠镜检查的患者感到紧张或极度紧张，其程度强烈到使74%的患者要尽可能地延长预约做检查的时间。加强交流和沟通以及营造内镜室轻松的环境有助于减轻患者的紧张，但引起紧张的因素是多方面的和复杂的，并且与性别无关。

清醒镇静的目的在于能对CNS产生抑制，使操作能顺利进行，还要保证在整个操作过程中能与患者进行交流且患者能遵嘱活动。因此，经典的静脉麻醉药，如巴比妥类药物、依托咪酯和异丙酚等，都不主张由非麻醉医生进行清醒镇静使用。因为这些药物的镇静作用和麻醉作用间的剂量范围非常窄。而苯二氮卓类药物是一组安全界限宽、治疗指数高的安全药物，临床上最常用的是咪唑安定。咪唑安定的半衰期约为2.5h，其具活性的羟基代谢产物的半衰期更短，约为1.5h。咪唑安定是水溶性的，其致遗忘作用比安定强。再加上现在已经有了苯二氮卓类药物受体特异性的拮抗剂--安易醒，它能迅速逆转苯二氮卓类药物对GABA系统的作用。所以临床上常采用苯二氮卓类药物作为清醒镇静用于胃肠镜检查。

2、清醒镇痛：是一全新概念，可描述为“实施中小手术时，经过静脉给予小剂量短效镇静镇痛药物后，患者情绪稳定、对当时手术刺激无明显反应、似睡非睡、呼之即醒、术毕即刻定向力正常并可自由行走”。

清醒镇痛的目的是为一些有创性检查和治疗提供快速、舒适、安全满意的操作条件，同时保证快速恢复和最少的术后并发症。如人工流产术、诊刮、宫

腔镜检查、胃肠息肉内镜下微波治疗及各种神经阻滞的辅助等，病人术后不再处于深镇静状态，不仅呼吸道梗阻、血液动力学波动的危险随之减少，也减少了重症监护。新型短效麻醉药的诞生〔异丙酚和七氟醚、阿芬太尼、瑞米芬太尼〕，靶控输注泵的应用，脑电双频指数监测仪（BIS）、心率变异性的监测，均有利于清醒镇痛的开展。

二、清醒镇静镇痛的临床应用

〔一〕患者准备

1.患者的选择：病情稳定，ASAⅠ、Ⅱ级，年龄18岁以上、无精神异常的成年人。

2.必须的常规化验检查结果无异常。

3.签署知情同意书

4.术前禁食6~8小时。如下午手术病人，当晨饮咖啡、茶或果汁可避免焦虑、咖啡因戒断和禁食引起的低血糖等不适，术前1小时可允许病人用少量水服药。

5.必要时麻醉科医生应予患者作与病情相关的特殊性检查，从而确定该患者有无条件接受清醒镇静镇痛。

6.麻醉前用药：一般门诊短小手术可不用术前药，根据手术时间长短和病人情况，可加用干燥剂（阿托品或东莨菪碱）。肥胖症、糖尿病病人有肺内误吸危险，服用H2拮抗药和甲氧氯普胺可减少残余胃液量和酸度。

7.其它：以清醒镇静镇痛作为辅助手段时，患者准备按麻醉常规要求。〔二〕常用方法

1、清醒镇静

目的：镇静的目的在于缓解紧张、产生遗忘并确保患者能在操作中配合。

适应症：ASAⅠ、Ⅱ级的内镜检查病人，年龄在2~70 岁之间；手术时间2 小时左右。

药物：咪唑安定，60岁以下患者的初始剂量为2.5mg，年龄超过60岁或全身衰弱的患者及慢性病患者药量应酌减。

方法：常规开放前臂静脉以平衡盐液维持，鼻导管给氧。监测无创血压（收缩压SBP、舒张压DBP）、心电图和心率（ECG 、HR）、呼吸频率（Rf）及脉搏血氧饱和度（SpO2）。

内镜操作开始前5～10min静脉注射咪唑安定。开始给药时应缓慢，速率约为每30s 1mg。大约在给药2min后药物起效。如果需要，可追加1mg，药物总量不超过5mg。年龄超过60岁以上老年患者，初始剂量应减为1～1.5mg，操作前5～10min给药。并根据需要可追加0.5～1mg，总量不超过3.5mg。

内镜操作中安全有效地使用咪唑安定，可产生抗焦虑和致遗忘作用，其关键技巧是要缓慢用药，要耐心等待并观察药物的作用。

2、清醒镇痛

目的：镇痛的目的是为一些有创性检查和治疗提供快速、舒适、安全满意的操作条件。

适应症：ASAⅠ、Ⅱ级的人工流产术、诊刮、宫腔镜检查、胃肠息肉内镜下微波治疗及各种神经阻滞的辅助等

药物：异丙酚、乙托咪脂、芬太尼和端芬太尼及舒芬太尼。

方法：手术种类不同，所采用的方法不同。但所有接受清醒镇静镇痛的患者，均常规开放前臂静脉以平衡盐液维持，鼻导管给氧。监测无创血压（收缩压SBP、舒张压DBP）、心电图和心率（ECG 、HR）、呼吸频率（Rf）及脉搏血氧饱和度（SpO2）。

A、人工流产术

〔1〕方案一：先静脉注射1mg/kg～2mg/kg的异丙酚，随后静脉缓慢注射瑞芬太尼0.8μg/kg～1.0μg/kg。

〔2〕方案二：异丙酚1mg/kg～1.5mg/kg加瑞芬太尼1μg/kg～2.0μg/kg。

〔3〕方案三：异丙酚1mg/kg加瑞芬太尼1μg/kg加舒芬太尼5μg。

B、宫腔镜检查

〔1〕方案一：先静注瑞芬太尼1μg/kg，随后以0.1μg/kg/min持续输注直至手术结束。

〔2〕方案二：异丙酚1mg/kg加瑞芬太尼1μg/kg加舒芬太尼5μg。

〔3〕方案三〔双通道TCI给药〕：

a、双通道TCI 舒芬太尼给药：先TCI 舒芬太尼，血浆靶浓度定为1ng/ml，待效应室浓度升至0.3ng/ml时，调整血浆靶浓度至0.5ng/ml，并启动TCI异丙酚，视病人情况设定异丙酚血浆靶浓度范围为1.0～2μg/ml。

b、双通道TCI 瑞芬太尼给药：先TCI异丙酚，血浆靶浓度定为2μg /ml，待效应室浓度升至1.0μg /ml时，调整血浆靶浓度至1.2μg /ml，并启动TCI瑞芬太尼，血浆靶浓度定为1.2ng/ml，视病人情况设定瑞芬太尼血浆靶浓度范围为1.0～1.5ng /ml。

C、内镜检查：异丙酚1mg/kg～2mg/kg加瑞芬太尼1μg/kg～2μg/kg。

D、神经阻滞的辅助

〔1〕方案一：咪唑安定1.0mg～2.0mg加舒芬太尼5μg～10μg，术中视手术操作和镇痛情况追加首次给药量的1/2。

〔2〕方案二：异丙酚1mg/kg加瑞芬太尼1μg/kg加舒芬太尼5μg，用生理盐水稀释到50ml，以0.1ml/kg/min～0.15ml/kg/min持续输注直至手术结束。

〔3〕方案三〔双通道TCI给药〕：

a、双通道TCI 舒芬太尼给药：先TCI 舒芬太尼，血浆靶浓度定为0.3ng/ml，待效应室浓度升至0.2ng/ml时，启动TCI异丙酚，视病人情况设定异丙酚血浆靶浓度范围为1.0～2μg/ml。

b、双通道TCI 瑞芬太尼给药：先TCI异丙酚，血浆靶浓度定为2μg /ml，待效应室浓度升至1.0μg /ml时，启动TCI瑞芬太尼，血浆靶浓度定为1ng/ml，视病人情况设定瑞芬太尼血浆靶浓度范围为1.0～1.5ng /ml。

三、清醒镇静镇痛的要求与注意事项

〔一〕清醒镇静镇痛的条件要求