一例PCI术后双联抗血小板致消化道出血病例讨论

77.2%
真实世界中，行 PCI 出院后自发性出血人群中，消化道出血约占 77.2%
基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究
2
病史摘要
病例讨论
总
结
PCI术后发生消化道出血抗栓策略如何调整 获 益
降 低 自 发 心 梗
减 少 支 架 内 血 栓
增 加 出 血
风
险
冠心病尤其是急性冠状动脉综合征(ACS) 的抗栓治疗不断强化,国外指南的DAPT疗
1
病史摘要
病例讨论
总
结
诊疗过程
患者治疗前后血红蛋白变化情况（单位：g/L）
120
100 80 79 60 40 20 0 血红蛋白 64 77 75
104 92
76
2017.10.9 104
2017.11.16 2017.11.17 2017.11.18 2017.11.23 2017.11.26 2017.12.07 64 79 77 75 76 92
基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究
中国医师协会心血管内科医师分会. 急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识[J]. 中华内科杂志, 2016, 55(10):813-824. 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会. 急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议[J]. 中华心血管病杂志, 2018(4).
休息或含服硝酸甘油后可很快缓解 1个月前，患者无明显诱因出现胸痛、胸闷，症状较 前加重，持续时间较前延长，来我院行“冠状动脉药 物洗脱支架置入术+经皮冠状动脉球囊扩张血管成形 术”，于回旋支中段置入支架两枚 10余天前患者出现活动时乏力症状、偶有头晕，无 明显胸痛，并发现大便发黑，2-3天/次，为成形便， 遂于我院门诊就诊，查血常规示血红蛋白 63g/L ， 门诊以“冠心病，PCI术后，消化道出血”收入院
2017.10.9
入院
2017.11.17
2017.11.18
2017.11.23
基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究
2
病史摘要
病例讨论
总
结
PCI术后消化道出血DAPT长期抗栓的方案调整
Öngen Z. [2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: What 基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究 is new?][J]. 2018, 46(1):1.
2
病史摘要
病例讨论
总
结
氯吡格雷致消化道损伤的机制
氯吡格雷 非竞争性抑制ADP受体
血小板衍生的生长因子 释放减少
抑制血小板释放的 血管内皮生长因子
新生血管形成减少 消化道黏膜损伤修复受阻 出血
中国医师协会心血管内科医师分会. 急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识[J]. 中华内科杂志, 2016, 55(10):813-824. 基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究
5.慢性非萎缩性胃炎
辅助检查
入院诊断AAA
1
病史摘要
病例讨论
总
结
诊疗过程
处理 入院后完善相关辅助检查 予以输血、抑酸、保护胃黏膜治疗 予氯吡格雷抗血小板治疗，扩冠、降脂等对症治疗 患者病情稳定后，加用阿司匹林肠溶片 患者于第十二天（11月28日）出院 出院诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 不稳定性心绞痛 心功能Ⅲ级 2.消化道出血 3.高血压3级，极高危 4.支气管哮喘，危重 5.慢性非萎缩性胃炎 诊断
基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究
2
病史摘要
病例讨论
总
结
双联抗血小板上消化道出血风险
抗血栓药物与严重上消化道出血相关性
DAPT(阿司匹林+氯 吡格雷)患者上消化道 出血的风险是单用阿 司匹林的4倍
基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究
Hallas J, Dall M, Andries A, et al. Use of single and combined antithrombotic therapy and risk of serious upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study[J]. Bmj, 2006, 333(7571):726-728.
2
病史摘要
病例讨论
总
结
替格瑞洛与氯吡格雷比较
PLATO研究中，尽管替格瑞洛组的主要出血发生率与氯吡格雷组比 较差异无统计学意义(11.6%比11.2%，P=0.43)，但其非CABG相关 的主要出血发生率(4.5％比3.8％，P=0.0264)与PLATO总体主要+
次要出血发生率(16.1%比14.6%，P=0.0084)较高
病史摘要
病例讨论
总
结
出血学术研究会（BARC）出血分型
BARC出血定义和分型： • 2011年出血学术研究会 （Bleeding Academic Research Consortium,BARC）制定的出 血分类标准 • 多项研究显示， BARC出血定 义对PCI术后1年死亡率的预测价
值最高
中国医师协会心血管内科医师分会. 急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识[J]. 中华内科杂志, 2016, 55(10):813-824. 基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究
2
病史摘要
病例讨论
总
结
PCI术后消化道出血DAPT长期抗栓的方案调整
现病史ABC
患者于1年前活动后出现胸痛、胸闷，持续约10分钟，
发作性胸痛、胸闷 1 年， PCI 术后 1 月余，乏 力10余天
病史 摘要
主诉
现病史AAA
1
病史摘要
病例讨论
总
结
病史摘要
既往史
高血压病史20余年 冠心病史1年余，PCI术后1个月 慢性支气管病史10余年 有“头孢类”药物过敏史 有吸烟史40年，20支/天，有饮酒史40年， 半斤白酒/天 已婚，育有 1 女，孩子与家人体健，婚姻家 庭关系和睦
基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究
中国医师协会心血管内科医师分会. 急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识[J]. 中华内科杂志, 2016, 55(10):813-824. 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会. 急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议[J]. 中华心血管病杂志, 2018(4).
1
病史摘要
病例讨论
总
结
出院带药
药品名称 阿司匹林肠溶片 氯吡格雷片 瑞舒伐他汀钙片 单硝酸异山梨酯缓释胶囊 曲美他嗪片 铝碳酸镁片 替普瑞酮胶囊 兰索拉唑肠溶片 用量 100mg 75mg 10mg 50mg 20mg 1g 50mg 30mg 用法 po qd po qd po qd po qd po tid po tid po tid po qd
2
病史摘要
病例讨论
总
结
PCI术后发生消化道出血抗栓策略的调整
120
100
104
氯吡格雷 单药抗血 小板治疗
11.23大便潜 血转为阴性
80
60
40
开始DAPT 治疗（阿 司匹林+替 格瑞洛）
79 64
77
75
20
0
（11.24） 重新开始 DAPT治疗 (阿司匹林 +氯吡格 雷)
2017.11.16
病例讨论
总
结
病史摘要
入院查体
贫血貌，其余无明显阳性体征
入院诊断ABC
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 不稳定性心绞痛
血常规：红细胞计数 1.85X1012 ，血红蛋白 63.00g/L，红细胞压积19.8%
病史 摘要
心功能Ⅲ级
2.消化道出血 3.高血压3级，极高危
4.支气管哮喘，非危重
病例讨论
2
病史摘要
病例讨论
总
结
问题讨论 机制
双联抗血小板致消化道出血的机制
调整
PCI术后发生消化道出血抗栓策略如何调整
预防
如何预防PCI术后抗栓治疗引起消化道出血
基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究
2
病史摘要
病例讨论
总
结
阿司匹林致消化道损伤的机制
阿司匹林
直接作用于胃黏膜磷脂层 破坏胃粘膜的疏水保护屏障
2
病史摘要
病例讨论
总
结
PCI术后发生消化道出血抗栓策略的调整
满足以下条件考虑出血已经得到控制，5d后可恢复使用抗血小板药物：(1)血流动力学稳 定；(2)不输血情况下，血红蛋白稳定；(3)BUN不继续升高；(4)肠鸣音不活跃；(5)便潜
血转阴(非必需条件)
服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换 用氯吡格雷，重度出血需停用 P2Y12抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷
2
病史摘要
病例讨论
总
结
双联抗血小板致消化道出血的发生率
54.9%
4184例稳定性冠心病患者随访2年，严重出血的年发生率
为0.6%。半数以上BARC 3型出血发生在消化道(54.9%)
30%
6212例经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者随访所有的出血事件， 30d内消化道出血比例不到20％，而1年内消化道出血超过30%
既往用药史ABC
地尔硫卓缓释胶囊 90mg bid 阿司匹林肠溶片 100mg qd 替格瑞洛片 90mg bid 瑞舒伐他汀钙片 10mg qd 单硝酸异山梨酯缓释胶囊 50mg qd 父母已故，家族中无同类病人，无家族 遗传病史、传染病史及肿瘤病史
病史 摘要
个人史、婚育史
家族史AAA
1
病史摘要
2
病史摘要
病例讨论
总
结
出血学术研究会（BARC）出血分型
患者治疗前后血红蛋白变化情况（单位： g/L）
120 100 80 104
60
40 20 0
79
64
92 77 75 76
中国医师协会心血管内科医师分会. 急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识[J]. 中华内科杂志, 2016, 55(10):813-824. 基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究
1
病史摘要
病例讨论
总
结
住院期间主要治疗药物
药品名称 氯吡格雷片 瑞舒伐他汀钙片 单硝酸异山梨酯缓释胶囊 曲美他嗪片 0.9%氯化钠注射液 注射用兰索拉唑 铝碳酸镁片 替普瑞酮胶囊 兰索拉唑肠溶片 阿司匹林肠溶片 用量 75mg 10mg 50mg 20mg 100ml 30mg 1g 50mg 30mg 100mg 用法 po qd po qd po qd po tid iv-gtt q12h po tid po tid po bid po qd 用药时间 11.16-11.27 11.16-11.27 11.16-11.27 11.16-11.27 11.16-11.23 11.16-11.27 11.16-11.27 11.24-11.27 11.24-11.27
2
病史摘要
病例讨论
总
结
PCI术后发生消化道出血抗栓策略的调整 小出血 严重 出血
如BARC出血分型<3型，可在充分止血及监测下继续服用抗栓药
如BARC出血分型≥3型，应考虑减少药物种类及剂量
轻度出血无需停用 DAPT，有明显出血（血红蛋白下降>30 g 或需要住院治 疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林 出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物 病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般 3～5 d后恢复 氯吡格雷，5～7 d后恢复阿司匹林。
由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险 相关，因此有必要将这一风险与潜在获益 进行比较
程也已突破12个月
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源自文库
病史摘要
病例讨论
总
结
PCI术后发生消化道出血抗栓策略如何调整
血栓
支架内血栓。。
自发性心梗。。
出血
停不停？
怎么停？
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2
一例ACS患者PCI术后DAPT致消 化道出血病例讨论
2018年8月16日
主要内容
Main Contents
1
病史摘要 病例讨论 总结
2
3
病史摘要
1
病史摘要
病例讨论
总
结
病史摘要
一般情况
患 者 老 年 男 性， 67 岁 ，身高 172cm ， 体 重 80kg，BMI 27kg/m2 于2017年11月16日入院
抑制胃粘膜COX-1和COX-2活性 前列腺素E2合成减少
在胃内崩解 促进白三烯等细胞毒性物质释放
胃粘膜血流量减少
黏液和HCO3-合成、分泌减少 黏膜的保护屏障作用减弱
直接损伤胃粘膜
消化道黏膜损伤、出血
中国医师协会心血管内科医师分会. 急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识[J]. 中华内科杂志, 2016, 55(10):813-824. 基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究