康复科病历书写规范
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文
康复科病历是医生记录患者疾病情况的重要工具，它包括患者病史、体格检查、诊断和治疗计划等内容。
下面我为大家提供一个康复科病历的书写模板范文。
患者信息
姓名：张三性别：男年龄：60岁
职业：退休身高：170cm体重：75kg
过敏史：无
病史
主诉：老年人行走不便，左膝压痛。
病史：患者于半年前因重物劳损左膝，出现关节疼痛和水肿。
曾到当地医院就诊，以非类固醇消炎药和生物制剂治疗后减轻，但反复加重。
患者感到行走不便，左膝疼痛明显，无红肿，无感染症状，膝关节活动范围受限。
过去病史：高血压、糖尿病。
家族病史：无明显遗传病史。
体格检查
一般情况：神志清楚，精神状态好，自主呼吸。
外观：双下肢无明显畸形，皮肤无损伤。
生命体征：血压120/80 mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。
肢体运动：左膝转动困难，髌骨上压试验右侧-，左侧+。
诊断
左膝关节滑膜炎。
治疗计划
1.配合物理治疗，包括热敷、按摩、红外线治疗等。
2.对疼痛进行药物治疗，以非类固醇消炎药为主，根据需要可以考虑使用激素治疗。
3.加强关节保护，避免过度负荷和过度活动。
4.维持健康饮食和适当运动，控制高血压和糖尿病。
以上就是一个康复科病历的书写模板范文。
在书写病历时，需要
详细描述患者病史、体格检查和治疗计划等内容，以便后续医疗工作
的开展和指导。
同时，在书写时要规范化、清晰明了，做到条理分明、内容完整。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
主诉：（患者的主要不适症状）
现病史：
（详细描述患者的病情变化，包括症状的出现、持续时间、加重或缓解情况，是否有伴随症状等）
既往史：
（包括既往的疾病史、手术史、外伤史等）
家族史：
（患者直系亲属中是否有相关疾病史）
个人史：
（包括吸烟、饮酒、药物使用等习惯）
婚育史：
（是否已婚，有无子女）
体格检查：
（具体描述患者的身体状况，包括生命体征、一般状况、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面的检查结果）实验室检查：
（列出患者的各项实验室检查指标，如血常规、尿常规、生化指标、影像学检查等）
诊断：
（列出初步诊断结果，并进行详细解释）
治疗计划：
（包括药物治疗、物理治疗、营养支持、心理辅导等方面的治疗
计划）
住院经过：
（详细描述患者在住院期间的病情变化，以及各项治疗的效果）出院情况：
（患者在出院时的病情状况，以及出院指导和建议）
随访计划：
（根据患者的病情，制定出院后的随访计划，包括复诊时间、复查项目等）
医师签名：
时间：
以上是康复科病历书写模板的范文，模板中包括了姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，并对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、婚育史等进行了详细描述。
同时，还包括体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划、住院经过、出院情况、随访计划等内容，以及医师签名和时间。
希望能够对您有所帮助，如有不足之处，还请指正。
康复科病历书写与归档管理制度
病愈科病历书写与归档管理制度一、前言病愈科病历是医院紧要的医疗文件之一，对于医生供应有效的病愈治疗方案和为患者健康服务起到至关紧要的作用。
为了规范病愈科病历的书写和归档管理，提高医疗质量和工作效率，特订立本制度。
二、病历书写（一）书写规范1.病愈科医生必需依照医学伦理规范和临床规范，科学、准确、规范地书写病历。
2.病愈科病历须用规定的病历本记录，不得使用书写不清楚、难以辨认的纸张。
3.病愈科病历必需使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔进行书写，不得使用铅笔和彩色笔。
4.病愈科病历中所涉及的医学名称、药品名称、检查项目、诊断、医嘱等必需使用标准的医学术语书写，不得使用缩略语或非规范术语。
（二）内容要求1.主诉：记录患者的重要症状和来院目的。
2.现病史：认真记录患者当前的疾病情况，包含病程、病情变动、影响程度等。
3.既往史：记录患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
4.体格检查：认真记录医生对患者进行的体格检查结果，包含各系统器官的功能、异常表现等。
5.辅佑襄助检查：记录患者进行的试验室检查、影像学检查、功能评估等结果。
6.诊断和治疗计划：明确患者的诊断和治疗计划，包含病愈治疗方案、药物治疗、物理治疗、营养调理等。
7.治疗过程记录：记录患者病愈治疗过程中的关键问题，包含患者病情变动和治疗效果、治疗细节等。
8.出院小结：对患者出院前的病愈治疗情况进行总结，包含病愈效果评估、出院医嘱等。
（三）签名和审核1.医生在病历中必需亲自签名，并注明签名时间。
2.全部病历必需由主治医生核对，并在病历上签名盖章，确认病历内容的准确性和完整性。
（四）修改和增补1.病历一经签名盖章，即不得更改主治医生签名和核对签名。
2.对于已签名的病历的错误、增补和修改，必需通过书面形式进行，由医生在增补和修改的内容上签名，并注明修改时间。
三、病历归档管理（一）病历归档要求1.病愈科病历必需按患者姓名和住院号归档，确保查阅方便和快捷。
2.每日的病历必需及时整理归档，确保病历的及时性和完整性。
康复科 病历书写规范
第四章病历书写规范与病房管理第1 节康复病历一、康复病例的特点康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，所以康复病历与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同，主要是为有功能障碍、需要康复的残疾人或者慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。
1．以残疾为中心 (disability-centered)的病历其他临床专科病历则以疾病为中心( disease-centered)。
因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起的功能的丧失。
在病历上应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。
2．充分体现功能评定的病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估，特别重视评估剩余的功能，以估计康复的潜力，并拟订功能康复的战略(采取的途径、重点等)。
3．综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上(身体和精神上)、教育上、职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或者残疾对患者生活、上学或者就业的影响。
4. 跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组来采集和填写。
康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。
例如进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师，言语能力的评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理学工作者，患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者。
由此可见，分科病历是必要的。
康复专业协作组通过分工合作，共同完成对患者的综合评估任务。
二、康复病历与康复协作组康复专业协作组，在上述跨科性评估的病历中体现出以下几种功能：1．把握患者的整体需求——认识的功能作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者躯体功能的障碍，同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社会能力方面造成的影响程度，以及患者本人对康复疗效的期望值。
康复科病历书写范文
康复科病历书写范文患者信息：姓名：李某性别：女年龄：45岁住院号：2021001入院日期：2021年1月1日主诉：患者因右腿疼痛、无力一个月，加重伴步态异常5天，入院治疗。
现病史：患者一个月前开始感觉右腿有隐隐的疼痛，以及走路时右腿无力的感觉，但并未引起重视。
近5天来，患者的症状明显加重，不仅感觉到右腿疼痛加剧，还出现了步态异常，行走时右腿无法正常屈伸。
患者未曾外伤史，亦未感觉到任何全身性不适。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，亦未做过任何手术。
家族史：患者的父亲患有高血压，母亲健康。
体格检查：患者神志清楚，面色正常，呼吸平稳。
心率：80次/分钟，血压：120/80mmHg。
头部、颈部未见异常，颈软，无抵抗感。
心肺听诊未见异常。
腹部平坦，无明显压痛，未触及肿块。
四肢活动自如，右下肢无力，步态异常，无明显肿胀。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。
2. 尿常规：未见异常。
3. 血生化：肝功能、肾功能正常。
4. 颅脑CT：未发现明显异常。
5. 腰椎MRI：右侧L4椎间盘突出。
初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为右侧L4椎间盘突出所致的坐骨神经痛。
治疗计划：1. 给予患者镇痛药物缓解疼痛。
2. 给予患者抗炎药物减轻炎症反应。
3. 给予患者物理治疗，包括理疗、康复训练等，以帮助恢复右腿的功能。
预后评估：根据患者的年龄、病情以及治疗情况，预计患者经过一段时间的康复治疗后，右腿的疼痛和无力症状会有所缓解，步态也会逐渐恢复正常。
出院计划：1. 根据患者的病情，预计住院治疗7天左右。
2. 出院后患者需继续康复治疗，定期复诊，以监测病情的变化。
以上是李某的康复科病历，详细记录了患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、预后评估和出院计划等内容。
希望通过科学的治疗和康复措施，能够帮助患者尽快康复，并恢复正常的生活。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文病历号：______姓名：______性别：______年龄：______科别：康复科主诉：患者自述反复出现下肢无力、肌肉无力、步态异常、行走困难、头昏眼花、视力模糊等症状3年余，加重1周。
现病史：患者3年余前出现下肢无力、肌肉无力、步态异常、行走困难、头昏眼花、视力模糊等症状，无明显诱因。
因症状轻微，未予以重视，未就医治疗。
近1周来症状加重，特别是下肢无力、肌肉无力明显加重，步态异常、行走困难严重，患者因此入院治疗。
既往史：(1)否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病等慢性疾病病史。
(2)否认手术史、外伤史、输血史等史。
家族史：(1)父母及兄弟姐妹无类似病史。
(2)否认家族遗传性疾病史。
个人史：(1)生活史：患者长期从事脑力劳动，作息规律，饮食营养良好。
(2)吸烟酗酒史：否认吸烟、饮酒史。
(3)药物过敏史：否认。
体格检查：全身情况：患者神志清楚，表情自然，精神状态良好。
查体：查体：生命体征稳定。
头部：头颅对称，无畸形，无头皮瘀血，未见肿块。
颜面无明显异常。
瞳孔等大等圆，对光反射正常。
双眼视力：右眼Xx，左眼Xx。
听力正常。
鼻按压无鼻衄及鼻塞，鼻腔未见渗出物。
咽无充血、扁桃体无明显增大，无异物。
颈软，甲状腺无肿大，无颈动脉搏动异常，血管杂音阴性。
肺：呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心脏未及异常。
腹软，未触及包块。
肝、脾、肾区无压痛，未扪及肿物。
四肢无水肿，未见静脉曲张及血栓形成。
生理反射存在，病理征未引出。
生理震颤阴性。
肢端血管未见明显异常。
辅助检查：(1)血常规：白细胞计数9.0×109/L；血红蛋白127g/L；血小板计数285×109/L。
(2)生化全套：血糖4.8 mmol/L；肝肾功能及电解质未见明显异常。
（3）心电图：窦性心律，心电图未见异常。
（4）颅脑CT：未见明显异常。
（5）脊柱MRI：腰椎间盘膨出。
诊断：1.下肢无力、肌肉无力；2.步态异常；3.行走困难；4.头昏眼花；5.视力模糊。
康复科病历书写要求
康复科病历书写要求病历是医生在诊断和治疗患者时记录相关信息的重要工具，对于康复科而言，病历的书写更加重要。
良好的病历书写可以确保医生对患者的全面了解，为康复治疗提供准确的依据。
本文将介绍康复科病历书写的要求，以帮助医护人员提高病历质量。
1. 病历的基本结构康复科病历应包含以下基本结构：患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。
每一部分内容应清晰、简洁明了，切勿出现遗漏或重复的情况。
(1) 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
确保信息的准确性，特别是在多位患者具有相同或类似姓名的情况下。
(2) 主诉：患者当前的主要症状和问题，以患者自述为基础进行描述。
注意要客观详实，尽量避免使用模糊或主观性的词语。
(3) 病史：包括既往病史、家族病史、过敏史等。
对于康复科而言，患者过去的疾病和治疗经历对康复方案的制定有着重要影响，必须详细记录。
(4) 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、神经系统、肌力等方面。
详细记录体征的变化和程度，为后续康复治疗提供准确参考。
(5) 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等。
要记录检查项目的名称、结果以及相关的诊断意义。
(6) 诊断：综合分析患者的症状、体征和辅助检查结果，提出明确的诊断。
诊断应准确明确，避免诊断模糊或使用缩略语。
(7) 治疗计划：根据诊断结果，制定合理的康复治疗计划。
计划应具体、可行，并应列出康复目标、治疗方法和时间节点等。
2. 病历书写的注意事项(1) 笔迹清晰：医生应使用工整清晰的书写方式，确保患者信息和诊疗内容的可读性。
特别对于姓名、药物名称等敏感信息，要特别小心书写，避免造成误读或误解。
(2) 逻辑清晰：病历的内容应按照时间先后或逻辑顺序进行排列，使读者能够清晰地跟踪和理解病情的发展过程。
避免出现信息断层或部分信息缺失的情况。
(3) 专业术语正确：康复科病历中常涉及专业术语，医生应确保术语的准确性和一致性。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：56岁职业：工程师住址：XXX街道XXX号就诊时间：XXXX年XX月XX日就诊科室：康复科就诊医生：XXX主诉患者因右侧腰部疼痛、活动受限3个月余，加重1周，就诊于我科。
现病史3个月前，患者右侧腰部出现不明原因疼痛，伴有活动受限，未予重视，仅口服止痛药缓解。
1周前，无明显诱因出现右侧腰部疼痛加重，伴有下肢麻木、乏力，坐立不安，不能行走。
遂就诊于我科。
既往史患者有高血压病10年余，定期服药控制，无手术史。
个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史患者父亲患有糖尿病，母亲患有高血压病。
体格检查一般情况：面色欠佳，精神状态一般，自主体位。
生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
皮肤粘膜：黏膜无苍白，皮肤无皮疹、出血点。
头颅：头颅无畸形，眼结膜无充血，口唇无紫绀。
颈部：无颈部活动受限，甲状腺无肿大。
胸廓：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及异常声音。
心脏：心音有力，心率规整，无明显杂音。
腹部：腹壁柔软，未见腹部肿块，肝、脾未及及压痛，肠鸣音正常。
四肢：双下肢感觉减退，无明显肌力下降，无红肿变化。
辅助检查1.血常规：白细胞计数8.3×10^9/L，红细胞计数 4.2×10^12/L，血红蛋白135g/L。
2.尿常规：未见异常。
3.肝肾功能：ALT 20U/L，AST 25U/L，Cr 90umol/L，BUN6.8mmol/L。
4.影像学检查：腰椎MRI示：腰椎间盘突出。
诊断1.腰椎间盘突出症；2.高血压病。
治疗方案1.药物治疗：口服硬化骨酸钠片，口服甲泼尼龙片，口服抗生素等。
2.康复训练：康复科医生制定腰部功能锻炼方案，包括伸展操、按摩、热敷等。
3.保守治疗：建议患者避免长时间站立、过度疲劳，并指导患者正确姿势，避免腰部劳损。
随访计划1.回访患者，观察治疗效果，对症调整治疗方案。
2.指导患者注意休息，避免劳累，遵医嘱规范用药。
康复科病历规范
康复医学科入院记录入院记录由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出.格式及内容如下：入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者(注明与患者关系）:出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉:系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况,与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果,功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯,个人生活的重大变化等。
婚育史,女性患者的月经史.家族史:包括与本病无关联的重大阳性家族史,与本病有关联的阴性家族史。
体格检查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢,神经系统，肛门及外生殖器。
专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征.包含：脑高级功能(神志，精神,语言,认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能,内脏功能,膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。
康复科病历书写模板范文2篇
康复科病历书写模板范文2篇模板一:康复科病历书写模板：（以肺炎为例）基本信息：患者姓名：XXX性别：男年龄：60岁住院号：XXX科别：康复科床号：XXX主诉：（病人自诉）XX天前不适，伴咳嗽、咳浓痰，无发热，就医于当地医院，查CT示右肺下叶实变，加治疗无明显好转，后转我院继续治疗。
今日患者自述咳嗽、痰多，进食可，大便正常，小便正常。
既往史：高血压病史10年，无糖尿病、冠心病、心脏病史。
检查结果：体格检查：神志清楚，意识清楚，精神可，皮肤正常，黏膜正常。
心肺系统：肺呼吸音重，双肺湿性啰音，心跳骤中，心率 90 次/分钟，有心律失常。
辅助检查：血常规：白细胞计数：15.2×109 /L，中性粒细胞：81.2%。
特殊检查：胸部 CT 显示：右肺下叶实变，心肺功能检查呈中度损害。
诊断：右肺下叶肺炎治疗计划：1. 给予抗生素治疗，控制感染；2. 给予消炎、解热、杀菌等药物，对症治疗；3. 给予康复训练，尽快康复，减轻肺部炎症。
模板二：康复科病历书写模板：（以脑卒中为例）基本信息：患者姓名：XXX性别：女年龄：45岁住院号：XXX科别：康复科床号：XXX主诉：患者在家中突然出现头痛、眩晕、左侧肢体无力，被送至我院急诊科就诊。
神志清醒，老公反映左脸歪斜、左侧手脚肌力减弱，就医后入我院治疗。
今日患者自述头痛较轻，无恶心呕吐，自主进食，大便正常。
既往史：未有明显疾病史，家族遗传病史不清楚。
检查结果：体格检查：神志清楚，意识清楚，精神可，口唇苍白，左眼轻微上翻，左侧口角歪斜，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，肝下缘触及，脾未及。
辅助检查：头颅 MRI 检查：右侧大脑外侧型脑梗死，严重脑水肿。
血常规：白细胞计数正常，红细胞正常。
心电图：随机心律，心率 78 次/分钟。
诊断：右侧大脑外侧型脑梗死治疗计划：1. 给予恰当的药物治疗，促进脑部神经再生；2. 给予物理治疗、康复训练等康复治疗，促进肢体活动及康复；3. 给予营养支持、心理疏导等综合性治疗，提高生命质量。
康复病历书写模板
康复病历书写模板
康复病历书写模板可能因地区和机构而异，以下是一个基本的康复病历书写模板供您参考：
康复病历书写模板
一、基本信息
患者姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
地址：
职业：
二、病史
简要描述患者的病史，包括主要诊断、手术或治疗情况。
列出任何与康复相关的既往病史。
描述患者当前的症状和状况。
三、体格检查
描述患者的整体状态，包括精神状态、营养状况等。
详细记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
对患者的局部或特定区域进行详细的体格检查，包括但不限于关节活动度、肌肉力量、感觉功能等。
四、诊断与评估
根据病史和体格检查结果，给出初步诊断或评估。
列出需要进行哪些康复评估或测试。
根据评估结果，制定个性化的康复计划。
五、康复计划
描述具体的康复目标，如改善关节活动度、增强肌肉力量、提高日常生活
活动能力等。
制定实现这些目标的康复计划，包括物理治疗、职业治疗、心理咨询等。
确定治疗频率、治疗期限等。
六、注意事项
提醒患者和家属在治疗过程中的注意事项，如按时服药、定期复查等。
提供紧急情况下的联系方式。
这只是一个基本的康复病历书写模板，实际使用时可能需要根据具体情况进行调整和补充。
在书写康复病历时，请务必注意遵守医疗记录的法律法规和伦理规范。
康复科病历书写规范
安全转身一周用时≤4秒
只能一个方向转身一周 用时≤4秒
能安全独立的交替踏4次， 能独立的交替踏4次，
用时≤20秒
用时＞20秒
能独立向前向后一步并 保持30秒
能独立向前一步并保持 30秒
体格检查——专科检查
• 神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、
合作； • 言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；
构音；WAB）； • 认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；
MMSE，MoCA）；
12/8/2023
▲
12/8/2023
• 西方失语成套测验（WAB）：
▫ 是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大 约1小时；
能安全的转身一周但 较缓慢
监督下（不需帮助） 双足交替踏2次
能迈一小步保持30秒 以上
需要密切监督或口 头提示
需少量帮助能双足 交替踏＞1次
迈步时需帮助但能 保持15秒
需要帮助
需帮助尝试/防止摔 倒
在迈步或站立时失 去平衡
14单腿站立 总分
无支撑下单脚站尽可能长时间
单腿独立站立＞10秒
单腿独立站立5-10秒
（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨 别觉、图形觉、重量觉、实体觉）
12/8/2023
• 腱反射、阵挛； • 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、
Oppenheim、Gordon；
• ADL能力评定（Barthel指数）； • 认知能力评定（MMSE、MoCA、RMT、偏侧忽
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文病历编号：XXXXX患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者因交通事故导致左腿多发性骨折，术后出现步态不稳、肌肉萎缩，活动受限。
现病史：患者因交通事故于XXXX年XX月XX日入院，入院时左腿多发性骨折，经过手术治疗，术后出现步态不稳、肌肉萎缩，活动受限。
患者在外院接受了一段时间的康复治疗，但效果不佳，现转入我科继续治疗。
既往史：无特殊。
个人史：患者平素体健，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史：无特殊。
体格检查：入院查体左下肢肌肉明显萎缩，左腿活动受限，步态不稳，左膝关节活动度明显受限，无压痛、肿胀及畸形。
生理检查：生命体征平稳，心肺听诊未见异常。
神经系统检查：左腿肌力2级，左腿感觉减退，左下肢反射消失。
辅助检查：X线片示左腿多发性骨折愈合，未见明显异常。
CT示无明显异常。
MR示左腿肌肉萎缩严重，未见明显异常。
EMG示左腿神经传导速度明显受损。
综上所述，患者左腿多发性骨折后出现肌肉萎缩、活动受限，需进一步康复治疗。
诊断：左腿多发性骨折后遗症，左腿肌肉萎缩、活动受限。
治疗方案：采取多学科综合治疗方案，包括物理治疗、康复训练、中药调理等。
具体治疗方案如下：1.物理治疗：采用热敷、理疗、电疗等物理治疗手段，促进肌肉松弛、增加血液循环。
2.康复训练：针对患者步态不稳、肌肉萎缩、活动受限等问题，制定综合性的康复训练计划，包括肌肉力量训练、平衡训练、步态训练等。
3.中药调理：辅助采用中药调理，促进神经修复，增强肌肉功能。
4.改善生活方式：指导患者合理饮食、规律作息，促进康复效果。
治疗过程：患者入院后，立即开始上述治疗方案。
经过连续的物理治疗、康复训练和中药调理，患者肌肉力量逐渐恢复，步态逐渐稳定，活动范围逐渐增加。
出院情况：经过XX天的治疗，患者步态明显改善，肌肉力量明显增强，活动范围明显恢复。
患者自主要求出院，现自行居家康复。
出院医嘱：1.合理作息，适当锻炼，避免过度疲劳。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：45科室：康复科时间：XXXX年XX月XX日主诉：XXX患者自述右侧肩胛骨处持续疼痛已2年，加重于运动或长时间保持特定姿势后。
伴有肩关节活动受限，严重影响生活和工作。
之前在其他医院就诊，诊断为右侧肩关节骨折。
求进一步诊治。
现病史：患者自述于2年前从楼梯上摔落并受伤，经检查诊断为右侧肩关节骨折，曾进行手术治疗并进行了一定的康复训练。
但术后疼痛未能完全缓解，伴有肩关节活动受限，影响工作和生活。
近期疼痛加重，就诊于我科寻求进一步诊治。
既往史：既往体健，无慢性疾病史，无手术史。
无药物过敏史。
个人史：不良生活习惯，长期抽烟酗酒。
家族史：父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：神志清楚，两肺呼吸音清，心音有力，腹部无压痛，四肢无水肿，右侧肩胛骨处见手术疤痕，压痛明显，活动受限，不适。
辅助检查：X线检查：右侧肩关节见钢钉固定，无明显异常，建议进一步CT检查。
CT检查：右侧肩关节见骨折愈合不良，未见明显异常，肌肉组织稍有萎缩，骨质略有疏松，考虑进行康复治疗。
诊断：右侧肩关节骨折愈合不良，肌肉萎缩，骨质疏松，右侧肩关节功能障碍。
治疗方案：对患者采取综合治疗措施，包括药物治疗、物理治疗、康复训练等：药物治疗：1.镇痛药物：布洛芬等，减轻疼痛。
2.钙制剂：补充钙质，促进骨质愈合。
物理治疗：1.热敷：促进肌肉松弛，缓解疼痛。
2.矫正训练：包括肌肉拉伸、关节活动训练等，改善肌肉萎缩和关节僵硬。
3.超声治疗：促进受损组织修复。
康复训练：1.保守理疗：针对肩关节进行保守治疗，缓解疼痛，改善功能。
2.功能锻炼：包括肌力训练、平衡训练、灵活性训练等，恢复肌肉功能和关节活动。
预后评估：对患者进行综合治疗后，预计疼痛会明显缓解，肩关节功能得到改善，疗效良好。
随访计划：患者出院后定期进行康复随访，监测疗效，指导日常锻炼和生活，预防复发。
复查计划：出院后1周复查X线和CT，观察肩关节骨折情况，评估疗效。
康复科病历书写规范
康复科病历书写规范一、住院记录书写要求：1．入院记录是住院病历的缩影,要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌,但内容要重点突出，简名扼要。
2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成.3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
2．因新发疾病而再次入院,不能写再次入院病历和记录,应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。
3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。
对既往史及家族史等可从略,有新情况应加以补充.4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
三、表格式病历书写要求：1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容.2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。
四、康复住院病历书写要求：康复住院病历是为有功能障碍,需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历,原则上与住院病历相同,但康复住院病历书写应突出以下特点和要求：1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度,患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划.2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点.3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。
4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。
医师签全名.5．分科性康复病历由专科治疗师书写,内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。
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康复科病历书写规范
一、住院记录书写要求：
1．入院记录就是住院病历得缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病得全貌，但内容要重点突出，简名扼要。
2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。
3．对住院病历中与本病无关得资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关得阳性及阴性资料必须具备。
二、再次入院病历与再次入院记录得书写要求：
1．因旧病复发而再次住院得病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
2．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历与记录，应按住院病历及入院记录得要求几格式书写，将过去得住院诊断列入既往史中。
3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前得病情与治疗经过，详细记录于病历中。
对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。
4．再次入院病历与再次入院记录得书写内容及格式同住院病历与入院记录。
三、表格式病历书写要求：
1．表格式病历必须包含有住院病历要求得全部内容。
2．表格式病历由住院医师以上技术职称得医师填写。
3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录得内容。
四、康复住院病历书写要求：康复住院病历就是为有功能障碍，需要全面康复得住院者而设计得具有专科特点得病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点与要求：
1．以病人为中心，重视疾病所引起得功能障碍，在病历上应反映出功能障碍得性质与程度，患者对功能障碍得适应情况，确定需解决得问题，明确康复目标，拟订康复计划。
2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理与日常生活等方面得功能作出详细得评估，重视残存得功能，估计康复得潜力，拟定功能康复得重点。
3．康复住院病历可分为综合性康复病历与分科性康复病历。
4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。
医师签全名。
5．分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。
五、病历中其她记录得书写要求：
1．病程记录：入院后得首次病程记录在病人入院后24小时内，由住院医师或值班医师完成，首次病程记录应包括主要临床症状与体征、实验室检查、诊断与诊断依据、初步诊疗计划、观察重危病人病情变化要注意得事项。
病程记录应包括病情变化（症状、体征），上
级医师与科室内对病情得分析及诊疗意见，实验室检查与特殊检查结果得分析与判断，特殊治疗得效果与反应，重要医嘱得更改与理由，各种会诊意见，对原诊断得修改与新诊断确立得依据，病程记录由经治医师记录。
一般病人每1～2天记录一次，慢性病人可3天记录一次，康复病人一般可每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。
2．治疗记录：入院后得首次治疗记录在病人入院首次治疗后24小时内由评价治疗师完成，首次治疗记录包括病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、治疗计划。
治疗记录应包括治疗效果得观察，疗程得进展，不良反应及并发症等，会诊、交接班、评价会、转科均应记录。
治疗记录由经治疗就是记录，一般病人可每周记录一次，会诊、交接班、评价会、转科应及时记录，病人病情突然变化时应随时记录。
3．手术患者得术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结均应及时、详细地填入病程记录或另附于手术记录单。
4．凡移交患者得交班医师均需作交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
5．凡决定转诊、转科或转院得患者，住院医师必须书写较为详细得转诊、转科、转院记录。
6．出院记录与死亡记录应在当日内完成，出院记录包括病历摘要及各项检查要点、住院期间得病情变化及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案与随诊计划，由经治医师书写，并抄于门诊病历中，
以便门诊复查参考。
死亡记录内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师或当班医师书写，主治医师审查签字。
7．中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断与治疗内容。