急性胸痛诊治流程
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A 筛选可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者，避免盲目住院，
降低医疗费用
急性胸痛急处性理胸原痛则处理原则
1.快速识别高危患者 2.迅速进入快速救治绿色通道 3.剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者 4.对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情
的演变，严防患者院外发生严重危及生命 的事件
5.建立胸痛中心（CPC）建立一系列胸痛诊疗 流程
血气异常
提示PE，进入 PE流程
提示AD，进入 AD流程
诊断不明确
均排除
留观至少6小 时，对症处理， 必要时复查相 关检查
疼痛与呼吸有关，近期上感病史---胸膜炎* 肋软骨处明显压痛---肋软骨炎 胸骨后烧灼样疼痛，躺下来或腹部用力时加重--胃食道反流， 右上腹压痛，墨菲氏征阳性结合B超----胆囊炎
急性胸痛诊治流程
急性胸痛的诊治流程对于患者救治来说至关重要
构建胸痛诊治网络系统
急性胸痛患者就诊的5道关口 1.胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区 2.社区全科医生：分流胸痛患者；了解当地医 疗技术；节省转运时间；院前溶栓； 3.调度中心：了解呼救者情况 决定需要首先处理的问题 调度救援系统 必要时予救治措施的指导 4.救护车：院前监测急救与转送 5.医院急诊室或胸痛中心
急性胸痛-急诊医师的挑战
对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险 性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。
首先识别出高危胸痛(especially with those lifethreatening)，快速纳入“绿色通道”。
• 在临床中，突发急性胸 痛很容易让人想到ACS， 但实际上，仅15%-25% 的急性胸痛是由ACS引 起！
就地抢救， 心电图等 简便易行检查
联系eicu或icu
10min内完成首份心电图
排除ACS
症状体征
提示ACS，进
心电图表现，心肌酶 入ACS流程
胸片，血常规、生 化、血气分析、D二聚体检测
症状体征 胸片
提示气胸，进 入气胸流程
排除气胸
D-dimmer 异常升高
剧烈疼痛，症 状与体征不符
高血压
下肢肿胀/外 伤手术史/肿 瘤史等
20
其他常见胸痛
胸膜炎---疼痛与呼吸有关，近期上感病史 肋软骨炎---肋软骨处明显压痛 胃食道反流---胸骨后烧灼样疼痛，躺下来或腹部 用力时加重 胆囊炎---右上腹压痛，墨菲氏征阳性结合B超 带状疱疹---早期局部出现瘙痒、灼热、剧烈疼痛 ，触痛 精神障碍，惊恐发作---既往多次发作，发作突然 ，意识清晰，历时短暂，一般5～20min(10min内 达到高峰)，很少超过1h，即可自行缓解
●避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 ●减少或防范不良事件发生
首都医科大学附属北京潞河医院
对于我们是一个更大的挑战
• 建立重点排除疾病组 • 逐个排除，必要时增加特殊检查 • 思路广、避免先入为主，掌握全面资料，
必要时请相关科室会诊 • 诊断不清时一定要写待查，并留观6小时 • 慎用强镇静剂、镇痛剂 • 高危患者需要下病危，作好解释沟通工作
急性胸痛的病因
皮肤带状疱疹
皮下软组织炎症
浅
肌肉劳损
颈椎病、肩周炎
肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛
急性胸痛病情评估
1.首先立即评估病情严重程度，识别致命性 疾病
（1）突发晕厥或呼吸困难 （2）血压＜90/60 mmHg （3）心率＞100次/min or ＜60次/min （4）双肺啰音 2.立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，
稳定生命体征，心肺复苏。
胸痛病人的处理流程
3. 询问病史，查体，迅速做好相应检查。 (1) 10min内完成第一份ECG，首先除外心源性 (2)体查（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸
• 对急性胸痛的诊断既要 首先想到ACS的可能， 也应积极寻找引起症状 的其他病因，避免造成 病人的误诊及漏诊。
目前胸痛诊治中存在的主要问题
• 高危急性胸痛患者就医等时太长 • 低危胸痛患者入院治疗太多、花费高 • 各种胸痛治疗差异大 • 胸痛规范诊治的平台少
安全、有效、经济的诊治流程势在必行
急性胸痛诊治基本思路
胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸
心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死
深
主动脉瘤、主动脉夹层
胃食管病变
胆道系统疾病
神经官能症
危及生命的胸痛
急性冠脉综合症(ACS) 不稳定心绞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗
（STEMI） 非ST段抬高的心梗
（NSTEMI） 肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层（AAD） 张力性气胸
呼吸困难、吞咽困难、进行性消瘦等
查体应该注意
1.生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、 体温、心率
2.皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 3.颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位
置 4.胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 5.肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 6.心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 7.腹部：压痛(剑突下 胆囊区) 8.下肢：单侧肿胀
急性胸痛诊治思路
• 尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从 高危到低危；
• 高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在 首位，先救命，后诊病；立即吸氧、心电 监护、生命体征监测、开放静脉通道；动 态的严密观察病情变化；
• 对生命体征稳定的，首先获取病史和体征； • 进行有针对性的辅助检查
急性胸痛诊治思路
病例分析
血管科 CT室
稳定生命体征
CTA
专人护送
收入ICU 或血管科
引言
• 急诊科是各种危重急症的集散 地，胸痛是最具有挑战性及重 要意义的症状，包括了多种不 同的诊断，包括了胸部及腹部 脏器的疾患，包括了最多威胁 生命的危急重症。
• 没能在第一时间认识到具有潜 在威胁的疾病可能导致严重后 果包括死亡。
病例分析
• 补充病史 既往史
高血压病病史2年，最高血压 200/100mmHg，未规律用药，血压控制不 佳，否认糖尿病，心脏病病史。否认肝炎、 结核病史，否认外伤史，否认药物过敏史。 吸烟史20余年，每日20支，偶饮酒，量不 多。
病例分析
• 补充病史 查体
体温35.6摄氏度，脉搏74次/分，呼吸18次 /分,血压右 214/126mmHg 左 185/100 mmHg，神志清楚，精神差，平卧位，双肺 呼吸音清，未及干湿啰音。心率74次/分， 律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，无反 跳痛，无肌紧张，肝脾未及，双下肢无水 肿。
既往多次发作，发作突然，意识清晰，历时短 暂，一般5～20min(10min内达到高峰)，很少超 过1h，即可自行缓解---精神障碍，惊恐发作 早期局部出现瘙痒、灼热、剧烈疼痛，触痛--带状疱疹
胸痛中心（CPC）与快速通道 （Fast track）的建立
●多学科联合、协同作战 ●制定快速的诊断与处理流程
化验检查
血、尿常规 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 其他：血气分析、生化等
决定检查的顺序时要考虑
• 最可能的疾病 • 最需要排除的疾病 • 最能明确诊断的检查 • 最便捷的检查 • 如何检查对病人最安全 • 生命体征的检测是最基本的
胸痛
120或者自行来院
不
生命体征
平
较平稳 稳
急性胸痛诊治流程
急诊外科 闫昌葆
病例分析
• 患者马某某，男性，49岁，主因“突发胸痛4 小时”由120送入急诊抢救室。
急性冠脉综合症 急性肺栓塞 张力性气胸 主动脉夹层
病例分析
胸片 血常规 血气分析 心梗三项 D-Dimer 生化
病例分析
病例分析
• 补充病史 现病史
患者于4小时前干活时出现突发胸痛，位 于胸骨下段右侧，范围约拳头大小，呈刀 割样痛，向腰背部放射，伴胸闷、出汗， 无恶心、无呕吐，无咳嗽、咳痰、咳血， 无喘憋，能平卧，症状持续无缓解 。
音、心音和杂音、腹部体征）
(3)了解来自百度文库关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、 心脏病、高血压、糖尿病史）
(4)尽快完善血常规、心肌标志物（TNT、TNI、心 肌酶谱）、生化、血气、床旁胸片和床旁超声 检查
询问病史应该注意
1.起病缓急，过去有无类似的胸痛出现 2.有无外伤，诱发、加重及缓解的因素 3.胸痛的部位、性质 4.伴随症状：发热、咳嗽、咳痰、咯血、
降低医疗费用
急性胸痛急处性理胸原痛则处理原则
1.快速识别高危患者 2.迅速进入快速救治绿色通道 3.剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者 4.对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情
的演变，严防患者院外发生严重危及生命 的事件
5.建立胸痛中心（CPC）建立一系列胸痛诊疗 流程
血气异常
提示PE，进入 PE流程
提示AD，进入 AD流程
诊断不明确
均排除
留观至少6小 时，对症处理， 必要时复查相 关检查
疼痛与呼吸有关，近期上感病史---胸膜炎* 肋软骨处明显压痛---肋软骨炎 胸骨后烧灼样疼痛，躺下来或腹部用力时加重--胃食道反流， 右上腹压痛，墨菲氏征阳性结合B超----胆囊炎
急性胸痛诊治流程
急性胸痛的诊治流程对于患者救治来说至关重要
构建胸痛诊治网络系统
急性胸痛患者就诊的5道关口 1.胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区 2.社区全科医生：分流胸痛患者；了解当地医 疗技术；节省转运时间；院前溶栓； 3.调度中心：了解呼救者情况 决定需要首先处理的问题 调度救援系统 必要时予救治措施的指导 4.救护车：院前监测急救与转送 5.医院急诊室或胸痛中心
急性胸痛-急诊医师的挑战
对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险 性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。
首先识别出高危胸痛(especially with those lifethreatening)，快速纳入“绿色通道”。
• 在临床中，突发急性胸 痛很容易让人想到ACS， 但实际上，仅15%-25% 的急性胸痛是由ACS引 起！
就地抢救， 心电图等 简便易行检查
联系eicu或icu
10min内完成首份心电图
排除ACS
症状体征
提示ACS，进
心电图表现，心肌酶 入ACS流程
胸片，血常规、生 化、血气分析、D二聚体检测
症状体征 胸片
提示气胸，进 入气胸流程
排除气胸
D-dimmer 异常升高
剧烈疼痛，症 状与体征不符
高血压
下肢肿胀/外 伤手术史/肿 瘤史等
20
其他常见胸痛
胸膜炎---疼痛与呼吸有关，近期上感病史 肋软骨炎---肋软骨处明显压痛 胃食道反流---胸骨后烧灼样疼痛，躺下来或腹部 用力时加重 胆囊炎---右上腹压痛，墨菲氏征阳性结合B超 带状疱疹---早期局部出现瘙痒、灼热、剧烈疼痛 ，触痛 精神障碍，惊恐发作---既往多次发作，发作突然 ，意识清晰，历时短暂，一般5～20min(10min内 达到高峰)，很少超过1h，即可自行缓解
●避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 ●减少或防范不良事件发生
首都医科大学附属北京潞河医院
对于我们是一个更大的挑战
• 建立重点排除疾病组 • 逐个排除，必要时增加特殊检查 • 思路广、避免先入为主，掌握全面资料，
必要时请相关科室会诊 • 诊断不清时一定要写待查，并留观6小时 • 慎用强镇静剂、镇痛剂 • 高危患者需要下病危，作好解释沟通工作
急性胸痛的病因
皮肤带状疱疹
皮下软组织炎症
浅
肌肉劳损
颈椎病、肩周炎
肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛
急性胸痛病情评估
1.首先立即评估病情严重程度，识别致命性 疾病
（1）突发晕厥或呼吸困难 （2）血压＜90/60 mmHg （3）心率＞100次/min or ＜60次/min （4）双肺啰音 2.立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，
稳定生命体征，心肺复苏。
胸痛病人的处理流程
3. 询问病史，查体，迅速做好相应检查。 (1) 10min内完成第一份ECG，首先除外心源性 (2)体查（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸
• 对急性胸痛的诊断既要 首先想到ACS的可能， 也应积极寻找引起症状 的其他病因，避免造成 病人的误诊及漏诊。
目前胸痛诊治中存在的主要问题
• 高危急性胸痛患者就医等时太长 • 低危胸痛患者入院治疗太多、花费高 • 各种胸痛治疗差异大 • 胸痛规范诊治的平台少
安全、有效、经济的诊治流程势在必行
急性胸痛诊治基本思路
胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸
心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死
深
主动脉瘤、主动脉夹层
胃食管病变
胆道系统疾病
神经官能症
危及生命的胸痛
急性冠脉综合症(ACS) 不稳定心绞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗
（STEMI） 非ST段抬高的心梗
（NSTEMI） 肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层（AAD） 张力性气胸
呼吸困难、吞咽困难、进行性消瘦等
查体应该注意
1.生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、 体温、心率
2.皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 3.颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位
置 4.胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 5.肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 6.心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 7.腹部：压痛(剑突下 胆囊区) 8.下肢：单侧肿胀
急性胸痛诊治思路
• 尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从 高危到低危；
• 高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在 首位，先救命，后诊病；立即吸氧、心电 监护、生命体征监测、开放静脉通道；动 态的严密观察病情变化；
• 对生命体征稳定的，首先获取病史和体征； • 进行有针对性的辅助检查
急性胸痛诊治思路
病例分析
血管科 CT室
稳定生命体征
CTA
专人护送
收入ICU 或血管科
引言
• 急诊科是各种危重急症的集散 地，胸痛是最具有挑战性及重 要意义的症状，包括了多种不 同的诊断，包括了胸部及腹部 脏器的疾患，包括了最多威胁 生命的危急重症。
• 没能在第一时间认识到具有潜 在威胁的疾病可能导致严重后 果包括死亡。
病例分析
• 补充病史 既往史
高血压病病史2年，最高血压 200/100mmHg，未规律用药，血压控制不 佳，否认糖尿病，心脏病病史。否认肝炎、 结核病史，否认外伤史，否认药物过敏史。 吸烟史20余年，每日20支，偶饮酒，量不 多。
病例分析
• 补充病史 查体
体温35.6摄氏度，脉搏74次/分，呼吸18次 /分,血压右 214/126mmHg 左 185/100 mmHg，神志清楚，精神差，平卧位，双肺 呼吸音清，未及干湿啰音。心率74次/分， 律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，无反 跳痛，无肌紧张，肝脾未及，双下肢无水 肿。
既往多次发作，发作突然，意识清晰，历时短 暂，一般5～20min(10min内达到高峰)，很少超 过1h，即可自行缓解---精神障碍，惊恐发作 早期局部出现瘙痒、灼热、剧烈疼痛，触痛--带状疱疹
胸痛中心（CPC）与快速通道 （Fast track）的建立
●多学科联合、协同作战 ●制定快速的诊断与处理流程
化验检查
血、尿常规 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 其他：血气分析、生化等
决定检查的顺序时要考虑
• 最可能的疾病 • 最需要排除的疾病 • 最能明确诊断的检查 • 最便捷的检查 • 如何检查对病人最安全 • 生命体征的检测是最基本的
胸痛
120或者自行来院
不
生命体征
平
较平稳 稳
急性胸痛诊治流程
急诊外科 闫昌葆
病例分析
• 患者马某某，男性，49岁，主因“突发胸痛4 小时”由120送入急诊抢救室。
急性冠脉综合症 急性肺栓塞 张力性气胸 主动脉夹层
病例分析
胸片 血常规 血气分析 心梗三项 D-Dimer 生化
病例分析
病例分析
• 补充病史 现病史
患者于4小时前干活时出现突发胸痛，位 于胸骨下段右侧，范围约拳头大小，呈刀 割样痛，向腰背部放射，伴胸闷、出汗， 无恶心、无呕吐，无咳嗽、咳痰、咳血， 无喘憋，能平卧，症状持续无缓解 。
音、心音和杂音、腹部体征）
(3)了解来自百度文库关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、 心脏病、高血压、糖尿病史）
(4)尽快完善血常规、心肌标志物（TNT、TNI、心 肌酶谱）、生化、血气、床旁胸片和床旁超声 检查
询问病史应该注意
1.起病缓急，过去有无类似的胸痛出现 2.有无外伤，诱发、加重及缓解的因素 3.胸痛的部位、性质 4.伴随症状：发热、咳嗽、咳痰、咯血、