PCOS治疗的指南
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多囊卵巢综合征指南要点解读
主要内容
1
2 2
PCOS概述
思诺思®有效治疗失眠
PCOS临床表现
3
PCOS诊断、检查与挑战 PCOS治疗 PCOS长期管理
4
5
Page 2
PCOS概述
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS) 持续排卵障碍、高雄激素血症及胰岛素抵抗为特征的 生殖内分泌常见疾病 PCOS临床特点
基础治疗：调整生活方式、改变生活方式
达英-35
高雄血症治疗 调整月经周期 胰岛素抵抗治疗 促排卵治疗
Page 16
指南推荐首选 口服避孕药，孕激素 二甲双胍
一线、二线促排卵治疗、 体外受精-胚胎移植
基础治疗1，2
生活方式调整：低热量饮食、运动 改变生活方式：戒烟、戒酒
减轻体重 改变或减轻 月经紊乱、 多毛、痤疮 等症状 改善胰岛素抵抗 阻止PCOS长期发展的不良 后果：糖尿病、高血压、高 血脂、和心血管疾病等代谢 综合征
各标准比较
标准 NIH标准 时间 1990 不同 卵巢源性雄激素过量及其对排卵 的影响 增加PCO诊断标准 相同 高雄激素、卵 巢功能障碍是 PCOS的重要表 现 PCOS须Biblioteka Baidu除 其他高雄激素或 引起排卵障碍疾 病
鹿特丹标准
2003
AES标准
2009
高雄激素是诊断的必要条件
中国标准
2011
首次提出“疑似PCOS” 月经稀发、闭经或不规则子宫 出血 PCOS分型
表现异质性
严重影响患者的生殖功能
增加雌激素依赖性肿瘤、相关代谢失调发病风险
Page 3
PCOS为常见妇科内分泌疾病
占生育年龄妇女5～10％1
占无排卵性不孕50～70％1
国内局部地区小规模流行病学调查，育龄妇女患病率分
别为5．81％ 2 ～ 6．46％3
我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究
Page 19
1 郁琦.多囊卵巢综合征诊治标准专家共识[临床指南].中国实用妇科与产科杂志.2007,23（6）：474.
2 中华医学会妇产科学分会内分泌学组.多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识[临床指南].中华妇产科杂志.2008,43(7):553-555
促排卵治疗1,2
一线促排卵
• 枸橼酸氯米芬（CC） • 弱抗雌激素作用：影响宫颈黏液，精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕 动及子宫内膜发育，不利于胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二 醇等天然雌激素
1 陈子江,张以文,刘嘉茵等.(WS330-2011)多囊卵巢综合征诊断.中华人民共和国卫生行业标准. [2011-07-01 ] http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/s9492/201107/52289.htm Page 13
PCOS病因1
遗传因素 激素改变 肥胖加剧激素变化 雄激素↑ 稀发排卵或无排卵 雌激素↑ 胰岛素↑ 糖尿病 代谢综合征 心血管危险 环境因素
多毛症 痤疮
月经紊乱 不孕
心理问题：身体意象，自卑，抑郁，焦虑
1 Teede HJ, Misso ML, Deeks AA, et al; Guideline Development Groups. Assessment and management of polycystic ovary syndrome: summary of an evidence-based guideline. Med J Aust. 2011 Sep 19;195(6):S65-112. Page 5
Page 12
诊断步骤1
病史
体格 检查
• 年龄、就诊原因、月经情况、婚姻状况、家族病史等 • 身高、体重、血压、乳房发育（挤压溢乳）、体毛分布、痤疮、黑棘 皮症、妇科检查等 • 血清生殖激素浓度测定、盆腔超声检查、基础体温测定、筛查代谢并 发症
辅助 检查
排除 疾病
• 甲状腺功能异常、高催乳素血症、迟发型肾上腺皮质增生、柯兴氏综 合征原发性卵巢功能低减或卵巢早衰、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、 功能性下丘脑性闭经、药物性高雄激素症、特发性多毛等
PCOS近、远期危害不容忽视
多毛、痤疮
稀发排卵或无排卵 近期危害 胰 岛 素 水 平 升 高
不孕 内膜增生或 异常子宫出血 子宫内膜癌
肥胖 心血管疾病
雄 激 素 水 平 升 高
远期危害1
血压、血脂异常 Ⅱ型糖尿病
1 Eleni Kousta, George Tolis, Stephen Franks. Polycystic ovary syndrome. Revised diagnostic criteria and long-term health consequences.Hormones,2005, 4(3):133-147.
Page 20
2 中华医学会妇产科学分会内分泌学组.多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识[临床指南].中华妇产科杂志.2008,43(7):553-555
主要内容
1
2 3 4 5 PCOS概述 PCOS临床表现 PCOS诊断、检查与挑战
PCOS治疗
PCOS长期管理
Page 21
PCOS是一种慢性疾病，需要长期管理
1,2
临 床 表 现
高雄激素 症状1,2
肥胖1,3 黑棘皮症1
多处皮肤出现对称性灰褐色色素沉 着
1 陈子江,张以文,刘嘉茵等.(WS330-2011)多囊卵巢综合征诊断.中华人民共和国卫生行业标准. Page 8 2中华医学会妇产科学分会内分泌学组.多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识.中华妇产科杂志,2008,43(7):553-555. 3 WHO-Western Pacific Region.The Asia-Pacific perspective:Redefining obesity and its treatment.WHO-WPR,2000.
主要内容
1
2 3 PCOS概述 PCOS临床表现 PCOS诊断、检查与挑战 PCOS治疗 PCOS长期管理
4
5
Page 9
国外PCOS诊断标准
NIH标准1
• ①稀发排卵或无排卵 • ②高雄激素的临床和(或)生化表现 • 排除可引起排卵障碍或高雄激素的其他已知疾病
鹿特丹标 准2
• • • •
①稀发排卵或无排卵 ②高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症 ③多囊卵巢（PCO） 符合上述2条，排除其他高雄激素或引起排卵障碍疾病
1 Glintborg D， Andersen M．An update on the pathogenesis，inflammation，and metabolism in hirsutism and polycystic ovary syndrome[J]．Gynecol Endocrinol，2010，26(4)：281—296． Page 4 2 凌艳嫦,倪仁敏,杨晓慧,等.新会区育龄妇女多囊卵巢综合征发病情况调查.中国社区医师· 医学专业2011（26）：317,319. 3 陈子江,赵君利,周凤荣,等.济南市汉族育龄妇女PCOS患病状况的初步调查.现代妇产科进展.2005,14（6）：442-444.
乙炔雌二醇
• 升高性激素结合球蛋白(SHBG)，以降低游离睾酮水平
醋酸环丙孕酮
• 抑制P450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成并在靶器官 与雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用，通过下 丘脑-垂体轴的反馈降低高雄激素生成
1 郁琦.多囊卵巢综合征诊治标准专家共识[临床指南].中国实用妇科与产科杂志.2007,23（6）：474.
孕激素
• 无明显雄激素水平升高的临床和实验室表现，且无明显胰岛 素抵抗的无排卵患者 • 定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善宫内膜状态
胰岛素抵抗治疗
指南1,2推荐二甲双胍
二甲双胍
• 增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并增强胰岛素敏感 性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗预防代谢综合征的发 生
PCOS诊断挑战--疑似PCOS
前提：月经稀发或闭经或不规则子宫出血
（强调卵巢功能障碍的病理作用）
• 流行病调查1： • 月经周期异常发生率最高 • 雄激素水平、雄激素升高程度和代谢异常发生率显著低于西方人群
二者之一：高雄激素的临床表现或高雄激素血症 超声表现为PCO
基于国内的临床调查和分析结果，疑似PCOS的诊断标准更适合中国妇女
内膜癌
肥胖
• 40岁以下内膜癌患者，约19～25％患有PCOS • PCOS女孩，发生内膜癌可能性是正常同龄女孩 的4倍1 • 约41％伴肥胖2 PCOS长期 管理是临床 治疗中不可 或缺的一部 分
1 郁琦.多囊卵巢综合征诊治标准专家共识[临床指南].中国实用妇科与产科杂志.2007,23（6）：474.
Page 17
2 中华医学会妇产科学分会内分泌学组.多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识[临床指南].中华妇产科杂志.2008,43(7):553-555
高雄血症治疗
指南1,2推荐首选达英-35®
Page 18
2 中华医学会妇产科学分会内分泌学组.多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识[临床指南].中华妇产科杂志.2008,43(7):553-555
调整月经周期1,2
短效避孕药
• 纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现 • 可有效避孕，周期性撤退性出血可改善宫内膜状态，预防子 宫内膜癌的发生
1 徐兴华，谭迎春，石玉华，等.基于鹿特丹标准的多囊卵巢综合征患者月经类型及其意义[J].中华医学杂志，2009,89（37）：2604-2606.
Page 14
主要内容
1
PCOS概述 PCOS临床表现 PCOS诊断、检查与挑战
2 3 4 5
PCOS治疗
PCOS长期管理
Page 15
PCOS治疗
二线促排卵
• 促性腺激素：耐枸橼酸氯米芬的无排卵不孕患者（已除外其他不孕原因） • 腹腔镜下卵巢打孔术：枸橼酸氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔镜检查盆 腔、随诊条件差，不能进行促性腺激素治疗监测者
IVF-ET
• 促排卵失败的患者
1 郁琦.多囊卵巢综合征诊治标准专家共识[临床指南].中国实用妇科与产科杂志.2007,23（6）：474.
中国PCOS标准1
疑似 PCOS
确诊 PCOS
• 月经稀发或闭经或不规则子宫出血 • 高雄激素症状或超声表现为PCO
• 排除其他可引起高雄激素疾病和引起排卵异常疾病
PCOS 分型
• • • • •
有无肥胖及中心型肥胖 有无糖耐量受损,糖尿病,代谢综合征 是否为经典的PCOS： ①典型PCOS（月经异常和高雄激素,有或无PCO)，代谢障碍表现较重 ②无高雄激素PCOS(只有月经异常和PCO)，代谢障碍表现较轻
AES标准3
• ①高雄激素症 • ②稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢 • 排除其它雄激素过多的相关疾病
1 Zawadski JK, Dunaif A.Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome;towards a rational approach.[M]//Dunaif A,Givens JR,Haseltiue F.Boston Blackwell Scientic,1992:377-384. Page 10 2 Rotterdam ESHRE／ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group.Hum Reprod.2004,19(1):41-47. 3 Azziz R,Carmina E,Dewailly D,et al.FertilSteril,2009,91(2):456-488.
1 陈子江,张以文,刘嘉茵等.(WS330-2011)多囊卵巢综合征诊断.中华人民共和国卫生行业标准. [2011-07-01 ] http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/s9492/201107/52289.htm Page 11
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主要内容
1
PCOS概述 PCOS临床表现 PCOS诊断、检查与挑战 PCOS治疗 PCOS长期管理
2 3
4
5
Page 7
PCOS临床表现
月经稀发 月经周期：35d~6月 继发闭经 闭经 原发闭经 不规则子宫出血 痤疮（复发性） 性毛过多 BMI（kg/m2）≥25 停经≥6月，常见 16岁尚无月经初潮，少 见 周期、经期、经量无规律 额、双颊、鼻及下颌 上唇、下颌、乳晕周围等部 月经异常
主要内容
1
2 2
PCOS概述
思诺思®有效治疗失眠
PCOS临床表现
3
PCOS诊断、检查与挑战 PCOS治疗 PCOS长期管理
4
5
Page 2
PCOS概述
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS) 持续排卵障碍、高雄激素血症及胰岛素抵抗为特征的 生殖内分泌常见疾病 PCOS临床特点
基础治疗：调整生活方式、改变生活方式
达英-35
高雄血症治疗 调整月经周期 胰岛素抵抗治疗 促排卵治疗
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指南推荐首选 口服避孕药，孕激素 二甲双胍
一线、二线促排卵治疗、 体外受精-胚胎移植
基础治疗1，2
生活方式调整：低热量饮食、运动 改变生活方式：戒烟、戒酒
减轻体重 改变或减轻 月经紊乱、 多毛、痤疮 等症状 改善胰岛素抵抗 阻止PCOS长期发展的不良 后果：糖尿病、高血压、高 血脂、和心血管疾病等代谢 综合征
各标准比较
标准 NIH标准 时间 1990 不同 卵巢源性雄激素过量及其对排卵 的影响 增加PCO诊断标准 相同 高雄激素、卵 巢功能障碍是 PCOS的重要表 现 PCOS须Biblioteka Baidu除 其他高雄激素或 引起排卵障碍疾 病
鹿特丹标准
2003
AES标准
2009
高雄激素是诊断的必要条件
中国标准
2011
首次提出“疑似PCOS” 月经稀发、闭经或不规则子宫 出血 PCOS分型
表现异质性
严重影响患者的生殖功能
增加雌激素依赖性肿瘤、相关代谢失调发病风险
Page 3
PCOS为常见妇科内分泌疾病
占生育年龄妇女5～10％1
占无排卵性不孕50～70％1
国内局部地区小规模流行病学调查，育龄妇女患病率分
别为5．81％ 2 ～ 6．46％3
我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究
Page 19
1 郁琦.多囊卵巢综合征诊治标准专家共识[临床指南].中国实用妇科与产科杂志.2007,23（6）：474.
2 中华医学会妇产科学分会内分泌学组.多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识[临床指南].中华妇产科杂志.2008,43(7):553-555
促排卵治疗1,2
一线促排卵
• 枸橼酸氯米芬（CC） • 弱抗雌激素作用：影响宫颈黏液，精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕 动及子宫内膜发育，不利于胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二 醇等天然雌激素
1 陈子江,张以文,刘嘉茵等.(WS330-2011)多囊卵巢综合征诊断.中华人民共和国卫生行业标准. [2011-07-01 ] http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/s9492/201107/52289.htm Page 13
PCOS病因1
遗传因素 激素改变 肥胖加剧激素变化 雄激素↑ 稀发排卵或无排卵 雌激素↑ 胰岛素↑ 糖尿病 代谢综合征 心血管危险 环境因素
多毛症 痤疮
月经紊乱 不孕
心理问题：身体意象，自卑，抑郁，焦虑
1 Teede HJ, Misso ML, Deeks AA, et al; Guideline Development Groups. Assessment and management of polycystic ovary syndrome: summary of an evidence-based guideline. Med J Aust. 2011 Sep 19;195(6):S65-112. Page 5
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诊断步骤1
病史
体格 检查
• 年龄、就诊原因、月经情况、婚姻状况、家族病史等 • 身高、体重、血压、乳房发育（挤压溢乳）、体毛分布、痤疮、黑棘 皮症、妇科检查等 • 血清生殖激素浓度测定、盆腔超声检查、基础体温测定、筛查代谢并 发症
辅助 检查
排除 疾病
• 甲状腺功能异常、高催乳素血症、迟发型肾上腺皮质增生、柯兴氏综 合征原发性卵巢功能低减或卵巢早衰、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、 功能性下丘脑性闭经、药物性高雄激素症、特发性多毛等
PCOS近、远期危害不容忽视
多毛、痤疮
稀发排卵或无排卵 近期危害 胰 岛 素 水 平 升 高
不孕 内膜增生或 异常子宫出血 子宫内膜癌
肥胖 心血管疾病
雄 激 素 水 平 升 高
远期危害1
血压、血脂异常 Ⅱ型糖尿病
1 Eleni Kousta, George Tolis, Stephen Franks. Polycystic ovary syndrome. Revised diagnostic criteria and long-term health consequences.Hormones,2005, 4(3):133-147.
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2 中华医学会妇产科学分会内分泌学组.多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识[临床指南].中华妇产科杂志.2008,43(7):553-555
主要内容
1
2 3 4 5 PCOS概述 PCOS临床表现 PCOS诊断、检查与挑战
PCOS治疗
PCOS长期管理
Page 21
PCOS是一种慢性疾病，需要长期管理
1,2
临 床 表 现
高雄激素 症状1,2
肥胖1,3 黑棘皮症1
多处皮肤出现对称性灰褐色色素沉 着
1 陈子江,张以文,刘嘉茵等.(WS330-2011)多囊卵巢综合征诊断.中华人民共和国卫生行业标准. Page 8 2中华医学会妇产科学分会内分泌学组.多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识.中华妇产科杂志,2008,43(7):553-555. 3 WHO-Western Pacific Region.The Asia-Pacific perspective:Redefining obesity and its treatment.WHO-WPR,2000.
主要内容
1
2 3 PCOS概述 PCOS临床表现 PCOS诊断、检查与挑战 PCOS治疗 PCOS长期管理
4
5
Page 9
国外PCOS诊断标准
NIH标准1
• ①稀发排卵或无排卵 • ②高雄激素的临床和(或)生化表现 • 排除可引起排卵障碍或高雄激素的其他已知疾病
鹿特丹标 准2
• • • •
①稀发排卵或无排卵 ②高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症 ③多囊卵巢（PCO） 符合上述2条，排除其他高雄激素或引起排卵障碍疾病
1 Glintborg D， Andersen M．An update on the pathogenesis，inflammation，and metabolism in hirsutism and polycystic ovary syndrome[J]．Gynecol Endocrinol，2010，26(4)：281—296． Page 4 2 凌艳嫦,倪仁敏,杨晓慧,等.新会区育龄妇女多囊卵巢综合征发病情况调查.中国社区医师· 医学专业2011（26）：317,319. 3 陈子江,赵君利,周凤荣,等.济南市汉族育龄妇女PCOS患病状况的初步调查.现代妇产科进展.2005,14（6）：442-444.
乙炔雌二醇
• 升高性激素结合球蛋白(SHBG)，以降低游离睾酮水平
醋酸环丙孕酮
• 抑制P450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成并在靶器官 与雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用，通过下 丘脑-垂体轴的反馈降低高雄激素生成
1 郁琦.多囊卵巢综合征诊治标准专家共识[临床指南].中国实用妇科与产科杂志.2007,23（6）：474.
孕激素
• 无明显雄激素水平升高的临床和实验室表现，且无明显胰岛 素抵抗的无排卵患者 • 定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善宫内膜状态
胰岛素抵抗治疗
指南1,2推荐二甲双胍
二甲双胍
• 增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并增强胰岛素敏感 性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗预防代谢综合征的发 生
PCOS诊断挑战--疑似PCOS
前提：月经稀发或闭经或不规则子宫出血
（强调卵巢功能障碍的病理作用）
• 流行病调查1： • 月经周期异常发生率最高 • 雄激素水平、雄激素升高程度和代谢异常发生率显著低于西方人群
二者之一：高雄激素的临床表现或高雄激素血症 超声表现为PCO
基于国内的临床调查和分析结果，疑似PCOS的诊断标准更适合中国妇女
内膜癌
肥胖
• 40岁以下内膜癌患者，约19～25％患有PCOS • PCOS女孩，发生内膜癌可能性是正常同龄女孩 的4倍1 • 约41％伴肥胖2 PCOS长期 管理是临床 治疗中不可 或缺的一部 分
1 郁琦.多囊卵巢综合征诊治标准专家共识[临床指南].中国实用妇科与产科杂志.2007,23（6）：474.
Page 17
2 中华医学会妇产科学分会内分泌学组.多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识[临床指南].中华妇产科杂志.2008,43(7):553-555
高雄血症治疗
指南1,2推荐首选达英-35®
Page 18
2 中华医学会妇产科学分会内分泌学组.多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识[临床指南].中华妇产科杂志.2008,43(7):553-555
调整月经周期1,2
短效避孕药
• 纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现 • 可有效避孕，周期性撤退性出血可改善宫内膜状态，预防子 宫内膜癌的发生
1 徐兴华，谭迎春，石玉华，等.基于鹿特丹标准的多囊卵巢综合征患者月经类型及其意义[J].中华医学杂志，2009,89（37）：2604-2606.
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主要内容
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PCOS概述 PCOS临床表现 PCOS诊断、检查与挑战
2 3 4 5
PCOS治疗
PCOS长期管理
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PCOS治疗
二线促排卵
• 促性腺激素：耐枸橼酸氯米芬的无排卵不孕患者（已除外其他不孕原因） • 腹腔镜下卵巢打孔术：枸橼酸氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔镜检查盆 腔、随诊条件差，不能进行促性腺激素治疗监测者
IVF-ET
• 促排卵失败的患者
1 郁琦.多囊卵巢综合征诊治标准专家共识[临床指南].中国实用妇科与产科杂志.2007,23（6）：474.
中国PCOS标准1
疑似 PCOS
确诊 PCOS
• 月经稀发或闭经或不规则子宫出血 • 高雄激素症状或超声表现为PCO
• 排除其他可引起高雄激素疾病和引起排卵异常疾病
PCOS 分型
• • • • •
有无肥胖及中心型肥胖 有无糖耐量受损,糖尿病,代谢综合征 是否为经典的PCOS： ①典型PCOS（月经异常和高雄激素,有或无PCO)，代谢障碍表现较重 ②无高雄激素PCOS(只有月经异常和PCO)，代谢障碍表现较轻
AES标准3
• ①高雄激素症 • ②稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢 • 排除其它雄激素过多的相关疾病
1 Zawadski JK, Dunaif A.Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome;towards a rational approach.[M]//Dunaif A,Givens JR,Haseltiue F.Boston Blackwell Scientic,1992:377-384. Page 10 2 Rotterdam ESHRE／ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group.Hum Reprod.2004,19(1):41-47. 3 Azziz R,Carmina E,Dewailly D,et al.FertilSteril,2009,91(2):456-488.
1 陈子江,张以文,刘嘉茵等.(WS330-2011)多囊卵巢综合征诊断.中华人民共和国卫生行业标准. [2011-07-01 ] http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/s9492/201107/52289.htm Page 11
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主要内容
1
PCOS概述 PCOS临床表现 PCOS诊断、检查与挑战 PCOS治疗 PCOS长期管理
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PCOS临床表现
月经稀发 月经周期：35d~6月 继发闭经 闭经 原发闭经 不规则子宫出血 痤疮（复发性） 性毛过多 BMI（kg/m2）≥25 停经≥6月，常见 16岁尚无月经初潮，少 见 周期、经期、经量无规律 额、双颊、鼻及下颌 上唇、下颌、乳晕周围等部 月经异常