2020孔维成教学查房：气胸

• 胸部的CT检查：气胸的基本CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的压缩萎缩改变。一般应在低窗位的 肺窗条件下观察，含极少量气体的气胸和主要位于前中胸膜腔的局限性气胸的诊断，X线平片可漏诊，而CT上则无影像重叠的缺 点，诊断非常容易。
• 1、闭合性少量气胸，约20%的气体量，无症状可保守对症治疗，如吸氧、 休息等。一般一周左右可吸收。需要密切观察，有加重迹象，需要置管抽气 治疗。
术中分离松解黏连
胸膜严重黏连、多处肺大疱
手术站位
腔镜下切除
术中切除聚簇性肺大疱
切口
• 患者1女性
患者2男性
ห้องสมุดไป่ตู้
中医治疗
• 中药汤剂等中医治疗。
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• 2、症状明显，闭合性气胸较多，选择胸腔置管抽气治疗或者胸腔闭式引流， 现医疗越来越讲究人性化和无损伤化，胸腔置管抽气或接闭式引流装置可减 少胸壁损伤和患者的治疗体验。但是如张力性气胸、合并血胸、脓胸、开放 性气胸等情况，最好选择粗管接闭式引流装置，尽快减轻胸腔张力和排出脓 液。
手术
分离严重黏连，附近有锁骨下动脉及无名静脉
3.肺结核 20世纪50年代，肺结核是引起自发性气胸很重要的因素之一，其发 病机制主要是：①陈旧的结核性瘢痕收缩，造成小支气管扭曲、阻塞，形成 局限性肺大疱破裂；②肺的活动性结核空洞直接破裂；③由结核性损毁肺间 接引起对侧肺组织代偿性肺气肿，当出现感染、支气管阻塞时，引起其远端 肺泡过度膨胀而破裂。
气胸PNEUMOTHORAX诊治策略
浙江普陀医院 胸外科 孔维成
2020.04.09
2.大泡性肺气肿破裂 由于慢性阻塞性肺部疾患使肺泡单位过度充气，久之出现肺泡壁破坏，即
小叶中心型肺气肿和全小叶型肺气肿，肺泡进一步融合压迫肺泡间隔和肺间质形成大泡性肺气肿， 其特点是在X线胸片和胸部CT片上可见到大泡内有被压的极薄的血管和肺泡间隔，以此与巨大肺 大疱鉴别。当肺实质内残气量进一步增加，压力过高引起脏层胸膜破裂就出现气胸。40岁以上的 男性多见，常伴有慢性咳嗽、长期吸烟史、支气管哮喘史等。如图
2.胸痛 常在发生气胸当时出现突然尖锐性刺痛和刀割痛，与肺大疱突然破裂和肺被压缩的程度无关，可能与胸膜 腔内压力增高、壁层胸膜受牵张有关。疼痛部位不肯定，可局限在胸部，亦可向肩、背、上腹部放射。明显纵隔气 肿存在时，可出现持续的胸骨后疼痛。疼痛是气胸病人最常见的主诉，而且在轻度气胸时，可能是惟一症状。
《自发性气胸》 教学查房
浙江普陀医院胸外科 主讲人：孔维成 主治医师
病史介绍 病人的相关情况
拟诊讨论: 1.初步诊断: 右侧自发性气胸，肺大疱，肺部感染：结核？ 2.诊断依据:病史+查体+辅助检查。 3.鉴别诊断：该病人我们需要明确肺破裂原因：排除结核性气胸可能。 诊疗计划 1.需求评估（主要问题）:a、胸腔排气减压，缓解胸闷症状；b、排除活 动性结核或结核性气胸，如气胸长期不愈合，选择胸腔镜手术治疗。 2.诊疗计划（治疗方案）:胸腔穿刺或胸腔闭式引流（目前偏向微创，即 胸穿抽气或接闭式引流装置，如张力性气胸，建议粗管接闭式引流装 置），考虑患者有结核病史，完善痰找结核菌，并感染科会诊排除结核 活动性后，如气胸长期不愈合，选择手术治疗。
3.刺激性咳嗽 自发性气胸时偶有刺激性咳嗽。
4.其他症状 气胸合并血气胸时，如出血量多，病人会心悸、血压低、四肢发凉等。
• X线表现 为诊断气胸最可靠的方法。可显示肺压缩的程度，肺部情况，有无胸膜粘连、胸腔积液以及纵隔移位等。Kircher曾提出 一个简单的计算方法，显然，这个公式只是一个近似的计算方法。用这个方法计算，当胸腔内气带宽度相当于患侧胸廓宽度1/4时， 肺被压缩大约为35%；当胸腔内气带宽度相当于患侧胸廓宽度1/3时，肺被压缩约50%。当胸腔内气带宽度相当于患侧胸廓宽度1/2 时，肺被压缩约75%。由于胸廓状的个体差异，上述数值在不同患者可有一定的差别。
1.呼吸困难 气胸发作时病人均有呼吸困难，其严重程度与发作的过程、肺被压缩的程度和原有的肺功能状态有关。 在年轻的呼吸功能正常的病人，可无明显的呼吸困难，即使肺被压缩＞80%，亦仅能在活动时稍感胸闷，而在患有 慢性阻塞性肺气肿的老年病人，肺被轻度压缩就有明显的呼吸困难。急性发作的气胸，症状可能更明显，而慢性发 作的气胸，健侧肺脏可以代偿性膨胀，临床症状可能会较轻。