广中医各家学说医案讨论(附答案) (1)

王泰林医案

病由丧子，悲愤抑郁，小水淋浊， 渐至遗精，一载有余，日无虚度。 今年新正，加以左少腹睾丸气上攻 胸，心神狂乱，龈血目青。
肝火

病由丧子，悲愤抑郁，小水淋浊，渐至遗精， 一载有余，日无虚度。今年新正，加以左少腹 睾丸气上攻胸，心神狂乱，龈血目青，皆肝火 亢盛莫制也。肾主闭藏，肝司疏泄二脏，皆有 相火，而其系于心；心为君火，君不制相，相 火妄动，虽不交合，精亦暗流而走泄矣、治法， 当制肝之亢，益肾之虚，宗越人东实西虚，泻 南补北例。川连，黑栀，延胡，赤苓，沙参， 川楝子，鲜地，知母，黄柏，龟版，芡实，另 用芦荟丸一钱开水送下 (《柳选四家医案，环溪草堂医
医案讨论
钱乙医案

东都王氏子吐泻，诸泻药下之，…… 其候，睡露睛，手足瘈疭而身冷。…… 王疑其子不大小便，令诸医以药利之。 医以八正散等数服，不利而身复 冷。……后又不语，诸医作失音治之。
慢惊案

东都王氏子吐泻，诸泻药下之，至虚，变慢惊。 其候，睡露睛，手足瘈疭而身冷。钱曰：此慢惊 益黄散：青皮、 也。胃气实，即开目而身温。王疑其子不大小便， 陈皮、柯子、 令诸医以药利之。医用八正散等数服，不利而身 丁香、炙甘草 复冷。令钱氏利小便。钱曰：不当利小便，利之 则身冷。王曰：已身冷矣。因抱出。钱曰：不能 食而胃中虚，若利大小便即死，久即脾胃俱虚， 当身冷而闭目，幸胎气实而难衰也。钱用益黄散、 使君子丸四服，令微饮食。至日午，果能饮食。 使君子丸：厚朴、 所以然者，谓利大小便，脾胃虚寒，当补脾，不 陈皮、柯子、炙 可别攻也，后又不语，诸医作失音治之。钱曰： 甘草、使君子、 既失音，开目而能饮食，又牙不紧而口不紧也。 青黛 诸医不能晓，钱以地黄丸补肾。所以然者，用清 药利小便，致脾胃俱虚，今脾已实，肾虚，故补 肾必安。治之半月而能言，一月而愈也(《小儿药证


李杲医案

白文举，年六十二，素有脾胃虚损 病。目疾时作，身面目睛俱黄，小便或 黄或白，大便不调，饮食减少，气短上 气，怠惰嗜卧，四肢不收。至六月中， 目疾复作，医以泻肝散下数行，而前疾 剧增。
目疾

白文举，年六十二，素有脾胃虚损病。目疾时 作，身面目睛俱黄，小便或黄或白，大便不调， 饮食减少，气短上气，怠惰嗜卧，四肢不收。 至六月中，目疾复作，医以泻肝散下数行，而 前疾剧增。予谓：大黄、牵牛虽除湿热，而不 能走经络，下咽不入肝经，先入胃中。大黄苦 寒，重虚其胃；牵牛其味至辛，能泻气，重虚 肺本，嗽大作。盖标实不去，本虚愈甚；加之 适当暑雨之际，素有黄证之人，所以增剧也。 此当补脾肺之本脏，泻外经中之湿热，制清神 益气汤主之而愈。
张景岳医案

朱翰林太夫人，年近七旬，于五 月时，偶因一跌，即致寒热，群医为之 滋阴清火，用生地、芍药、丹皮，黄芩、 知母之属，其势日甚。及余诊之，见其 六脉无力，虽头面上身有热，而口则不 渴，且足冷至股。……而大便已半月不 通，腹且渐胀。
便秘

朱翰林太夫人，年近七旬，于五月时，偶因 一跌，即致寒热，群医为之滋阴清火，用生地、 芍药、丹皮，黄芩、知母之属，其势日甚。及 余诊之，见其六脉无力，虽头面上身有热，而 口则不渴，且足冷至股。余日：此阴虚受邪！ 非跌之为病，实阴证也，遂以理阴煎加人参、 柴胡，二剂而热退，日进粥食二三碗，而大便 已半月不通，腹且渐胀，咸以为虑，群议燥结 为火，复欲清凉等剂，余坚不执从。谓其如此 之脉，如此之年，若再一清火，其源必败，不 可为矣。经曰“肾恶燥，急食辛以润之”，正 此谓也。乃以前药更加姜、附，倍用人参、当 归，数剂而便即通，胀即退，日渐复原矣。病 起之后，众始服其定见(《景岳全书· 杂证谟· 秘结》)。
肺燥

吉长乃室，新秋病洒淅恶寒，寒已发热， 渐生咳嗽，然病未甚也。服表散药不愈，体日 尫羸。延至初冬，饮以参术补剂，转觉厌厌欲 绝。食饮不思，有咳无声，泻利不止，危在旦 暮。医者议以人参五钱，附子三钱，加入姜、 桂、白术之属，作一剂服，以止泻补虚，而收 背水之捷。吉长徬徨无措，延仆诊毕，未及交 语，前医自外亟至，见仆在坐，即令疏方。仆 飘然而出。盖以渠见既讹，难与语至理耳。吉 长辞去前医，坚请用药。仆因谓曰：是病总繇 误药所致。始先皮毛间洒淅恶寒发热，肺金为 时令之燥所伤也。
案》下卷)。
王泰林肝火证治：

病理

火势在上 火势在下 肝气郁久 气火痰瘀相搏 或 化火 （郁火） 肝阳亢盛 木火刑金 引动心火 伤 阴
治疗 实火
苦寒直折
清肝法
（兼辛散）
本 脏 治 法 兼 脏 治 法
泻肝法
（重苦泄）
郁火
清泄理散
化肝法
虚则补母 补母法
川连、黑栀、延胡、 赤苓、沙参、川楝子、 鲜地、知母、黄柏、 龟板、芡实、芦荟丸
2、辩证分析

寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。 本例案牍积劳，心为事扰，则神动而不静，久而不 睡，心营耗损，无以养心，脾虚受困，则精神萎靡， 困顿乏力。血虚无以养心，心虚则神不守舍，故或 为恐畏。以上诸症，属神消于上之候。本案不渴， 知非上消，故不嗜汤水。少饮则沃而不行，乃命门 其火衰微，不能蒸水化气之故。此证本不渴，而夜 间反能排尿二三升，且半如膏浊者，乃阳气不能固 摄阴精所致，属精消于下之候。脉带缓，为胃气尚 存之象，思虑伤脾，脾失健运，故饮食减少。
参、归、陈皮、炙甘草、芍 生甘草 麻黄 藕汁

黄芪、白术、升麻、柴胡
王孟英医案

石解羲，夏季患感，多医广药，病势日 增，延逾一月，姑请孟英诊焉。脉至右寸关滑 数上溢，左手弦数，耳聋口苦，热甚于夜，胸 次迷闷，频吐粘沫，啜饮咽喉阻塞，便溺赤， 间有谵语，……溏泄，……胸中但觉一团冷气， 汤水皆必热呷……前所服方清解肺卫，或温散 升提，滋阴凉血，各有来历，皆费心思。
虚火 伤阴
滋水涵木
犯肺 冲心
清金制木法 泻子法

川连 延胡
黑栀 川楝子
黄柏 赤苓
知母
芦荟丸


生地 芡实
龟板
沙参
喻昌医案

吉长乃室，新秋病洒淅恶寒，寒已发热，渐 生咳嗽，然病未甚也。服表散药不愈，体日尫羸。 延至初冬，饮以参术补剂，转觉厌厌欲绝。食饮 不思，有咳无声，泻利不止，危在旦暮。医者议 以人参五钱，附子三钱，加入姜、桂、白术之属， 作一剂服，以止泻补虚，而收背水之捷。吉长徬 徨无措，延仆诊毕，未及交语，前医自外亟至， 见仆在坐，即令疏方。仆飘然而出。盖以渠见既 讹，难与语至理耳。吉长辞去前医，坚请用药。 仆因谓曰：是病总繇误药所致。

于是有敢服之为矣。于是有敢服之心矣。而又 有人云：曾目击所亲某，石膏甫下咽，而命亦 随之。况月余之病，耳聋泄泻，正气已亏，尤 宜慎用。北涯闻之惶之惑，仍不敢投，乃约异 日广征名士，主商可否，迄孟英往诊，而群贤 毕至。且见北涯意乱心慌，情殊可悯。欲与众 商榷，恐转生掣肘，以误病情，遂不遑谦让， 提笔立案云：病既久延，药无小效，主人之方 寸乱矣，予三疏白虎而不用，今仍赴召视诊者， 欲求其病之愈也。夫有是病，则有是药，诸君 不必各抒商见，希原自用之愚，古云鼻塞治心， 耳聋治肺、肺移热于大肠则为肠辟，是皆白虎 之专司，何必拘少阳而疑虚寒哉。放胆服之， 勿再因循，致贻伊戚也。
朱丹溪医案

丹溪治一男子，35岁。因连夜劳倦不得睡， 感咳疾，痰如黄白脓，咳声不出，时初春大 寒，医与小青龙汤四贴，觉咽喉有血腹气上 逆，遂吐血线自口中左边出一条，顷遂止。 如此每一昼夜十余次，诊其脉弦大散弱，左 大为甚，人倦而苦于咳。
咳嗽

丹溪治一男子， 35岁。因连夜劳倦不得睡，感咳 疾，痰如黄白脓，咳声不出，时初春大寒，医与 小青龙汤四贴，觉咽喉有血腹气上逆，遂吐血线 自口中左边出一条，顷遂止。如此每一昼夜十余 次，诊其脉弦大散弱，左大为甚，人倦而苦于咳。 丹溪云：此劳倦感寒，因服燥热之剂以动其血， 不急治恐成肺痿，遂与参、归、芍、陈皮、炙甘 草、生甘草、不去节麻黄，煎成入藕汁，服两日 而病减嗽止。却于前药去麻黄，又与四贴，而血 证除，脉之散大未收敛，人亦倦甚，食少。遂于 前药去藕汁，加黄芩、砂仁、半夏，至半月而安。
3、论治分析

这是张介宾“阳非有余”及“真阴不足”的学术思 想指导临床实践的典型范例。 大补元煎是张氏基于阴阳互根的理论创制的。“阳 中求阴，阴得阳升而泉源不绝”，“阴中求阳，阳 得阴助而生化无穷”。 张氏常将熟地与人参伍用，“故凡诸经阳气虚者， 非人参不可；诸经之阴血虚者，非熟地不可。人参 有健运之功，熟地禀静顺之德，此熟地之与人参， 一阴一阳，相为表里；一形一气，互主生成，性味 中正，无逾于此，诚有不可假借而更代者矣。”
直诀· 案四》)
张介宾医案

省中周公者，山左人也。年逾四旬，因案牍 积劳，致成羸疾。神困食减，时多恐惧，自 冬春达夏，通宵不寐者凡半年有余，而上焦 无渴，不嗜汤水，或有少饮，则沃而不行， 然每夜必去溺二三升，莫知其所从来，且半 皆如膏浊液，尪羸至极，自分必死。及予诊 之，脉犹带缓，肉亦未脱……
下消不寐案

用表散已为非法，至用参术补之，则肺气闭锢， 而咳嗽之声不扬，胸腹饱胀，不思饮食，肺中 之热无处可宣，急奔大肠，食入则不待运化而 直出。食不入，则肠中之垢污，亦随气奔而出， 是以泻利无休也。今以润肺之药兼润其肠，则 源流俱清，寒热咳嗽泄泻，一齐俱止矣！但取 药四剂，服之必安，不足虑也。方用黄芩地骨 皮甘草杏仁阿胶，初进一剂，泻即少止。四剂 毕，而寒热俱除。再数剂而咳嗽俱全愈矣。设 当日与时辈商之，彼方执参附为是，能从我乎！

知其胃气尚存，慰以无虑。乃用归脾汤去木
香及大补元煎之属，一以养阳，一以养阴， 出入间用，至三百余剂，计人参二十斤，乃 得全愈。此神消于上，精消于下之证也，可 见消有阴阳，不得尽言为火，姑纪此一按，
以为治消治不寐Biblioteka Baidu之鉴。

（《景岳全书》卷之十八理集· 杂证谟\三消
干渴）
1、病因病机分析

案牍积劳，心衰脾困，小便如膏，不 饮而溺，由于神消于上，精消于下， 而致气不摄精，下消（肾消）不寐之 证。

清神益气汤：茯苓、升麻以上各二分，泽 泻、苍术、防风以上各三分，生姜五分， 青皮一分，橘皮、生甘草、白芍药、白术 以上各二分，人参五分，黄柏一分，麦冬、 人参以上各二分，五味子三分，上味，锉 如麻豆大，都作一服，水二盏，去滓，稍 热空心服(《脾胃论》卷下)。

清神益气汤： 人参、白术、升麻、防风 橘皮、青皮 茯苓、泽泻、苍术 白芍、麦冬、五味子 黄柏、生甘草 黄芪 柴胡 当归

孟英曰：我法最妥，而君以为未妥者，为石膏之 性寒耳。第药以对为妥，此病舍此法，别无再妥 之方，若必以模棱迎合为妥，恐贤郎之病不妥矣。 北涯闻而感悟，颇有姑且服之之意，而病者偶索 方一看，见首列石膏，即曰我胸中但觉一团冷气， 汤水皆必热呷，此药安可投乎?坚不膏服，然素 仰孟英手眼，越日仍延过诊，且告之故。孟英曰： 吾于是证，正欲发明，夫邪在肺经，清肃之令不 行，津液凝滞，结成涎沫，盘踞胸中，升降之机 亦窒，大气反能房趋而转旋，是一团涎沫之中为 气机所不能流行之地其觉冷也，不亦宜乎。且予 初诊时，即断为不传经之候，所以尚有今日而能 有觉胸中之冷，若传入心包，则舌黑神昏，方合 吴古年之犀角地黄矣。然虽不传经，延之逾月， 热愈久而液愈涸，药愈乱而病愈深，切勿以白虎 为不妥，急急投之为妙。

坐中顾泉见案，即谓北涯曰：孟英肠热胆 坚，极堪倚赖，如犹不信，我辈别无善法 也。顾友梅、许芷卿、赵笛楼，亦皆谓是。 疏方以白虎加西洋参、贝母、黄芩、紫菀、 杏仁、冬瓜仁、枇杷叶、竹叶、竹茹、竹 黄，而一剂甫投，咽喉即利。三服后，各 恙皆去，糜粥渐安，乃改甘润生津，调理 而愈(《王氏医案》· 卷二)。
暑热稽肺

石解羲，夏季患感，多医广药，病势日 增，延逾一月，姑请孟英诊焉。脉至右寸关滑 数上溢，左手弦数，耳聋口苦，热甚于夜，胸 次迷闷，频吐粘沫，啜饮咽喉阻塞，便溺赤， 间有谵语曰：此暑热始终在肺，并不传经，一 剂白虎汤可愈者，何以久延至此也。乃尊北涯， 出前所服方见示，孟英一一阅之，惟初诊顾听 泉用清解肺卫法，为不谬耳，其余温散升提， 滋阴凉血，各有来历，皆费心思，原是好方惜 未中病。而北涯因其溏泄，见孟英君石膏以为 治，不敢与服。次日复诊，自陈昨药未投，惟 求另施妥法。
3、论治分析



此证治疗，一以养阳，一以养阴，乃以归脾汤（减 木香）及大补元煎之属加减出入，服药三百余剂而 获痊愈。 归脾汤甘温以濡养心神，心得养则神能藏，脾得养 则虑能定，神藏虑定，自然安然入睡。（参芪苓术 草甘温养脾，龙眼肉、当归、远志濡润养心） 大补元煎（山萸肉、炙甘草、炒山药、杜仲、当归、 枸杞子、人参、熟地），壮水益气，温肾润燥之剂 主之。肾在下为至阴之脏，此即其所谓“一以养阳， 一以养阴”之义。