床旁纤支镜支气管肺泡灌洗治疗术后严重肺部感染

床旁纤支镜支气管肺泡灌洗治疗术后严重肺部感染【关键词】床旁;纤支镜;支气管肺泡灌洗;肺部感染

纤维支气管镜(简称纤支镜)在危急重病抢救中发挥着越来越重要的作用,尤其是外科术后并发严重肺部感染及痰液、血痂阻塞呼吸道的患者,经过床旁纤支镜进行支气管肺泡灌洗治疗,明显缩短抗生素使用时间及住院时间,取得了显著效果。现将我科2004年1月~2009年1月经床旁纤支镜对外科术后并发严重肺部感染116例患者进行支气管肺泡灌洗治疗情况报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料本组116例均为外科术后住院患者,男79例,女37例,年龄最大92岁,最小18岁,平均52岁。包括自发性气胸闭式引流伴肺不张15例;肺癌切除术后36例;胸部外伤开胸术后4例;支气管扩张肺叶切除术后7例;食道癌根治术后13例;髋关节置换术后并发肺部感染8例;脑出血微创术后吸入性肺炎12例;颅脑外伤及严重多发伤术后21例。所有患者均经血常规、血气分析、胸部CR 片等检查提示肺部感染或肺不张。其中进行机械通气治疗66例,术后经全身抗生素、吸氧吸痰、平喘祛痰等治疗无明显效果。

1.2 纤支镜支气管肺泡灌洗治疗的适应证和禁忌证[1]。本组病例根据手术患者实际情况,特列出如下适应证和禁忌证。

1.2.1 适应证①机械通气者气道压力持续>45mmHg;②氧浓度40%～50%(或氧流量5L/min)条件下,指端血氧饱和度持续<90%,PaO2<60mmHg;③胸部X线提示肺不张或严重肺部感染,可为单侧或双侧,单发或多发;④两肺可闻及中量以上湿啰音或哮鸣音;⑤经常规吸痰、雾化及抗感染治疗24 h不能好转者。

1.2.2 禁忌证①严重心律紊乱及休克;②严重左心功能衰竭;③有明显的出血倾向或存在活动性出血;④严重的低氧血症;⑤合并心肌梗死或肺栓塞;⑥麻醉药物过敏。

1.3 方法采用PENTAX T40型纤支镜及MGB(德国产)成像系统,治疗前由患者家属签署同意书,讲明治疗目的及风险,同时尽量消除患者的恐惧心理,使其主动配合治疗。术前按纤支镜检查常规准备[2],均经鼻通过声门,或经气管导管进入下呼吸道。所有患者均在血压、脉膊、呼吸、血氧饱和度(SpO2)的监测下进行。纤支镜进入气道后,依次将各叶、段支气管内分泌物吸净,同时将肺段支气管内的

分泌物无菌收集做痰培养加药敏试验检查。对不易清除的痰栓、血痂,可用生理盐水等进行局部支气管肺泡灌洗,有助于脓痰血痂变稀薄而易于吸出。为减少刺激,灌洗液温度需与患者体温接近,多选择左氧氟沙星及甲硝唑注射液。每次注入灌洗液10~15 mL,保留15~30s后再吸出,可反复分次分肺段进行,每例灌洗液总量100~150 mL,回吸量应大于70%,持续时间不超过15 min为宜。操作中须密切注意生命体征及氧饱和度,若明显异常须暂停观察。

2 结果

所有患者经纤支镜检查均可见气道内不同程度黏稠分泌物,部分结痂后牢固地吸附在管壁上,经冲洗后见局部黏膜渗出、糜烂。部分叶、段支气管黏膜充血水肿,管腔完全被脓痰或血凝块阻塞,形成痰栓。外科术后并发严重肺部感染、肺不张等,最终可导致呼吸衰竭或窒息死亡。经支气管肺泡灌洗治疗1~3次后,患者呼吸困难减轻,肺部痰鸣音减少,低氧血症等在短期内均有不同程度的改善,均经血气分析及胸片等检查证实。同时可根据纤支镜抽吸物培养及药敏检查选择敏感抗生素,以达到最佳的抗炎效果。本组病例除9例因病情恶化,并发呼吸循环等多脏器功能衰竭而死亡外,其余病例均治愈或好转出院。

3 讨论

外科术后因手术刺激、长期卧床、咳嗽无力等因素,使呼吸道分泌物增多,痰液聚集,造成呼吸道阻塞,血氧饱和度(SpO2)下降,直接威胁生命;而常规反复用吸痰管盲目吸痰易造成气管、支气管粘膜损伤导致局部渗血,使血痂形成,其深度及部位不易掌握,且对肺叶支气管以下积存的分泌物则无法清除,而部分患者因气道开放使肺部感染更难以控制故治疗效果较差[3]。由于肺泡渗出增多,气道不畅,血气屏障增厚,导致通气、换气功能障碍,从而诱发或加重呼吸衰竭,严重者可出现窒息死亡。经纤支镜支气管肺泡灌洗术可稀释黏稠痰液及痰栓,直接清除支气管分泌物,目的性强,效率高,而且在直视下操作,可避免或减少气管黏膜的损伤,能在较短的时间内迅速改善缺氧状态。经纤支镜能直视肺叶、段支气管的病变部位,准确清除潴留于支气管内的分泌物、痰栓、血痂等,迅速解除气道阻塞,尤其是对由于痰栓、血痂所引起的肺叶、肺段不张或膨胀不全的复张,能迅速提高血氧饱和度、降低二氧化碳分压,有立竿见影的作用。经纤支镜可准确采集病灶部位的分泌物作细菌学检查和药物敏感试验,为选择敏感有效抗生素提供依据,明显高于喉口取痰的准确性,同时局部注入敏感抗生素,提高了病灶局部的药物浓度,增强了杀菌效果,有利于感染的控制,同时减少全身抗生素用药剂量,减轻抗生素毒副作用。而部分患者有胃内容物返流误吸现象,纤维支气管镜下也可见气道重度炎症

表现,局部有小水疱、糜烂,呈黏膜酸性烧伤表现,这是胃酸返流误吸所致[4],予积极支气管肺泡灌洗及局部抗生素治疗可逐渐缓解。

通过床旁纤支镜支气管肺泡灌洗治疗外科术后并发严重肺部感染,笔者有如下体会:①支气管肺泡灌洗术对于肺部感染、痰栓或血痂所致的肺不张患者能起到立竿见影的治疗效果,安全有效,可缩短住院时间,减少医疗费用,值得临床推广应用;②纤支镜是有创检查治疗技术,依然存在较大风险,术前需与患者及家属全面沟通,并签字同意;③备好急救药品,做好心肺复苏准备,必要时请麻醉科医师在场协助处理;④床旁支气管肺泡灌洗治疗方便患者,尤其适于不宜搬动的术后患者;

⑤密切监护生命体征,操作熟练、迅速,严格掌握适应证及禁忌证。

参考文献

[1] 俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].2003:810-817.

[2] 王爱民.纤支镜介入经鼻气管内置管注药治疗肺部感染的护理[J].实用护理杂志,2001,17(9):15-16.

[3] 韩智国,李风云,徐庆梅,等. 纤支镜对急性肺不张的治疗价值[J]. 中国内镜杂志,2002,3(9):55.

[4] 罗洪海,彭玉平,李涛平,等.早期纤支镜吸痰及支气管肺泡灌洗救治重症脑科患者的临床意义[J].四川医学,2005,26(6):595-597.