儿科病历

第十四节儿科病历

-----------儿科病历书写要求（附新生儿反射）

（一）病史

病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：

个人史新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。

1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。

2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。增加输食情况。何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问。

3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。

4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。

过去史

1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。

2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。

3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。

家族史

1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。

2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。

3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。

（二）体格检查

详见内科入院病历体格检查要求。检查时须设法取得患儿合作。检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。检查中须注意下列各点：

1．一般测量包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压（3岁以下酌情免测），必要时测量身长、头围、胸围、腹围、坐高、上下部量。

2．一般情况包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。

3．头部毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。

4．胸部胸廓大小，有无畸形、肋骨串珠、哈里逊沟、肋间隙宽狭、膨隆或凹陷，有无三凹征及心前区膨隆。可利用幼儿啼哭时检查两肺触觉震颤及语音传导，婴儿正常呼吸音响亮，类似成人支气管呼吸音。心脏检查注意心尖搏动部位、范围，心率、心律、杂音。

5．腹部有无蠕动波及肠型，脐部有无分泌物或脐疝，有无包块，肝、脾、肾及膀胱能否触及。触诊手法须轻巧，宜争取在患儿不啼哭进行。3岁以内正常乳幼儿的肝脏下缘常可在锁骨中线右肋缘下1～2cm处触及，1岁以内正常小儿的脾脏也偶可在肋缘下触及。

6．神经系统已详神经科病历。

7．疑为遗传、先天或后天性疾病影响智力的，应作智能测定、皮纹检查、染色体检查及家系分析。

附新生儿反射

小儿生后即出现一些原始反射，随着大脑皮层的发育成熟而逐渐消失。这些反射如出现和消失的时期失常，均属病理现象。

惊跳反射（Mororeflex）又称拥抱反射。用力敲击小儿头部两侧的床垫，可引起此反射，最好用手托住小儿头、背部，使呈斜坡卧位，躯干与床而呈30°角，然后迅速使其头部向后倾10°～15°，引起上、下肢外展，同时躯干及手指伸直，然后上肢屈曲呈现拥抱状。此反射生后头3个月表现明显。6个月后完全消失。新生儿期无此反射，说明有脑损伤，若一侧上肢缺乏惊跳反射，提示臂丛神经因产伤或其他原因所致的麻痹或锁骨骨折。脑部有损伤或急性病变时，惊跳反射可延迟或消失。如4个月后仍能引起，应引起注意；9个月以后仍出现，是大脑慢性病变的特征。

吸吮反射（Sucking reflex）又称口反射或唇反射。轻触小儿唇或颊，则婴儿张口并出现口唇及舌的吸吮动作。此反射出生数个月后即减弱，渐代以自主运动。1岁大左右消失。若此反射减弱，可由于反射弧神经损伤，亦可由于缺氧，外伤或感染引起的脑干损伤所致。有锥体束病变时，此反射持续不退或重新出现。

颈肢反射（Tonic neck reflex）即四肢紧张性颈反射。仰卧时使头转向一侧，则面向侧的上下肢伸直，对侧上、下肢屈曲。本反射在生后5～6个月消退，如持续存在，则为锥体束病变。

握持反射（Palmar grasp）刺激婴儿手掌面，引起强握。此反射生后3～4月消失。出生后数月如无此反射，可为周围神经功能障碍或大脑损害。如6个月后仍有此反射，提示大脑皮质功能障碍，特别在额叶病变时可重新出现。

伸直性跖反射（拇背曲）新生儿期至1岁或1岁半前，由于锥体束尚未发育成熟，跖反射射呈拇趾背曲，会走路前即变为拇趾跖曲。

抬躯反射（Landau reflex）小儿取俯卧位，检查者两手分别托于婴儿的胸腹前后面，将小儿轻轻抬起，可见婴儿头向后仰抬起，躯干伸直（脊柱凸向下），下肢伸展；当轻按其头使颈前屈，则两髋关节也屈曲，此为阳性反射。正常小儿10月出现，2岁半消失。小儿若托起时

垂足，提示脑发育不全。

-----------儿科病历示例

入院记录

李俊，男，9月，上海籍，汉族。住上海市哈密路1220号。病史叙述者儿母吕一敏，工人。患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。病史记录时间9时40分。

患儿于1991年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。2天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出。第4天开始发热，38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。

一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为主，5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。

6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史。

父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史。

体格检查体温39℃(R)，脉搏140/min，呼吸38/min ,体重8kg。发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm平。枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤