围术期心肌缺血的处理
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变异型心绞痛（大支痉挛,S-T抬高）
不稳定型心绞痛包括: 卧位型心绞痛（安静型心绞痛）
梗塞后心绞痛（AMI后一个月）
心肌梗死:冠状动脉硬化后易形成血栓,血栓堵塞冠状动脉， 血流中断，心肌细胞发生坏死，如梗塞范围大，则可能发生 泵衰竭（心力衰竭和心源性休克）
急性S-T段抬高型心肌梗死
。
急性非S-T段抬高型心肌梗死（心内膜下）
稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛
稳定型心绞痛:胸痛发作有明确的劳累或情绪诱因,发作的持续时 间和程度相对固定。疼痛可经休息后或含服硝酸甘油后迅速缓 解。以上病情稳定在一个月以上。
不稳定型心绞痛:初发或既往稳定型心绞痛在短期内发作的频率 突然增加,持续时间延长，程度加重。约10～80％患者在不稳定 期发生急性心肌梗死。
剂
冠心病的其它治疗
急性心肌梗死的静脉溶栓（6h以内） 经皮冠状动脉介入治疗术（PCI） 冠状动脉旁路移植手术（CABG）
冠心病药物治疗
抗血小板制剂
Aspirin:阿司匹林主要抑制环氧化酶,使其活性部位发生乙酰
化 ， 阻 止 血 小 板 花 生 四 烯 酸 （ AA ） 转 变 为 前 列 腺 素 G2 （PGG2）、前列腺素H2（PGH2）及TXA2（血栓素A2）， 这种抑制作用是不可逆的，持续整个血小板生存期。
Aspirin用法:
75mg~325mg，Qd po
氯 吡 格 雷 ： 可 抑 制 ADP 介 导 的 血 小 板 激 活 。 用法：300mg，首剂口服，以后75mg Qd
血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂
硝酸盐制剂
三硝酸异山梨醇酯（NG）:代表药硝酸甘油 二硝酸异山梨醇酯（ISDN）:代表药异舒吉 5－单硝异山梨醇酯（ISMN）：鲁南欣康
围术期心肌缺血的诊断和治疗
冠状动脉解剖
冠心病的概念
冠心病的发生与发展
冠状动脉粥样硬化
心肌缺血（心绞痛、心律失常、隐性冠心病）
心脏扩大 心律失常 心力衰竭 全心搏动弥漫性减弱
心肌梗死
（左室重构）
缺 血 性 心 肌 病
心 力 衰 竭 及 休 克
心猝 律死 失 常
冠心病发生模式图
冠心病的临床表现
硝酸盐制剂通常有以下5种途径给药
舌下含服（NG、ISDN）:无首过效应,作用快、急性期应作 首选，作用时间短。
心脏性猝死 心律失常:多为室性心律失常或突然发生的左束支传导阻滞 心力衰竭:多为严重广泛的冠状动脉病变所致（缺血性心肌病）
或大面积心肌梗死之后。
心肌缺血的客观检查（临床、手术前）
心电图 T波改变代表心肌缺血: 正常:T大于同导联R/10
异常:低平,双向，倒置
S-T段改变代表心肌损伤（缺血为常见的心肌损伤原因）
小灶性心肌梗死:胸痛、心电图无特殊改变、血清标 志物异常（肌钙蛋白）、梗死心 肌质量小于2g
无痛性心肌缺血:也称隐性冠心病或无症状冠心病,这类患者 自我感觉良好，临床上也无胸闷、心前区疼痛、心悸等症 状。但客观检查上，如心电图等可提示明确的心肌缺血证 据。他们当中的部分患者冠状动脉正在逐渐狭窄，甚至阻 塞，心肌血流量不断减少，大部分患者预后常常十分凶险。
易损斑块:活动性炎症、薄帽、大脂核、内皮剥脱、裂隙、 重症狭窄
易损血液:血液高凝状态
易损心肌:易发生恶性心律失常的心肌,是心源性猝死的主要 机制。冠状动脉急性 闭塞引起的恶性心律失常 是心源性猝死的常见原因。
麻醉和手术中心肌缺血的识别
部分病人的主述:如心绞痛 心脏监护上S-T T改变,新发生的左束支传导阻滞或其它严重
压低:水平型,下斜型 在任何导联S-T段压低不许超过0.05mV
动态心电图:S-T段、T波异常可逆性变动
一过性左束支传导阻滞,严重室性心律失常
负荷心电图:（平板运动、踏车、二阶梯）
阳性标准：运动中出现典型心绞痛或严重心律失常（如 室速、窦性停搏、房室传导阻滞等）。运动中或停止运 动15分钟出现有意义的S-TT改变并持续1分钟以上。
冠状动脉造影照片
冠心病的易患因素
男性、40岁以上、女性更年期后、遗传 高血压、高血脂、高血糖、吸烟、高尿酸血症 少运动、肥胖
冠心病等危症
糖尿病 周围动脉硬化性疾病
急性冠脉综合征
特指冠心病中急性发病的临床类型。包括不稳定型心绞痛,急 性S-T段抬高型心梗和急性非S-T段抬高型心梗、猝死。主要 发生机制是不稳定粥样硬化斑块破裂，继发血小板聚集，血 栓形成。
S-T段抬高:心外膜损伤（常常意味着全层受累） S-T段压低:心内膜损伤
Qபைடு நூலகம்:振幅大于同导联R/4,时限≥0.04秒， 代表心肌坏死
S-T段压低的四种形态
水平型压低 类水平压低 下斜型压低 上斜型压低
S-T段压低的测量位置:J点后0.08秒
S-T段变化的范围:
抬高:V1V2V3导联可在0.1～0.2mV之间, 其它导联S-T端抬高不应超过0.1mV
心绞痛:是冠心病中最常见的一种类型,是心肌短暂缺血引起 的一种临床综合征，因为表现形式多种多样，所以常被误诊。 胸前区疼痛是最常见部位，撕裂痛、锐痛、憋闷、喘不过来 气、大汗淋漓、心率加快，也有人疼痛在腹部，往往被误诊 为胃肠疾病、结石、胆囊炎。也有部分人疼痛发生在颈部、 背部、左臂、右臂、左肩、右肩、甚至脚趾、甚至有人表现 为牙痛。
女性负荷心电图假阳性率较高
多巴酚丁胺超声负荷试验 潘生丁试验 放射性核素心肌灌注扫描（ECT）
CT 选择性冠状动脉造影及血管内超声
冠状动脉造影目前仍是临床诊断冠心病的金指标 冠状动脉粥样硬化:血管狭窄≤50％ 冠状动脉粥样硬化性心脏病:血管狭窄＞50％ 如血管狭窄＞75％,临床上常常出现心绞痛
的心律失常（室速、R on T室早、房室传导阻滞、窦性停搏） 能除外心血管系统以外原因休克 急性左心衰发生或原有心力衰竭症状加重
（气短、不能平卧、紫绀、肺湿性罗音、心率增快、奔马律、 心律失常、咯粉红色泡沫样痰提示发生急性肺水肿）
冠心病的临床常规治疗
Aspirin β-Blocker 硝酸盐制剂 钙通道阻滞剂 ACEI或ARB（转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂） 他汀类调脂药 低分子肝素或普通肝素 其它抗血小板药物:氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗
不稳定型心绞痛包括: 卧位型心绞痛（安静型心绞痛）
梗塞后心绞痛（AMI后一个月）
心肌梗死:冠状动脉硬化后易形成血栓,血栓堵塞冠状动脉， 血流中断，心肌细胞发生坏死，如梗塞范围大，则可能发生 泵衰竭（心力衰竭和心源性休克）
急性S-T段抬高型心肌梗死
。
急性非S-T段抬高型心肌梗死（心内膜下）
稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛
稳定型心绞痛:胸痛发作有明确的劳累或情绪诱因,发作的持续时 间和程度相对固定。疼痛可经休息后或含服硝酸甘油后迅速缓 解。以上病情稳定在一个月以上。
不稳定型心绞痛:初发或既往稳定型心绞痛在短期内发作的频率 突然增加,持续时间延长，程度加重。约10～80％患者在不稳定 期发生急性心肌梗死。
剂
冠心病的其它治疗
急性心肌梗死的静脉溶栓（6h以内） 经皮冠状动脉介入治疗术（PCI） 冠状动脉旁路移植手术（CABG）
冠心病药物治疗
抗血小板制剂
Aspirin:阿司匹林主要抑制环氧化酶,使其活性部位发生乙酰
化 ， 阻 止 血 小 板 花 生 四 烯 酸 （ AA ） 转 变 为 前 列 腺 素 G2 （PGG2）、前列腺素H2（PGH2）及TXA2（血栓素A2）， 这种抑制作用是不可逆的，持续整个血小板生存期。
Aspirin用法:
75mg~325mg，Qd po
氯 吡 格 雷 ： 可 抑 制 ADP 介 导 的 血 小 板 激 活 。 用法：300mg，首剂口服，以后75mg Qd
血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂
硝酸盐制剂
三硝酸异山梨醇酯（NG）:代表药硝酸甘油 二硝酸异山梨醇酯（ISDN）:代表药异舒吉 5－单硝异山梨醇酯（ISMN）：鲁南欣康
围术期心肌缺血的诊断和治疗
冠状动脉解剖
冠心病的概念
冠心病的发生与发展
冠状动脉粥样硬化
心肌缺血（心绞痛、心律失常、隐性冠心病）
心脏扩大 心律失常 心力衰竭 全心搏动弥漫性减弱
心肌梗死
（左室重构）
缺 血 性 心 肌 病
心 力 衰 竭 及 休 克
心猝 律死 失 常
冠心病发生模式图
冠心病的临床表现
硝酸盐制剂通常有以下5种途径给药
舌下含服（NG、ISDN）:无首过效应,作用快、急性期应作 首选，作用时间短。
心脏性猝死 心律失常:多为室性心律失常或突然发生的左束支传导阻滞 心力衰竭:多为严重广泛的冠状动脉病变所致（缺血性心肌病）
或大面积心肌梗死之后。
心肌缺血的客观检查（临床、手术前）
心电图 T波改变代表心肌缺血: 正常:T大于同导联R/10
异常:低平,双向，倒置
S-T段改变代表心肌损伤（缺血为常见的心肌损伤原因）
小灶性心肌梗死:胸痛、心电图无特殊改变、血清标 志物异常（肌钙蛋白）、梗死心 肌质量小于2g
无痛性心肌缺血:也称隐性冠心病或无症状冠心病,这类患者 自我感觉良好，临床上也无胸闷、心前区疼痛、心悸等症 状。但客观检查上，如心电图等可提示明确的心肌缺血证 据。他们当中的部分患者冠状动脉正在逐渐狭窄，甚至阻 塞，心肌血流量不断减少，大部分患者预后常常十分凶险。
易损斑块:活动性炎症、薄帽、大脂核、内皮剥脱、裂隙、 重症狭窄
易损血液:血液高凝状态
易损心肌:易发生恶性心律失常的心肌,是心源性猝死的主要 机制。冠状动脉急性 闭塞引起的恶性心律失常 是心源性猝死的常见原因。
麻醉和手术中心肌缺血的识别
部分病人的主述:如心绞痛 心脏监护上S-T T改变,新发生的左束支传导阻滞或其它严重
压低:水平型,下斜型 在任何导联S-T段压低不许超过0.05mV
动态心电图:S-T段、T波异常可逆性变动
一过性左束支传导阻滞,严重室性心律失常
负荷心电图:（平板运动、踏车、二阶梯）
阳性标准：运动中出现典型心绞痛或严重心律失常（如 室速、窦性停搏、房室传导阻滞等）。运动中或停止运 动15分钟出现有意义的S-TT改变并持续1分钟以上。
冠状动脉造影照片
冠心病的易患因素
男性、40岁以上、女性更年期后、遗传 高血压、高血脂、高血糖、吸烟、高尿酸血症 少运动、肥胖
冠心病等危症
糖尿病 周围动脉硬化性疾病
急性冠脉综合征
特指冠心病中急性发病的临床类型。包括不稳定型心绞痛,急 性S-T段抬高型心梗和急性非S-T段抬高型心梗、猝死。主要 发生机制是不稳定粥样硬化斑块破裂，继发血小板聚集，血 栓形成。
S-T段抬高:心外膜损伤（常常意味着全层受累） S-T段压低:心内膜损伤
Qபைடு நூலகம்:振幅大于同导联R/4,时限≥0.04秒， 代表心肌坏死
S-T段压低的四种形态
水平型压低 类水平压低 下斜型压低 上斜型压低
S-T段压低的测量位置:J点后0.08秒
S-T段变化的范围:
抬高:V1V2V3导联可在0.1～0.2mV之间, 其它导联S-T端抬高不应超过0.1mV
心绞痛:是冠心病中最常见的一种类型,是心肌短暂缺血引起 的一种临床综合征，因为表现形式多种多样，所以常被误诊。 胸前区疼痛是最常见部位，撕裂痛、锐痛、憋闷、喘不过来 气、大汗淋漓、心率加快，也有人疼痛在腹部，往往被误诊 为胃肠疾病、结石、胆囊炎。也有部分人疼痛发生在颈部、 背部、左臂、右臂、左肩、右肩、甚至脚趾、甚至有人表现 为牙痛。
女性负荷心电图假阳性率较高
多巴酚丁胺超声负荷试验 潘生丁试验 放射性核素心肌灌注扫描（ECT）
CT 选择性冠状动脉造影及血管内超声
冠状动脉造影目前仍是临床诊断冠心病的金指标 冠状动脉粥样硬化:血管狭窄≤50％ 冠状动脉粥样硬化性心脏病:血管狭窄＞50％ 如血管狭窄＞75％,临床上常常出现心绞痛
的心律失常（室速、R on T室早、房室传导阻滞、窦性停搏） 能除外心血管系统以外原因休克 急性左心衰发生或原有心力衰竭症状加重
（气短、不能平卧、紫绀、肺湿性罗音、心率增快、奔马律、 心律失常、咯粉红色泡沫样痰提示发生急性肺水肿）
冠心病的临床常规治疗
Aspirin β-Blocker 硝酸盐制剂 钙通道阻滞剂 ACEI或ARB（转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂） 他汀类调脂药 低分子肝素或普通肝素 其它抗血小板药物:氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗