感染性发热的临床诊断思维
2020发热临床诊断方法(完整版)
2020发热临床诊断方法(完整版)发热病人的一般状况和全身皮肤粘膜情况是体格检查的重点。
观察病人的面色、精神、是否有乏力、食欲不振等，可以了解病人的全身情况。
检查皮肤和粘膜有无皮疹、黄疸、紫癜、出血点等病征，有助于判断病因。
2.淋巴结检查淋巴结是人体免疫系统的重要组成部分，发热时淋巴结的检查可以判断病因。
触诊淋巴结是否肿大、有无压痛、质地硬或软等病征，可以了解淋巴结的病理情况。
3.心肺腹部检查心肺腹部是发热病人的常规检查部位，可以了解病人的呼吸、心跳、肝脾肿大等情况。
听诊肺部是否有干湿性啰音、心脏有无杂音、腹部有无压痛等病征，可以判断病因。
4.神经系统检查发热时神经系统的检查也很重要，可以了解病人的神经系统病变情况。
检查病人的意识、神经反射、肌力、感觉等病征，可以判断病因。
二、高热的常见原因高热是指体温超过39.1℃的发热，常见原因有以下几种：1.感染性疾病感染性疾病是高热的主要原因之一，包括细菌感染、病毒感染、真菌感染等。
常见的感染性疾病有肺炎、败血症、脑膜炎、流行性感冒等。
2.风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病也是高热的常见原因之一，包括风湿热、系统性红斑狼疮、干燥综合征等。
这些疾病都是由免疫系统异常引起的，常伴有发热等症状。
3.肿瘤肿瘤也是高热的原因之一，包括恶性肿瘤和良性肿瘤。
恶性肿瘤常伴有进行性消瘦、贫血等症状，良性肿瘤则多无明显症状。
4.药物热一些药物也可以引起发热，称为药物热。
常见的有青霉素、磺胺类药物等。
5.其他因素其他因素也可能引起高热，如自身免疫性疾病、内分泌疾病、中毒等。
三、高热的诊断流程对于高热病人，应根据病史、体格检查和实验室检查等综合分析，进行有针对性的诊断。
具体流程如下：1.详细病史询问询问病人的病史，包括发热的病程、热度及热型、伴随症状等，有助于初步判断病因。
2.全面体格检查对病人进行全面的体格检查，包括一般状况、皮肤粘膜、淋巴结、心肺腹部、神经系统等方面的检查，有助于发现病因。
临床分析中的感染性疾病诊断与治疗
临床分析中的感染性疾病诊断与治疗随着医学科技的不断发展与进步，感染性疾病的诊断与治疗也日趋精准和高效。
本文将从临床分析的角度来探讨感染性疾病的诊断与治疗方法，并介绍一些常见的感染性疾病及其特征。
一、感染性疾病的诊断方法感染性疾病的诊断是临床分析的核心环节，包括病史询问、体格检查、实验室检查以及影像学检查等。
其中，病史询问是诊断的首要步骤，医生需要详细了解患者的发病史、接触史以及既往病史等，以便进行初步判断。
体格检查则通过观察患者的体征变化，查找是否存在感染性病灶。
实验室检查包括血常规、生化指标、病原学检测等，可以帮助医生确定病原体的类型和定位。
影像学检查常用于感染性疾病的定性和定位，如X光、CT扫描等。
二、感染性疾病的常见病原体及其特征1. 细菌感染细菌感染是感染性疾病中最为常见的类型之一。
常见的细菌感染包括呼吸道感染、泌尿系统感染、消化道感染等。
常见的病原体有肺炎链球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等。
细菌感染的特征是病程较短，有发热、局部红肿、化脓等症状。
2. 病毒感染病毒感染是引起感染性疾病的另一主要原因，常见的病毒感染包括流感、感冒、肝炎等。
病毒感染的特征是病程较长，有发热、乏力、全身不适等症状。
常见的检测方法有血清学检测、核酸检测等。
3. 真菌感染真菌感染在感染性疾病中占有一定比例，常见的真菌感染有念珠菌感染、肺曲菌病等。
真菌感染的特征是病程较长，有皮肤瘙痒、白斑等症状。
诊断真菌感染通常需要采集患者的体液或组织样本进行真菌培养和镜检。
三、感染性疾病的治疗方法感染性疾病的治疗方法主要包括药物治疗和支持性治疗。
药物治疗是针对感染病原体进行的，根据感染病原体的类型和药物敏感性，选择合适的抗生素、抗病毒药物或抗真菌药物。
在使用药物时，医生需要考虑到患者的年龄、肝肾功能以及药物的副作用等因素。
支持性治疗主要是针对患者的症状进行处理，如控制发热、补液、营养支持等。
四、感染性疾病的防控措施预防和控制感染性疾病的传播是非常重要的。
《发热的临床思维》课件
REPORTING
感染性发热与非感染性发热的鉴别
感染性发热
由细菌、病毒、真菌等感染引起 的发热，通常伴随相应的感染症 状，如咳嗽、流涕、腹痛等。
非感染性发热
非感染因素引起的发热，如过敏 反应、内分泌失调、应激反应等 ，通常不伴随感染症状。
不同病因发热的鉴别
01
02
03
上呼吸道感染
发热伴咳嗽、流涕、喉咙 痛等症状，通常病程较短 。
创新药物和治疗方法
加强新药研发和治疗方法创新，提高 发热治疗的疗效和安全性。
THANKS
感谢观看
REPORTING
REPORTING
典型病例介绍
病例1
一名5岁男孩，高热、咳嗽、咽 痛2岁女孩，低热、皮疹、关 节疼痛，血沉加快，抗O阳性。
病例3
一名1岁男孩，高热、惊厥、呕 吐、腹泻，脑脊液检查异常。
病例分析思路
病例1分析思路
考虑急性上呼吸道感染或肺部感染，根据临床表 现和辅助检查结果进行诊断和治疗。
总结词：全面总结
详细描述：发热的临床表现包括体温升高、 畏寒、头痛、乏力、肌肉酸痛等。诊断发热 需要综合考虑患者的病史、体格检查和实验 室检查，如血常规、尿常规、血沉等。同时 ，需要排除其他可能导致发热的疾病，如中 暑、甲状腺功能亢进等。对于长期发热的患
者，需要进行全面的检查以明确病因。
PART 02
《发热的临床思维》 ppt课件
REPORTING
• 发热概述 • 发热的鉴别诊断 • 发热的治疗与预防 • 发热的病例分析 • 发热的最新研究进展
目录
PART 01
发热概述
REPORTING
发热的定义与分类
总结词：明确阐述
发热临床思维
第一步:病史采集与体格检查
二、病史采集与体格检查若干要点
(三)伴随症状与体征 1、 寒 战
l 以某些细菌感染与疟疾最为常见 l 罕见:结核病、伤寒、病毒感染,风湿热 l 感染性疾二、病史采集与体格检查若干要点
继续保持安静
第一步:病史采集与体格检查
“重复” 原则
入院初期得询问病史与检查有时不可避免地会有所遗漏 — 医生遗漏或忽视 — 病人遗忘、忽视,甚至隐瞒
疾病得发展有其自身得时间规律: 有些症状、体征就是逐步显现出来得
第一步:病史采集与体格检查
二、病史采集与体格检查若干要点
起病情况
一般感染性疾病起病较急,尤其就是细菌、病毒感染
二、病史采集与体格检查若干要点
(三)伴随症状与体征 4、淋巴结 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大:
l 16%～30%得患者以发热为首发症状 l 约70%有颈部淋巴结肿大,但少数病人仅有深部淋巴结受累 l 有些病例肿大得淋巴结甚至可以一过性自行缩小,易误诊 l 浅表淋巴结肿大得程度与发热得高低不一定呈正比
第一步:病史采集与体格检查
第一步:病史采集与体格检查
二、病史采集与体格检查若干要点
(三)伴随症状与体征 4、淋巴结 l 全身性淋巴结肿大:
传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染,白血 病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
l局部淋巴结肿大:
局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等
注意检查引流区
第一步:病史采集与体格检查
CT、MRI、同位素扫描等影像学检查;支气管镜、胃镜、 肠镜等内镜检查;骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手 术探查、AFP、本-周蛋白等
第二步:选择实验室检查项目 特别提示
发热的临床思维
•输液后不久即开始
输
•输液前无反复发作的病史
液
•颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎
反
应
靡等全身毒血症表现
•停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10～
15分钟内寒战即可终止。
2.面 容
伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等
口 •多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行
唇
性脑膜炎等
疱 疹
•一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎
体温及其波动
正常体温：正常人体温：口表(舌下)36.3℃ ～37.2℃，肛表(肛
测法)36.5℃ ～37.7℃ ，腋表(腋测法)36℃ ～37℃。
体温变异：
— 24小时内下午>早晨稍高 —剧烈运动，劳动和进餐后体温也可略升高，但24小时内体温波动
<1℃ —妇女月经期及妊娠期稍高于正常 —高温作业，体温也稍升高 —老年人因代谢率稍低，相对低于青壮年
3.皮疹、粘膜疹
玫瑰疹、柯氏斑、搔抓状出血点、慢性移行性红斑、皮下 结节等
认识几种特征性皮疹
4.淋巴结
•全身性淋巴结肿大可见于： 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、 HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
•局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等
恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：
发热的临床思维
定义 程度之分 时间之分
ห้องสมุดไป่ตู้发热
发热机制：
(1)发热激活物 发热激活物又称EP诱导物，包括外源性 致热原(exogenous pyrogen)和某些体内物。外缘性 致热原指来自体外的致热物质包括各种微生物病原体及其 产物、病毒、真菌、螺旋体、寄生虫及原虫等；无菌性炎 性渗出物及无菌性坏死组织；体内致热产物主要包括抗原 抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分、多核苷酸、 淋巴细胞激活因子等。
发热的诊疗思维
发热的基本理论
定义
正常人的体温受体温调节中枢调控，使产 热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒 定的范围内。 当机体在致热源作用下或各种 原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升 高超过正常范围，称为发热。
正常人体体温范围
腋窝温度
比口腔温度 略低0.2～ 0.4℃
口腔温度
36.3 ～37.2℃
血液病
非
感
变态反应及结缔组织病
染
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等
性
实体肿瘤
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
发
理化损伤
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
热
神经源性发热
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
（2）高热期
体温达高峰后保持一定时间
（3）体温下降期
骤降：体温几小时内迅速下降至正常， 如疟疾。 渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如炎。
五、热型及临床意义
定义：发热患者在每天不同时间测得的体温数
值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连 接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称 为热型。
不同的发热性疾病常各具有相应的热型。 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别
微生物病原体 炎症渗出物 无菌坏死物、抗原抗体复合物
(不能直接作用于体温调节中枢)
白细胞致热源：白介素、肿瘤 坏死因子、干扰素
产热>散热
发热
2、非致热源性发热(过热）
体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、
炎症
产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢
长期不明原因发热性疾病的临床诊断思维
但 诊 治仍 有 规 律可 循 ，从 发病 原 因 上 分析 可 以分 为外 源 报道 Ｆ ＵＯ病 毒 感染 占 ３ ３ ． ０ ５ ％【 ，但可 能是个 例 。但近 年 】 侵 入 和 内源 产 生 两 种 ，外 源 产 生 的 感 染 性 疾 病 在 Ｆ ＵＯ 来新 发传 染病 以病 毒感 染最常 见是 ～ ‘ 个 不争的 事实 。 的病 因中 占 ３ ０ ％～７ ５ ． ４ ％ 】 ， 引起 感 染 性 疾 病 的 病 原 ２ ． 恶 性肿 瘤 ：虽 然恶 性肿 瘤 的发 病率 上升 明显 ，但 体达 ２ ０ ０多种 ；感染 性疾 病 中约 ５ ０ ％ 为 传染 病 ，提 示 随着 诊 疗 技 术 的进 步 ，对 恶 性 肿 瘤 引起 的发热 警 惕 性提
是临床 各科 ， 特别 是感 染性 疾病 科 医师经 常 面 临的 问题 ， 患者 临 床 表现 特 异 性 差 ，病 因 诊 断是 临 床 常 见 的难 题 ，
年 龄段 的发病 率 明显 升高 ］ ，并发 症 的存 在 导致 结核 中毒
而 且 引 起 发热 的病 因 繁 多 ，考 验 临床 医师 的知 识 面 和 耐 症 状缺 乏 ，特 别 是肺 外结 核 ，很 难获 得病 原学依据 。Ｐ Ｐ Ｄ 心 和 综合 分 析 能力 。随着 时 间 的推 移 ，Ｆ Ｕ ０ 的病 因 学也 试 验 、血 沉 影 响 因素 多 ，特 异性 不 强 ， 阴性 不 能 除外 结 在 发 生变化 。近 年 来 ， 国内外对 Ｆ ＵＯ 诊 治研 究取 得 一定 核 ，给 临床 诊 断 带来 困难 。诊 断 性 抗 结核 治 疗存 在 医 疗 进展 ，现作 一综 述 。 纠纷 隐患。一组 ５ ２ ８例 Ｆ ＵＯ病 例 的 回顾 性 分 析 ， 发 现 定 义 感染性疾病 占Ｆ Ｕ Ｏ病 因 的 ５ ４ ． ９ ％，其 中 结 核病 为 １ ３ ． ３ ％
不明原因发热诊断思路“五步走”——利用纵向思维和横向思维追寻病因
体温 ＞３ ７ ｃ ｃ就误 以为 是异常 。体 温可受 代谢率 、身体活 动 、外界气 温和体质 的 影响 ，而昼夜在 １ ． ７ ℃范 同内的波动 。因 此 ，午后或 傍晚 口腔温度 达 ３ ７ ． ７ ℃完全
多 数人 为 ＜３ ７ ￣ Ｃ，但老 年人 代谢 率 低 ，
者 ，被 誉为 内科领域 疑难病症 的 “ 皇 冠” 。
不 明 原 因 发 热 虽 然 病 因 十 分 复
查 的确 很有用 。许多发 热是病毒感 染引 起 的 ，因此 ，了解 Ｉ ！ Ｉ 前 有无病毒感 染在 “ 流行 ”对诊断有帮助。
长 期 发 热 长 期 发 热 ： 病 程 ＞２
常 见患 者仅 主观感觉体 温升高 ，但 实 际上并非真有 发热 ，或者 患者测量 到
作者简介 孟庆义教授 ，内科 学家，著名 急危重症 医学家 ，现任 解放 军总医 院ｆ ３ ０ １医院） 主任 医师 、教 授 、博 士研 究 生导师 ，在 内科 学 、心理 学、护理学、养生保健及哲 学等 多
这种 患者必须经 过反复观察证 实其是错 误 的 ，甚至需要 心理治疗 ，才能解除 疑 虑 。即 使患者 所诉 “ 发 热 ”确有 可 能 ，
周 。 确 有 急 性 发 热 的 患 者 因有 症 状 、 既
往病 史 、体 检及简单 的辅助检 查结果 可 作 参考 ，因此 ，发热 原 因通 常很 明显 。
因发热 。其诊 断主要是采用 Ｐ ｅ ｔ ｅ ｒ ｓ ｄ ｏ ｒ ｆ 的
杂 ，但 还 是 有 规 律 可 循 的 ，认 识 其 病
因分 布 规 律 ，制 定 出符 合 临 床 思 维 逻
标准 ：①发热病程 ｔ ＞３ 周 ；② 体温多次 ≥
发热的临床思维
发热的临床思维由多种不同原因致人体发热大于散热，使体温超出正常范围称为发热(fever)。
临床上按热度高低将发热分为低热(37.3~38。
(2)、中等度热(38.1~39C)、高热(39.1~41。
C)及超高热(41C以上)。
有些发热原因易查，有些发热原因一时难以查明。
当体温超过38.5℃,发热时间超过2~3周，经完整的病史询问、全面体格检查及常规实验室检查仍不能明确诊断者，称为发热原因待查(FOU)。
先主要讨论高热的临床思维：一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点1.诱因发热前2~3周内有无皮肤外伤及疗肿史，现已愈合的皮肤切割伤或疗肿一般不引起病人注意，但常作为细菌入侵门户，是诊断败血症，尤其是葡萄球菌败血症的重要线索；近1~3周内有无传染病疫区逗留史，如蚊虫叮咬可引起乙型脑炎、疟疾等；1个月内有血吸虫病疫水接触史，可引起急性血吸虫病。
2.热度及热型病人是否测量过体温，每天最高和最低体温是多少，有助于判断病人是否为高热及对热型的判断。
3.体温升降方式骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时；双峰热多见于革兰阴性杆菌败血症。
4.是否伴有寒战高热前先有怕冷、恶寒及寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应等。
传染病过程中每次寒战是病原体入侵血流的信号。
5.发热的伴随症状发热伴明显中毒表现见于严重感染，尤其是败血症；发热伴行性消瘦见于消耗性疾病，如重症结核、恶性肿瘤。
若长期发热而一・般情况尚好，见于早期淋巴痛、变应性亚败血症。
(二)体格检查重点1.一般状况及全身皮肤粘膜检查注意全身营养状况。
恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。
注意有无皮疹及皮疹类型：斑疹见寸：丹毒、斑疹伤寒，面部蝶形红斑、指端及甲周红斑提示为系统性红斑狼疮(SLE)；环形红斑见于风湿热；丘疹和斑丘疹见：猩红热、药物疹；玫瑰疹见于伤寒和副伤寒。
发热临床诊断思维表
败血症、感染性心内膜炎
出血性
有皮疹急性传染病、流脑、流行
性出血热、斑疹伤寒
急性感染性疾病
（急性感染征象）急性传染性病：麻疹、
风疹、水痘、猩红热、
伤害
感染性发热非出血性传染性单核细胞增多症
肠道病毒感染、丹毒
无皮疹伴随系统症状及局部症状体
征―――相应系统的感染性疾病
长期低热（有定位症状与体征）―――慢性感染性疾病：结核
病、慢性肝炎、慢性炎炎或扁桃体炎、
慢性鼻窦炎、慢性胆囊炎、胆道感染、
全身巨细胞病毒感染
发热－发现感染灶
非典型感染性疾病――选择性特殊检查
（定位症状与体征不典型）未发现感染灶――
试验性治疗
结缔组织病：皮疹或特异性体征＋多系统损害＝特异性血清学
试验――变态反应性疾病：风湿热、类风湿关节炎、SLE、皮
肌炎、结节性多动脉炎、血清病
恶性肿瘤及肿瘤样疾病：影像学＋血液学/组织细胞学检
查――白血病、恶性淋巴瘤、各种组织器官肿瘤
非感染性发热
药物热
感染后低热：肝炎后低热、肝硬化伴低热、
链球菌感染后状态、急性疾病痊愈后
少见病/罕见病自主神经功能紊乱：功能性低热、慢性非特
异性感染淋巴细胞增多症
产热过多或散热减少：甲状腺功能亢进症、
肾上腺皮质功能亢进症、先天性外胚叶发育
不良、家族性无汗无痛症
体温调节中枢功能失常：暑热症、慢性间脑
综合症。
发热的临床意义及诊治
发热的临床意义及诊治发热是指体温超过正常范围的生理反应，是机体受到损害、感染或其他疾病的信号。
因此，发热在临床上具有重要意义。
本文将探讨发热的临床意义以及其诊断和治疗方法。
1. 指导疾病诊断：发热是很多疾病的常见症状，包括感染性疾病、免疫异常、恶性肿瘤、风湿性疾病等。
通过观察发热的临床表现、发病时间和病程等，可以帮助医生缩小诊断范围，确定患者可能患有的疾病类型，从而指导进一步的检查和治疗。
2. 监测疾病进展：发热的程度和持续时间可以反映疾病的活动性和进展程度。
例如，在感染性疾病中，发热的升高和持续时间可以提醒医生疾病可能进展为严重的敗血症。
因此，通过监测和评估发热的情况，可以帮助医生了解疾病的进展情况，及时采取治疗措施。
3. 预测预后：发热的持续时间和预后具有相关性。
一般来说，持续性发热时间越长，疾病的预后可能越差。
例如，对于肿瘤患者来说，长期发热可能表示肿瘤处于晚期、预后不佳。
因此，在发热的情况下，根据持续时间和严重程度可以预测疾病的预后。
发热的诊断和治疗：1. 诊断：对于发热患者，首先需要详细询问病史，包括发热的起因、发病时间、持续时间、伴随症状等，并进行体格检查。
同时，根据不同的病史和体格检查结果，可以进一步选择合适的实验室检查，如血常规、C-反应蛋白、病原学检测等，以帮助确定病因。
2. 治疗：对于发热的治疗，首先需要根据病因进行有针对性的治疗。
例如，在感染性疾病中，根据病原体的不同选择合适的抗生素。
此外，应给予足够的休息和水分，保持良好的营养状态。
在控制病因的同时，还需要对症处理，如退热药物的应用等。
3. 预防：对于潜在的发热因素，如感染、免疫异常等，可以采取预防措施，以尽量减少发热的发生。
例如，注射疫苗、改善生活习惯、避免接触病原体等。
发热的诊治方法还涉及对寻找诊断方法的适用病例和规范临床操作等，前者需要综合运用常用检验手段、影像检查和病理学检查等，后者需要医生严格遵守医疗规范，遵循诊治流程，确保治疗效果。
感染性发热的诊断思维
40
结缔组织疾病
类风湿关节炎：约占FUO病因中6％ 药物热：磺胺类，青霉素类，硫脲嘧啶，
巴比妥类，奎尼丁轻泻物（特别是用酚酞）
亚急性甲状腺炎 混合性结缔组织病(MCTD)
41
其他疾病
肉芽肿性疾病
——引起发热待查的肉芽肿性疾病主要有肉芽 肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉 炎等。
药物热、硬化病、酒精性肝病
巨细胞病毒、弓形 脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓
虫、伤寒、肾及肾 炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、
周脓肿、牙龈脓肿、 兔咬热、慢性Q热、猫抓热、EB病毒、疟疾、钩
HIV、隐球菌
体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、
感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利什
鼻咽癌、肺癌等
（脊髓发育不良疾病）
感染性
结缔组 织性 其他
肺外结核（肾结核、结核性脑膜 炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿 （膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠 旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、 亚急性心内膜炎、非结核分枝杆 菌感染、permanently placed central IV line Still病，颞动脉炎（老年人）
常规化验，包括三大常规、肝功能、血 沉、迟发性过敏反应皮肤试验（例如： PPD、流行性腮腺炎）等，均应检查。
大多数活动性炎症病人是贫血；中性粒 细胞增多提示潜在细菌感染；单核细胞 增多提示结核、布氏杆菌病、炎性大肠 疾病或其他慢性炎症情况；严重淋巴细 胞减少提示免疫缺陷或恶性肿瘤。
异常高的血沉提示颞动脉炎（巨细胞动脉 炎）、风湿性疾病、Still病（青少年类风 湿性关节炎）、细菌性心内膜炎或潜在性 感染。碱性磷酸酶升高，肝脏阻塞性病变 亦非少见。其他化验，如抗核抗体、补体 分析等结果阳性也有助于发热待查的诊断。
发热待查诊治的临床思路2024
发热待查诊治的临床思路2024简介发热待查（FUO）是经常规检查和治疗体温仍然不能恢复正常，诊断不能明确，称为发热待查。
它是临床医生经常遇到的难题，由于引起发热疾病种类繁多，导致最终诊断比较困难。
发热待查的主要病因构成有感染性发热、非感染性发热，本病病因复杂，需根据不同患者的个体病史、体征、检查结果及诊断性治疗结果，一一排查分析，但往往一些发热仍然最终不能确诊。
发热待查的概念经典的不明原因发热：① 体温多次＞38.3℃；② 发热时间持续≥3周；③ 经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍然未明。
常见引起发热的疾病中，感染、肿瘤、结缔组织病最常见，其中感染性疾病占50%。
常见引起发热的疾病多达150多种。
临床思路•详细询问病史，仔细体格检查；•丰富的临床经验与串联思维；•病后诊疗经过：用药不热，停药发热；用药发热，停药不热。
诊断思路感染病学科当今的挑战•中国走出疫情大流行后的学科布局；•经典急性传染病偶发；•新发突发传染病，公卫责任重大；•三大慢性传染病：病毒性肝炎、结核病、艾滋病；•非传染性感染性疾病，留下来的都是硬骨头；•重症救治能力的提升。
抗菌药物的种类繁多，150多个品种，需要掌握的抗菌药特性：①药效学PD：抗菌谱、抗菌活性、联合抗菌作用、抗生素后效应；②药动学PK：吸收、分布（组织浓度）、排泄途径（肝胆、肾脏）；③临床应用：适应证，各类部位感染、各类细菌感染应用的注意点；④不良反应：常见不良反应，注意点，特殊病理、生理人群的应用。
感染病科的出入口感染病科：入口-“垃圾桶”开设非传染性的感染病房，要敢于成为“垃圾桶”。
感染病的“垃圾桶”（difficult-to-treat infections）有多种基础病如糖尿病、结构性疾病的复杂性感染；高龄、合并用药；肿瘤化、放疗后的复杂感染；大手术后的脏器感染如器官移植后感染、脑膜炎、腹膜炎。
非感染病的“垃圾桶”收治发热待查(40%仍为感染病，60%为非感染病)。
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感染性发热的诊断思维正常体温正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37℃上下狭窄范围内（36.2～37.2℃），不因地理区域或外界环境温度的改变而有所差异。
个体间的体温可有一定的差异，但就每一个人体而言，其体温的生理节奏性变化基本相同。
发热的定义由于各种原因使个人的体温超过其正常范围，通常认为口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超出1℃时，称之为发热。
在大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。
发热待查的定义发热待查，又称为原因不明发热、病因未明热等，简称为FUO（fever of unknown origin），1961年由Petersdorf和Beeson引入此概念，发热超过3周，最高体温达38.3℃（101℉）以上，且经住院1周以上仍未明确诊断者为FUO。
权威性的《西塞尔内科学（第20版）》中对FUO所下的定义为：一种持续3周以上，其体温超过38.3℃（101℉），尽管在一个良好医院或诊所检查后仍未做出诊断的疾病。
通常此时所做的检查已包括询问病史、体检、常规血尿化验与培养、放射学以及某些特殊血清学检查。
国内的诊断标准为：发热持续2～3周以上，体温在38.5℃以上，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者。
发热待查的病因如果进一步仔细评价，发热待查病例中的70％～90％是能够做出诊断的。
其病因可以大致分为以下六大类。
脓肿：肝，肝下，胆囊，脾，阑尾周围，肾周，盆腔及其他部位。
肉芽肿：肺外及粟粒结核，非典型分支杆菌，真菌感染。
血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎球菌血症，淋球菌血症，李斯特菌属，布氏杆菌病，鼠咬热，回归热。
病毒、立克次体及衣原体：传染性单核细胞增多症，巨细胞病毒（CMV），人类免疫缺陷病毒（HIV），肝炎，Q热，鹦鹉热。
寄生虫：肠外阿米巴，疟疾，弓形体病。
二、非感染性炎性疾病胶原血管疾病：风湿热，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎（特别是Still病），脉管炎（所有型别）。
肉芽肿性：类肉瘤样病，肉芽肿性肝炎，克隆氏病（Crohn病）。
组织损伤：肺栓塞，镰状细胞病，溶血性贫血。
三、新生物性疾病淋巴瘤/白血病：何杰金氏病，非何杰金氏淋巴瘤，急性白血病。
癌：肾，胰，肝，胃肠道，肺（特别是当转移时），心房黏液瘤。
四、药物热磺胺类，青霉素类，硫脲嘧啶，巴比妥类，奎尼丁轻泻物（特别是用酚酞）。
五、伪装热处理或变更体温计六、其他原因家族性地中海热，弥漫性体血管角质瘤（Fabry病），周期性粒细胞减少症。
据目前国内外文献报告，前三大类病因占了约80％左右，其中感染性疾病约占40％，非感染性炎症疾病与新生物性疾病各约占20％左右，其他的约占10％，还有约10％则始终原因不明。
但病因的分布受地理、年龄等因素的影响。
按年龄分：6岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染。
6～14岁以结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见病因。
14岁以上成人，虽然感染性疾病仍居首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增长。
发热待查的诊断一、仔细研究病史和反复体检没有任何手段能替代详细的病史询问和细致的体格检查。
反复询问病史，从社会史、职业、旅游及服药史中也许能发现新线索。
热型仅偶有助于作出某种特异的诊断，如隔日发热可确诊为间日疟原虫感染；持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门菌感染及其他持续菌血症；而反复发热（Pel-Ebstein型热）可能为何杰金氏病和其他淋巴瘤。
体检应当特别注意皮肤、淋巴结（包括肱骨内上髁的、耳后的及腋窝的）、黏膜（包括结膜）及腹部（硬块、压痛及肝脾大小）。
发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出血现象等均有重要参考价值。
二、实验室检查实验室检查在诊断中具有重要意义，应根据具体病例有选择有目的地进行，既不可过分依赖，也不可忽视，应结合临床表现分析判断。
常规化验，包括三大常规、肝功能、血沉、迟发性过敏反应皮肤试验（例如：PPD、流行性腮腺炎）等，均应检查。
大多数活动性炎症病人是贫血；中性粒细胞增多提示潜在细菌感染；单核细胞增多提示结核、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢性炎症情况；严重淋巴细胞减少提示免疫缺陷或恶性肿瘤。
异常高的血沉提示颞动脉炎（巨细胞动脉炎）、风湿性疾病、Still病（青少年类风湿性关节炎）、细菌性心内膜炎或潜在性感染。
碱性磷酸酶升高，肝脏阻塞性病变亦非少见。
其他化验，如抗核抗体、补体分析等结果阳性也有助于发热待查的诊断。
X片应仔细复查，以作为有无鼻窦炎、肺炎或肺小结、肺门淋巴结病或腹内肿块的证据。
腹部B超、CT、MRI等对检查肝、胆囊、脾及盆腔区肿瘤和脓肿非常有帮助。
血培养、尿培养以及其他体液培养（如脑脊液、腹水、胸膜腔积液），如果有必要就应该做。
从怀疑的脓腔中取样做厌氧菌培养，以及在疑难病例中做血培养以检验有无需要复杂营养的细菌、真菌，亦为有用。
当怀疑溃疡或肿瘤时，对肝、肺、骨髓、淋巴结或其他深部组织部位做活检也是有价值的。
发热待查的诊断步骤图热程大于2～3周，期间不是不能归属于有数次体温大于38.5℃发热待查是口温、肛温同时测定，不是证实体温升高，同时伪装热尿液温度升高是重复详细询问病史有异常发现做相应诊断试验及体格检查的追踪检查实验室检查:血常规、血沉、尿常规与细菌培养、胸片、血生化、冷凝素球蛋白、有异常做相应诊断试验蛋白电泳、免疫球蛋白、的追踪检查类风湿因子、抗DNA抗体、LE细胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次、血培养3次无异常随访、重复检查、追踪异常发现患者情况是否恶是CT、MRI 追踪相应的发现肝、骨髓活检或需氧阳性厌氧培养、真菌培养做相应检查阴性:好像初次接触病人一样重复病史及体格检阳性发现追踪查，复习所有的实验室资料阴性病情加重病人情况稳定在可治疗的疾病作为发热待查中最相似的一种随访做治疗试验发热待查常见疾病的诊断要点艾滋病发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓单核细胞增多症的表现）；恶心、呕吐、腹泻；末梢血检查，白细胞总数正常或减少，单核细胞增加。
结核病免疫缺陷或免疫抑制剂治疗者需警惕；引起发热的主要是粟粒性结核，可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等；胸片在早期可完全正常，PPD试验也可呈阴性反应；有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉络膜的结核结节，有助于早期诊断；粟粒性结核患者肝与骨髓常被累及，肝损害早于骨损害，活组织检查有助于确诊，骨髓穿刺并无帮助。
伤寒、副伤寒国内发热待查患者中伤寒、副伤寒所占比例仍较高；某些伤寒患者缺少特殊中毒症状、相对缓脉和典型皮疹，肥达反应阴性者也占相当比例；病程可因合并血吸虫病、结核或不规则抗菌治疗而迁延数月，但发病仍有季节倾向。
感染性心内膜炎感染性心内膜炎是长期发热的常见原因造成诊断困难常由于缺乏心脏杂音或/和血培养阴性；持久不明原因发热及复发性肺栓塞提示本病的可能。
近年来认为微需氧或厌氧菌或L-型细菌均可引起感染型心内膜炎，因此对某些病例应做厌氧血培养及L-型细菌的培养；超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，颇具诊断价值。
败血症一般热程短，毒血症状明显，常有入侵门户；但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达半年之久；金葡菌败血症可找到入侵途径，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性病灶（肝、肺、骨）；金葡菌骨髓炎在X片上表现增生大于破坏。
肝癌常伴有类白血病反应；血清碱性磷酸酶升高有助于诊断，血中AFP定性和定量检查有确诊价值；B超、CT、MRI、同位素肝扫描、选择性肝动脉造影等均有助诊断；肝穿活检。
白血病多见于单核细胞性白血病的前期；周围血象可以正常，骨髓图片亦无法确定诊断；除发热外尚有贫血、紫癜、粒细胞减少等表现。
系统性红斑狼疮部分病例仅以发热为主要表现而缺乏典型皮疹、周围血LE细胞阴性；可伴有雷诺现象和网状青斑，后者虽不特异，但如出现，应做有关血清学试验；抗核抗体阳性，尤以活动期为高，血清滴度＞1: 80具诊断价值。
抗DNA抗体更具特异性类风湿性关节炎Still病关节表现轻微或缺如，但可有高热、复发性皮疹、淋巴结肿大、心肌炎、肺炎、虹膜睫状体炎，周围血白细胞可明显增高，中性粒细胞亦增多；发病多见于15～16岁的少年和20～30岁的成年人；有的可在儿童期发病，间隔10年无症状，而在成年时再出现症状；本病缺乏特异性诊断，在除外其他疾病后才能作出确诊；比较少见的Reiters（赖特）综合征除类风关外同时有尿道炎、结膜炎等表现，先出现尿道炎，可持续数周，关节症状可较迟出现，全身症状有发热、腹泻、心肌炎等；病程约2个月，长者达年余。
组织细胞增生性坏死性淋巴结炎青春期，10岁～30岁，偶尔也有老年人；女性多见；80％颈部淋巴结肿大为首发症状，少数可出现全身淋巴结肿大；相互之间不融合，可以活动。
常有压痛；40％的病人有38℃以上的发热；常伴有上呼吸道症状，似流感样；可见药疹样皮疹；有些病人无明显症状。
药物热患者可仅以发热为主要表现，常与特异性体质有关；一般有恒定的潜伏期，于给药后7～10d以上发生，热型无特异性；药物热实系过敏性血管炎，可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛等血清病样反应，一般情况较好；停药后发热一般在48h内消退；如患者再次服用同种药物，很可能在数小时内再次出现发热；各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等均可引起药物热。
伪装热常见于女性热程长（可超过6个月）但无消耗性改变一日内体温多变，无规律性脉搏与体温不成比例，皮肤温度与体温不成比例观察下测量肛温可明确诊断治疗原则对发热待查患者应按前述方法和步骤进行详细的检查，以求明确诊断，然后针对病因作出相应的处理和治疗；除特殊情况外，一般不能随便应用退热剂、肾上腺皮质激素或抗菌药物，以免改变其原有热型或其他临床表现，使诊断发生困难，延误必要的治疗；对急性高热患者疑为感染性发热而且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断予以相应的抗菌治疗；伪装热病人常有严重的精神病为基础病因，注意避免对抗是很重要的，以防止病人的绝望行为，包括自杀；发热待查的病人不宜盲目检查；当病人病情不严重时，仅用观察作为诊断手段，常是值得的；有时甚至短期的病情观察就能使模糊不清的诊断变得明朗起来；在一些病例中，如发热消失，则无必要再做进一步的诊断试验。