许昌市城乡居民门诊慢性病申请认定表
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附件1
许昌市城乡居民门诊慢性病申请认定表
备注：1、服务平台名称指门诊慢性病人员所属村或社区、社区（村）医疗卫生机构、学校或经办机构委托的相关单位。
2、首次申报门诊慢性病、新增、更换门诊慢性病病种的参保人员填写此表。
3、由申请人填写本人基本信息及申报病种并签字。
4、附本人社保卡（或身份证）复印件一张、近期免冠照片1张。
5、无社保卡的填写医疗证号。