万古霉素耐药的肠球菌VRE
耐万古霉素肠球菌患者的临床分布特点及耐药性分析
耐万古霉素肠球菌患者的临床分布特点及耐药性分析作者：袁妍朱卫民来源：《中国药房》2022年第10期中圖分类号 R446.5 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2022）10-1253-05DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2022.10.16摘要目的研究耐万古霉素肠球菌（VRE）患者的临床分布特点及耐药情况，为临床预防及感染控制提供参考。
方法纳入2017年5月1日-2020年5月1日我院住院部各科室送检标本培养出肠球菌的患者，共290例，根据其药敏结果分为VRE组（24例）和万古霉素敏感肠球菌（VSE）组（266例）。
收集患者的基本信息（性别、年龄、送检科室等）、基础疾病（高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）、临床事件（导尿、气管插管、深静脉置管等）、抗菌药物使用情况（检出前后抗菌药物使用情况及使用时间）、临床表现（炎症指标异常、临床症状等）、临床结局（住院时间、好转等）、药敏谱等，比较分析两组的临床分布特点及耐药情况。
结果两组患者检出肠球菌的菌种种类、混合感染菌株类型、临床表现均有明显差异（P关键词肠球菌;万古霉素;临床分布;耐药情况Analysis of clinical distribution and drug resistance of vancomycin-resistant EnterococciYUAN Yan，ZHU Weimin（Dept. of Infectious Diseases， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China）ABSTRACT OBJECTIVE To study the characteristics of clinical distribution and drug resistance in patients with vancomycin-resistant Enterococci （VRE）， and to provide reference for clinical prevention and control of infection. METHODS From May 1， 2017 to May 1， 2020， a total of 290 patients with Enterococci cultured from the samples submitted by inpatient department of our hospital were included. They were divided into VRE group （24 cases） and vancomycin-sensitive Enterococci （VSE） group （266 cases） according to the results of sensitivity tests. The basic information of patients （gender， age， submitting department， etc.）， basic diseases （hypertension， diabetes， chronic obstructive pulmonary disease， etc.）， clinical events （catheterization， endotracheal intubation， deep venous catheterization， etc.）， use of antibiotics （utilization and utilization time of antibiotics before and after detection）， clinical manifestations （abnormal inflammatory indicators， clinical symptoms， etc.）， clinical outcomes （length of stay， improvement， etc.）， drug sensitivity spectrum were all collected. Clinical distribution and drug resistance were compared and analyzed between 2 groups. RESULTS There were significant differences in the type of Enterococci， mixed infection strains and clinical manifestations between 2 groups （PKEYWORDS Enterococci; vancomycin; clinical distribution; drug resistance肠球菌（Enterococcus）广泛存在于土壤、水源等自然界中，是肠道正常菌群的组成部分之一，是除葡萄球菌（Staphylococcus）外最常见的导致院内感染的革兰氏阳性球菌[1]。
耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识
耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识耐万古霉素肠球菌感染防治专家委员会肠球菌广泛分布在自然界，常栖居人、动物的肠道和女性泌尿生殖系统，是人类的正常菌群之一。
近年来，由于抗菌药物的广泛应用，使原本就对β一内酰胺类、氨基糖苷类抗菌药物具有内在抗药性的肠球菌耐药性进一步扩大，逐渐形成了多重耐药菌。
在我国，耐万古霉素肠球菌(vancomycin resistant enterococci，VRE)感染的发生率呈逐年上升趋势，VRE已成为医院感染的重要病原菌之一[1，2]，它的产生对临床微生物学和流行病学提出了新的挑战。
为了进一步规范并优化VRE感染患者的预防和治疗，《中华实验和临床感染病杂志(电子版)》编辑部与《医学参考报·感染病学频道》编辑部组织国内部分专家，结合多年经验对相关资料进行整理分析，形成了《耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识》(以下简称《共识》)。
本《共识》依据的循证医学证据等级见表1。
一、相关概念1.肠球菌(enteroeoccus)：肠球菌为革兰阳性球菌，多数菌种为短链状排列，一般无芽胞、尢荚膜，最适生长温度37℃，最适pH值4.7～7.6。
在需氧革兰阳性球菌中，肠球菌是仅次于葡萄球菌的重要院内感染致病菌，可引起泌尿道感染、腹腔感染、盆腔炎和心内膜炎，严重时可导致脓毒症，病死率达21.0％～27.5％[3]。
在分离的肠球菌菌种分布中，粪肠球菌占绝大多数，其次为屎肠球菌。
2.天然耐药(natural resistance)：天然耐药又称固有性耐药，指细菌对某种抗菌药物具有天然的耐药性，通常由染色体基因决定，并会子代相传。
肠球菌与其他临床上重要的革兰阳性菌相比，具有更强的天然耐药性，存在对头孢菌素类、部分氟喹诺酮类、氨基糖苷类等多种抗菌药物天然耐药。
3.获得性耐药(acquired drug resistance)：获得性耐药指细菌在接触抗菌药物后，改变代谢途径，使其自身具有抵抗抗菌药物而不被杀灭的能力，可由质粒将耐药基因转移到染色体，继而代代相传。
三甲医院耐万古霉素肠球菌(VRE)的预防与控制措施
三甲医院耐万古霉素肠球菌（VRE）的预防与控制措施一、VRE感染的预防：VRE定植于肠道而不引起感染症状；VRE不引起腹泻；VRE定植或感染高危险性的患者。
因此，在医疗机构筛选VRE是必要的，尤其在下述高危患者：1、重症患者(ICU患者)；2、免疫抑制患者(化疗或移植患者)；3、中心静脉导管留置患者；4、延长住院时间、近期使用广谱抗菌素治疗，或接受口服或静脉万古霉素治疗的患者。
二、VRE的报告：1、发现VRE患者首先要报告科主任、护士长，及时隔离患者；2、主管医生36小时内填写“多重耐药菌报告卡”（属医院感染24小时）上报医院感染管理科。
三、VRE感染控制措施：1、在标准预防基础上，采取接触隔离措施。
所有工作人员、访视者或任何其他人员，在进入患者房间时必须严格遵守标准预防原则，采取接触隔离措施。
在床头挂接触隔离标识，提醒医务人员及其家属做好自身防护。
2、对VRE感染的患者，有条件的必须进行单独隔离，隔离条件不足时采取床旁隔离，相同病原体感染者可在同一区域，当感染患者较多时，应当对其他患者采取保护性隔离。
3、每天必须进行环境清洁，有污染用有效氯1000mg/L的消毒剂擦拭。
4、接触该患者或其环境前后进行洗手或卫生手消毒。
5、患者的医疗护理物品专用。
听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用并及时消毒。
6、任何物品从患者房间移出后，在转至医院的另一区域或用于其他患者前，均必须高效消毒。
7、转诊患者或外出检查之前通知相关科室，防止感染扩散。
8、VRE患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。
9、患者症状好转，连续2个标本（每次间隔大于24小时）均未培养出VRE，方可解除隔离。
四、VRE感染的治疗：如临床肠球菌感染病情属中、轻度，对青霉素、氨苄青霉素仍有一定敏感度可先用大剂量青霉素或氨苄青霉素联合氨基糖苷类治疗，必要时转上级医院进一步治疗。
多重耐药菌判定标准
多重耐药菌判定标准多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药耐万古霉素肠球菌（VRE）：肠球菌对万古霉素耐药产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌：细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属等）ESBLs检测阳性耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）：肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、肠杆菌属、乳酸菌属、志贺菌属、沙门菌属等）对碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南等）全部耐药耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）：鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）全部耐药多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA):铜绿假单胞菌对头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟等）碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南等）、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（阿莫西林/他唑巴坦等）氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷类（阿米卡星等）五类抗菌药物中三类及三类以上全部耐药。
泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA)：铜绿假单胞菌对抗假菌头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟等）、抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星等）、氨基糖苷类（阿米卡星等）五类抗菌药物全部耐药。
多重耐药菌致病、定植与污染的鉴别患者微生物检验标本中分离出的多重耐药菌不一定都是真正的的病原菌，既可能是致病菌，也可能是定植菌或污染菌，正确鉴别致病菌、定植菌和污染菌，无论抗感染治疗，还是对医院感染预防与控制，都有极为重要的意义。
因为如为致病菌，既需要抗感染治疗，也需要落实医院感染预防与控制措施。
如为定植菌，不需要抗感染治疗，但必须落实医院感染预防与控制措施；如为污染菌，则针对目标患者实施抗感染治疗和医院感染预防与控制措施均无必要。
万古霉素耐药菌耐药机理及其研究现状
万古霉素耐药菌耐药机理及其研究现状摘要：近年来，由于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）的感染增多，又发现难辨梭菌（CD）是酿成抗生素相关性的伪膜性肠炎的主要原因，使得万古霉素的应用日渐增多。
随着万古霉素的大量使用，对万古霉素耐药的情况也日益增多。
到目前为止，已发现耐万古霉素的菌株有耐万古霉素的MRSA菌株和耐万古霉素的肠球菌（VRE）菌株以及耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）等。
关键词：万古霉素：耐药菌；耐药机制万古霉素是由Micormick等于1956年从一株东方拟无枝酸菌的发酵液中分离得到的一种糖肤类抗生素, 由美国礼莱公司开发,1958年获FDA批准上市。
随着万古霉素的不断使用,各种耐药菌相继出现,尤其是近年来临床出现耐甲氧西林金葡球菌(MRSA)和万古霉素耐药性肠球菌(VRE)的频率不断提高。
万古霉素耐药基因可由转座子质粒携带,通过细菌间的接合作用来传递,使肠球菌中万古霉素耐药率不断增加,许VRE还对其他抗生素耐药。
另外,已发现临床分离的一些菌株中有可转移性的VanB 耐药决定子和VanA基因簇,给VRE感染的治疗造成很大的困难, 对研发新的抗菌活性更强的药物提出了迫切的要求。
目前,对万古霉素耐药基因及其表达蛋白的研究正在逐步进行,通过详细了解这些蛋白的作用机制和结构,建立合适的抑制模型,筛选耐药蛋白抑制剂, 用于治疗万古霉素耐药菌感染。
1. MRSA1.1 MRSA的流行情况虽然万古霉素被认为是对MRSA最敏感的药物，但由于万古霉素在人类中及其它糖肽类抗生素在动物中的广泛应用，导致了耐药菌株出现。
美国疾病控制与预防中心（CDC）发表预测：MRSA菌株最终有可能导致产生目前常用的抗生素包括万古霉素无法治愈的许多感染性疾病。
2001年李家泰等代表中国细菌耐药监测研究组(BRSSG),对1998~1999年从13家医院分离的2081株致病菌进行敏感试验,结果MRSA检出率为27.55%，院内感染(HAI)明显高于社区感染(CAI),分别为81.82%和21.84%;2003年李家泰等代表BRSSG对2000~2001年从13家医院分离805株革兰氏阳性(G+)菌,结果MRSA检出率为37.4%,其中HAI的检出率明显高于CAI,分别为89.2%和30.2%。
MRSA、VRE、CRE、CRAB、CRPA如何判断？
MRSA、VRE、CRE、CRAB、CRPA如何判断？
（1）MRSA：判断标准为对苯唑西林耐药或头孢西丁诱导实验阳性的金黄色葡萄球菌。
（2）VRE：判断标准为对万古霉素耐药的肠球菌。
（3）CRE：判断标准为对碳青霉烯类抗菌药物中任一种（如亚胺培南、美罗培南、厄他培南等）不敏感的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌。
（4）CRAB：判断标准为对碳青霉烯类抗菌药物中任一种（如亚胺培南、美罗培南、厄他培南等）不敏感的鲍曼不动杆菌。
（5）CRPA：判断标准为对碳青霉烯类抗菌药物中任一种（如亚胺培南、美罗培南、厄他培南等）不敏感的铜绿假单胞菌。
耐万古霉素肠球菌耐药表型检测和基因型分析
耐万古霉素肠球菌耐药表型检测和基因型分析张侠家;沈继录;贾伟华【摘要】Objective To research the resistant characteristics, genotype and prevalence of vancomycin-resistant Enterococci( VRE) . Methods K-B disc diffusion method was used to determine the susceptibility, minimum inhibi-tory concentration ( MIC) for vancomycin of VRE was detected by E-test method;VRE was then subjected to PCR for resistance related genes;6 strains sequencing results of PCR product were contrastively analyzed the amino acid sequence by BLAST. Results 6 VREFm strains were found from 193 strains enterococci;6 VREFm strains were completely resistant to high unit gentamicin, ampicillin, ciprofloxacin, teicoplanin,but were sensitive to linezolid and macrodantin,MIC for vancomycin was more than 256mg/L;Genotypes were vanA;Amino acids in vanA gene have changed with Asn83→Asp( AAC→GAC) . Conclusion VRE in our hospital is mostly multi-drug resistant , which bringS difficulty in clinical treatment for its infection. So the hospital should strengthen the prevention and monitoring, to prevent the spread of VRE strains in the hospital and popular.%目的研究某院耐万古霉素肠球菌( VRE)的耐药特性、基因型及流行情况。
临床上常见的多重耐药菌及其防控
（二）严格实施隔离措施。 对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定 植患者，实施接触隔离措施。 1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感 染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应 当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植 患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能 低下的患者安置在同一房间。没有条件实施单间 隔离时，应当进行床旁隔离。
三、国内外防控对策与策略
《多重耐药菌感染预防和控制技术指南》 （试行）
1Leabharlann 加强多重耐药菌医院感染管理 强化预防与控制措施 合理使用抗菌药物 建立和完善对多重耐药菌的监测
2
3
4
一、加强多重耐药菌医院感染管理
（一）重视多重耐药菌医院感染管理
医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染 的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的 诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合 本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感 染管理的规章制度和防控措施。
（三）遵守无菌技术操作规程。
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程， 特别是在实施各种侵入性操作时，应当严 格执行无菌技术操作和标准操作规程，避 免污染，有效预防多重耐药菌感染。
临床上常见的多重耐药菌及其防控
• 多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism， MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以 上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药 菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、 耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺 酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆 菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰 胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细 菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌 （CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌 （MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
万古霉素耐药肠球菌
与颅脑手术相关的细菌感染的经验疗法
疾病名
相关情况
常见致病菌
首选方案
替代方案
吸入性肺炎
急性单纯性 尿路感染
复杂性尿 路感染 无症状菌尿
伴/不伴肺脓肿 脆弱类杆菌、 消化链球菌、 梭杆菌属 肠杆菌科（大肠 杆菌）、腐生葡 萄球菌、肠球菌
导管、梗阻、反流 肠杆菌科、绿 、氮质血症、移植后 脓杆菌、肠球菌 泌尿科介入如导尿 阴性需氧杆菌
前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四
胆汁
大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉
浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠
脑膜无炎症时 CSF浓度>MIC
氯 SD TMP 美洛西林 拉氧头孢 吡嗪酰胺 INH 利福平 乙胺丁醇 乙硫异烟胺 氟康唑 5FC 甲硝唑 阿昔洛韦
1～3月
链球菌属、类杆菌属、 肠杆菌科、金葡菌、 少数奴卡菌属 金葡菌、肠杆菌科 B组链球菌、大肠 杆菌、李斯特菌属等 肺炎球菌、脑膜炎 球菌、少见流感杆菌
3月～50岁
肺炎球菌、脑膜炎 球菌、少见流感杆菌
>50岁或 酒精中 毒或衰竭 细胞免疫受损 伤后、术后
肺炎球菌、李斯 特菌属、阴性杆菌
李斯特菌属、阴性杆菌 肺炎球菌(脑脊液 漏)、金葡菌、大 肠杆菌、绿脓杆菌
三代头孢（头孢噻 肟或头孢曲松） ＋甲硝唑 苯唑＋三代头孢 氨苄西林＋ 头孢噻肟 氨苄西林＋头 孢噻肟或头孢 曲松＋地塞米松 头孢噻肟或头 孢曲松＋地 塞米松＋万古 氨苄西林＋头 孢噻肟或头孢 曲松＋地塞米松 氨苄西林＋头孢他啶 万古(明确为MRSA) ＋头孢他啶
青＋甲硝唑
万古＋三代头孢 氨苄西林＋庆大
细菌性感染
真菌、分枝杆菌、支原 体、衣原体、螺旋体、 立克次体、原虫感染
万古霉素耐药性肠球菌分子生物学研究进展_王雪松
万古霉素耐药性肠球菌分子生物学研究进展王雪松，刘威，魏晓，邹大洋，黄留玉，袁静军事医学科学院疾病预防控制所，北京100071［摘要］近年来肠球菌逐渐成为院内感染的重要病原菌，尤其引人关注的是万古霉素耐药性肠球菌（VRE ）有不断增多的趋势。
了解VRE 的耐药机制对有效控制其扩散传播具有重要意义。
我们就VRE 基因组学及蛋白质组学的研究进展情况进行简要概述。
［关键词］肠球菌；万古霉素耐药；分子生物学［中图分类号］Q78;R378.1［文献标识码］A［文章编号］1009-0002（2012）06-0883-04Advances in Molecular Biology of Vancomycin Resistance EnterococciWANG Xue-Song,LIU Wei,WEI Xiao,ZOU Da-Yang,HUANG Liu-Yu,YUAN Jing*Institute of Disease Control and Prevention,PLA,Beijing 100071,China*Corresponding author,E-mail:yuanjing6216@［Abstract ］Enterococci have emerged in recent years as pathogens in a growing number of severe nosocomial in ⁃fections.Especially worrying is the increased number of vancomycin-resistant enterococci （VRE ）.Knowledge of the drug resistant mechanisms of VRE is essential to prevent it from spreading.In this review,the progress in genom ⁃ic and proteomic research of VRE were summarized.［Key words ］enterococci;vancomycin-resistance;molecular biology综述doi:10.3969/j.issn.1009-0002.2012.06.028近年来，由于免疫抑制剂在临床治疗中广泛应用，以及广谱抗生素的过度使用和不合理应用等因素，导致肠球菌属感染和耐药性日益增多，已成为院内感染的第二大病原菌，占引起院内尿路感染病原菌的16%[1]。
万古霉素耐药肠球菌的表型及基因型检测
万古霉素耐药肠球菌的表型及基因型检测胡素侠【摘要】目的了解我院耐万古霉素肠球菌(VRE)的耐药表型、基因型及流行情况.方法用K-B纸片扩散法检测临床分离肠球菌的药物敏感性,E-test法检测VRE对万古霉素的最低抑菌浓度(MIC);PCR检测vanA、vanB、vanC1和vanC2-3基因型;脉冲场凝胶电泳(PFGE)分析VRE同源性.结果73株肠球菌中检出3株万古霉素耐药屎肠球菌,检出率为4.1％;3株屎肠球菌对万古霉素和替考拉宁均耐药,但对利奈唑胺敏感;基因型检测显示3株屎肠球菌均为vanA型,PFGE结果显示该3株VRE不属于同一型别.结论我院住院患者中已出现VRE,应加强医院感染控制,以阻止VRE菌株在院内的传播和流行.【期刊名称】《临床检验杂志》【年(卷),期】2014(032)008【总页数】3页(P624-625,631)【关键词】万古霉素;耐药;肠球菌;表型;基因型【作者】胡素侠【作者单位】淮南市第一人民医院检验科,安徽淮南232007【正文语种】中文【中图分类】R446.5肠球菌常引起泌尿系感染、菌血症、感染性心内膜炎、腹腔感染、胆道感染以及伤口感染。
随着抗菌药物的广泛应用，肠球菌对常用抗菌药物的耐药性不断上升[1]。
自1988年欧洲报道了耐万古霉素肠球菌(vancomycin-resistant enterococci, VRE)后，各地不断有VRE感染的报道，给临床抗感染治疗带来了极大挑战[2]。
为了解我院VRE的发生率和流行情况，本研究对我院2012年1月至2014年3月间分离的肠球菌进行了耐药表型和基因型检测以及同源性分析，结果报道如下。
1.1 材料万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、氨苄西林、庆大霉素(每片120 μg)、利福平、环丙沙星、磷霉素、红霉素、呋喃妥因药物纸片及M-H琼脂培养基均购自英国Oxoid公司；E-test试条购自瑞典AB Biodisk公司。
DNA琼脂糖胶回收试剂盒购自广州捷倍斯公司；PCR检测试剂Taq酶、缓冲液及dNTP均购自TaKaRa公司；SmaⅠ限制性内切酶、蛋白酶K、溶菌酶及DNA标准DL 2000、CHEF-MAPP. ER型PFGE仪由美国Bio-Rad公司提供。
万古霉素耐药肠球菌研究进展
动物医学进展,021 ,42(4)=77-82Progress in Veterinary Medicine摘 要：自耐万古霉素肠球菌（VRE ）被发现后，由VRE 引发的耐多药感染率和持续定植率明显升高,而VRE 基因操纵子具有独特的遗传变异性并持续进化，使VRE 具有多种抗菌药物耐药表型，被世界卫生 组织列入“急需新抗生素治疗的细菌”名单，极高的死亡率给临床治疗带来巨大挑战。
论文从VRE 的起源、耐药机制、传播、流行现状以及V R E 治疗的局限性和新型治疗方法探索等方面进行综述，为深入研究V R E 传播和提高临床治疗效果提供参考。
关键词：耐万古霉素肠球菌；耐药机制；流行现状；新型治疗方法文献综述事万古霉素耐药肠球菌研究进展轩慧勇，陈万昭，夏利宁*（新疆农业大学动物医学学院，新疆乌鲁木齐830052）中图分类号：S852.61 1 ；S859.796文献标识码：A 文章编号S ^^5038^ 1）.-1-0077-06自20世纪80年代首次报道耐万古霉素肠球菌（vancomycin-resistant. Enterococcus , VRE ）以来，肠球菌从“普遍认为安全”的细菌发展为重要的病原 体，并且由于VRE 能够在物体表面长期存在，其传 播越来越难控制［］。
VRE 引起的感染常见于各种癌症、泌尿系统疾病和脑梗死等重症患者,VRE 的 感染常与高死亡率相关，引起的感染主要为腹腔感染和肺部感染，其次为泌尿道感染、皮肤感染和血液 感染，严重时可导致脓毒血症，在美国医院内感染率高达20% ~30% ［］中国VRE 感染的病原体中74%为屎肠球菌，而VRE 引起血液感染的病原体中 20%为粪肠球菌［］。
在巴基斯坦住院的癌症患者中进行的一项研究表明，VRE 菌血症患者12周的死亡率为63%［1］。
VRE 可在健康人和动物的胃肠道中存在，并在合适的条件下进行定植和传播。
定植的重要因素之一是临床使用抗厌氧菌药物（包括万古霉素）进行治疗，而这些抗菌药物的使用会去除机体的定植抗性, 为VRE 入侵提供条件，进而在胃肠道中建立耐万古 霉素肠球菌种群［］。
MDROS 定义
多重耐药菌定义
一、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）: 细菌培养结果为金黄色葡萄球菌，药敏试验结果为甲氧西林耐药（R）。
二、万古霉素中介耐药金黄色葡萄球菌（VISA）:细菌培养结果为金黄色葡萄球菌，药敏试验结果为万古霉素中介（I）。
三、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）:细菌培养结果为金黄色葡萄球菌，药敏试验结果为万古霉素耐药（R）。
四、耐万古霉素肠球菌（VRE）：细菌培养结果为肠球菌，药敏试验结果为万古霉素耐药（R）。
五、产ESBLs细菌：细菌培养阳性，药敏结果中ESBLs 阳性。
六、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）：细菌培养结果为肠杆菌科细菌，药敏试验结果为亚胺培南耐药(R）。
七、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）：细菌培养结果为铜绿假单胞菌，药敏实验结果为对五大类抗生素均耐药。
五大类抗生素包括：头孢菌素类（如头孢他啶）、碳青霉烯类（如亚胺培南）、β-内酰胺酶抑制剂（如头孢哌酮/舒巴坦）、氟喹诺酮类（如环丙沙星）和氨基糖苷类（如阿米卡星）。
八、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRA）：细菌培养结果为鲍曼不动杆菌，药敏试验结果为对五大类抗生素均耐药。
五大类抗生素包括：头孢菌素类（如头孢他啶）、碳青霉烯类（如亚胺培南）、β-内酰胺酶抑制剂（如头孢哌酮/舒巴坦）、氟喹诺酮类（如环丙沙星）和氨基糖苷类（如阿米卡星）。
九、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）。
抗万古霉素肠球菌(VRE)
Traditional Chinese - Number 74September 2005 抗萬古霉素腸球菌（VRE）Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE)甚麼是抗萬古霉素腸球菌（VRE）﹖每二十個健康的人士中，大約有十九個的胃部及腸道都帶有腸球菌（Enterococci）。
這種細菌亦會出現在陰道﹑口腔﹑喉嚨等部位，以及肛門附近的皮膚。
此類細菌在人類糞便中的含量更屬最高。
這種細菌可存在於身體內或皮膚上，但卻不會引起任何疾病。
腸球菌能夠進入沒有覆蓋的傷口及皮膚潰爛內而引發感染。
這些細菌亦可能引起較嚴重的感染，但並不常見。
萬古霉素（Vancomycin）是一種用以治療腸道感染的抗生素。
某些抗生素對於有些類型的腸球菌並無療效。
抗萬古霉素腸球菌（VRE）是腸球菌的一種，對於萬古霉素已經衍生抵抗力。
抗萬古霉素腸球菌並非較容易感染到，而且不會引發比其他腸球菌更嚴重的感染。
為甚麼抗萬古霉素腸球菌值得關注？萬古霉素有時是唯一可以對付由某些腸球菌引致的嚴重感染的抗生素。
因為萬古霉素具有抵抗力，因此由抗萬古霉素腸球菌造成的嚴重感染，可能很難加以治療。
抗萬古霉素腸球菌是怎樣傳播的？傳播抗萬古霉素腸球菌的最普遍途徑，通常都是透過雙手直接由人傳人的。
另外一個較少見的傳播途徑，是觸碰到可能受到抗萬古霉素腸球菌污染的表面，例如欄杆、水龍頭或把手。
您感染到抗萬古霉素腸球菌的機會有多大？假如您身體健康及生活在社區中，即使您曾經接觸抗萬古霉素腸球菌帶菌者（例如工作上），您患上抗萬古霉素腸球菌病的機會亦只是很低。
假如您以前經常服用萬古霉素，又或您曾經留院一段長時間，而該醫院以前出現過抗萬古霉素腸球菌病例的話，您患上此病的風險便會較大。
免疫系統受到抑制的病患者，染上抗萬古霉素腸球菌病的風險亦會較大。
抗萬古霉素腸球菌病現時在加拿大極為罕見。
大部分人都是在入院前或留院期間，接受例行皮膚或肛門拭抹樣本測試時，方被驗出為抗萬古霉素腸球菌帶菌者。
万古霉素耐药肠球菌
中国感染控制杂志，2004，3（4）：345～347转334
1996-2004年四川大学华西第二医院 新生儿败血症病原菌种类的变迁
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四川医学2005年9月第26卷(第9期)
2002 年～2006 年江苏省扬州市第一人民医 院3455例儿童血培养结果分析
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2008年中国CHINET细菌耐药性监测
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2008年上海地区细菌耐药性监测
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2002年～2005年第三军医大学附属 新桥医院338株粪肠球菌的临床分析
338株粪肠球菌对常用抗生素的耐药率:
红霉素91.1%,
青霉素90.2%,
环丙沙星78.4%, 四环素66.3%,
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33
⑶万古霉素耐药肠球菌（VRE）
近年来VRE的感染急剧增加，美国的 流行情况较为严重，据美国CDC的院内感 染监测报告分析表明，VRE的医院感染从 1989年的0.3％增加至1993年的7.9％,从 1996年的17.9％增加至2004年的31.3％。 我国VRE的分离率低于5％。
庆大霉素和氟喹诺酮类的耐药率高达60-80%
以上。
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22
MRSA对28种抗菌药物耐药率分析（％）
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23
李家泰 李耘 王进 代表中国细菌耐药监测研究组中华医学杂志2003年3月10日第83卷第5期
MRSA特点3：MRSA临床分离率在经济发达 地区的综合性大型医院最为严重
R%
1995 ～1999 （1450株）
R%
耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识
耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识一、本文概述随着医学的快速发展，全球面临的感染性疾病挑战日益严重，其中耐万古霉素肠球菌（VRE）感染已成为临床治疗的难题之一。
耐万古霉素肠球菌感染不仅在治疗上具有较高的挑战性，而且在防控上也存在诸多困难。
鉴于此，本文旨在汇总国内外关于耐万古霉素肠球菌感染防治的最新研究成果和临床实践经验，形成专家共识，以期为我国耐万古霉素肠球菌感染的防治工作提供科学的指导和参考。
通过本文的阐述，我们期望能够提高广大医务工作者对耐万古霉素肠球菌感染的认识，加强防控意识，促进临床合理用药，提高治愈率，减少耐药菌株的产生和传播，最终保障患者的生命安全和健康。
二、耐万古霉素肠球菌感染概述耐万古霉素肠球菌（VRE）感染已成为全球面临的严重公共卫生挑战之一。
肠球菌是医院内感染的主要病原菌之一，其耐药性的出现使得临床治疗变得更为困难。
耐万古霉素肠球菌的出现，特别是耐万古霉素屎肠球菌（VREfm）和耐万古霉素粪肠球菌（VREfa）的增多，严重威胁了患者的生命安全和医疗质量。
耐万古霉素肠球菌感染常见于免疫力低下的患者，如老年人、慢性病患者、接受长期抗生素治疗或免疫抑制治疗的患者等。
感染部位多样，包括泌尿道、呼吸道、伤口、血液等。
VRE感染的临床表现与其他肠球菌感染相似，但治疗更为棘手。
VRE感染的治疗选择有限，一旦确诊，应根据患者的具体情况制定个体化治疗方案。
治疗策略包括使用替代抗生素、联合用药、调整治疗方案等。
由于耐药性的存在，治疗效果往往不佳，且容易引发二重感染。
为了有效防治耐万古霉素肠球菌感染，需要加强临床微生物实验室的监测，及时发现耐药菌株，为临床治疗提供有力支持。
加强抗菌药物的管理，合理使用抗生素，减少耐药菌株的产生和传播。
加强医院感染控制，提高医护人员对耐药菌感染的认识和防控能力，也是防治耐万古霉素肠球菌感染的重要措施。
耐万古霉素肠球菌感染是一种严重的临床问题，需要引起广大临床医生和微生物学家的关注和重视。
处理产生耐万古霉素肠球菌(VRE)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的临时指南
处理产生耐万古霉素肠球菌（VRE）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的临时指南
1、科室发现耐万古霉素肠球菌（VRE）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）
应立即按医院感染散发病例报告制度的要求报告医院感染管理科，由医院感染管理科进行流行病学调查，一旦发现有VRE和MRSA播散的迹象，应尽快采取控制措施。
2、立即将VRE或MRSA的感染者或携带者隔离于单间，采取接触传播预防
措施（或与感染同种病原菌的患者共居一室）。
3、预防VRE或MRSA接触传播的措施要求工作人员进入病人房间应戴手套；
如果将与病人或其环境（包括家具、床栏杆等）有大面积接触，工作人员要加穿隔离衣。
4、脱手套和隔离衣后要用抗菌皂液洗手和/或手消毒。
5、对于需要采用接触传播预防措施的病人，一些用于他们的一般医疗器械如
听诊器、体温表或血压计等应专人专用。
6、其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须经过清洗及
消毒。
7、病人的治疗必须严格按照药敏选药，必要时请感染科专家会诊。
8、撤销接触传播预防措施的决定必须感染部位该病原菌培养阴性并经过主管
医生同意才能实施。
9、病人出院后应对房间内所有的平面（包括门把手等）进行彻底消毒。
由本
科室监控护士负责监督。
10、对于需要采用接触传播预防措施的病人，在把该病人从隔离病房转送去本
楼的其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接受方说明对该病人应使用接触传播预防措施。
接收部门的医疗器械设备在病人使用货物然后同样应该依据以上方法进行清洗消毒。
11、病人产生的医疗废物按我院《医疗废物管理制度》处理。
耐万古霉素肠球菌的预防与控制措施
耐万古霉素肠球菌的预防与控制措施VRE是耐万古霉素肠球菌的缩写.万古霉素耐药的多重耐药肠球菌可引起全身感染包括败血症、心内膜炎等,临床治疗非常困难.落实相关预防控制措施是控制感染,遏制蔓延的重要途径.一、耐万古霉素肠球菌VRE感染的预防①合理使用抗生素.认真落实抗菌药物临床应用的基本原则和卫生部办公厅进一步加强抗菌药物临床应用管理的知识要求,严格执行抗菌药物分级管理制度.②加强筛查,早期检出带菌者.在诊疗过程上加强对VRE的筛选,尤其是下述高危病人：⑴重症病人⑵免疫抑制病人化疗或移植病人⑶接受腹腔或心胸手术病人⑷中心静脉导管留置病人⑸延长住院时间的病人,或近期使用广谱抗生素治疗,或接受口服或静脉万古霉素病人.二、耐万古霉素肠球菌VRE的监测与报告1、微生物实验室发现耐万古霉素肠球菌VRE时应按危急值报告要求向所在临床科室、院感科报告.做到早发现、早诊治、早隔离、早治疗.2、经管医生如确诊为医院感染病例,必须在24小时内填卡上报院感科.三、耐万古霉素肠球菌VRE的感染控制措施1、微生物室须加强对多重耐药菌的监测,一旦发现VRE立即通知患者所在临床科室和院感科.2、临床科室接到检验科报告后,立即报告科主任、护士长,并采取相应的预防控制措施.⑴立即将感染或带定植菌的病人隔离于单间或同种病原同室隔离.⑵在病床床头、病历夹、病人一栏表上张贴隔离标识蓝色为接触隔离.⑶尽量减少与VRE感染或定植者接触的医务人员数量；最好限制每班诊疗患者为医生、护士各一人,所有诊疗尽可能由他们完成,包括标本的采集.⑷严格执行手卫生,有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时,应当戴手套.⑸近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜.可能污染工作服时穿隔离衣.⑹对于非急诊用仪器如血压计、听诊器、体温表、输液架等应尽量专用.不能专人专用的物品如轮椅、担架每次使用后应进行消毒.接触患者后的仪器设备如拍片、心电图检查完成后应进行消毒.⑺VER感染或定植患者的病室,其清洁、消毒用品抹布、拖布等应专室专用；对患者经常接触的物体、设施设备表面,每天清洁消毒不少于2次,被患者血液、体液污染时应当立即消毒.使用过的抹布、拖布必须消毒处理500mg/L含氯消毒剂作用30分钟.⑻加强医疗废物管理,分类收集医疗废物,利器放入利器盒,密闭运送.⑼严格执行抗菌药物临床使用的基本原则,切实落实抗菌药物的分级管理等.⑽患者在转科、转院之前要通知接诊的科室和医院,或开具放射、B超检查单时,要注明多重耐药菌感染,以便检查科室采取防控措施.⑾此类病人如去其他科室检查,应有工作人员陪同并向接收方说明使用接触传播预防控制措施,用后器械设备需清洁消毒.⑿尽量限制探视人员,并嘱探视者严格执行洗手或卫生手消毒.⒀选用密闭容器运送患者标本.⒁生活物品无特殊处理.⒂感染者或携带者应隔离至症状好转、治愈或连续两次标本每次间隔>24小时培养均阴性,方可解除隔离.并对床单位消毒.3、院感科需及时到相关科室检查督导VRE控制措施的落实情况,发现问题及时反馈、整改,保证VRE控制措施的有效落实.五、参考文件①卫生部办公厅加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫生部200830号②多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南试行卫生部20115号③医院隔离技术规范WS/T311-2009。
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药敏试验结果的临床意义
用它向临床报告具有指导治疗的价值。 所得的耐药结果表示潜在的耐药机制。 在某耐药机制中它是最敏感的指示剂。 药敏试验中所选的每一抗菌药物都代表一组或 一类抗菌药物（预报药）。 例如葡萄球菌，一代头孢比三代头孢治疗效果 好，故不需要检测三代头孢的药敏结果。
葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择
青霉素（R）苯唑西林（S）表示对不耐酶 的青霉素耐药，但对耐酶青霉素头孢类抗生 素敏感 使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西 林 使用酶抑制剂组成的复方制剂，如氨苄 西林＋舒巴坦 使用一代、二代头孢
葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择
青霉素（R），苯唑西林（R），即MRS，约 占40%-70%，对所有的青霉素类、头孢类和 其他ß－内酰胺类抗生素均耐药，此外对喹诺 酮类和大环内酯类抗生素交叉耐药，严重感染 惟一有效抗生素是万古霉素。 轻症感染：喹诺酮类，四环素类，复方磺胺， 磷霉素等联合用药 重症感染：糖肽类，如万古霉素，替考拉宁 ＋利福平 尿路感染：呋喃妥因，复方磺胺，环丙沙星
目前尚无单一抗生素可以控制 ；
多采取联合治疗措施。
质粒介导的超光谱β —内酰胺酶（ESBLs）
对青霉素类、头孢菌素类、氨曲南耐药；但 可被棒酸、舒巴坦抑制治疗。 对头霉素类和碳青霉烯类敏感。
易产超光谱β —内酰胺酶的菌株：肺炎克雷 伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、产气肠 杆菌、其它肠杆菌、铜绿假单胞菌等。
耐甲氧西林的金黄色葡萄球（MRSA）
目前敏感的抗生素是糖肽类（如万古霉 素）。 对青霉素，头孢菌素类及β —内酰胺酶 抑制剂均耐药
万古霉素中介/耐药金黄色葡萄球 （VISA/VRSA）
兼有MRSA的特点，并且对糖肽类抗生素 （万古霉素、替考拉宁）耐药； 但对新药利奈唑烷敏感。
万古霉素耐药的肠球菌（VRE）
头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢羟氨 苄敏感和耐药
阿莫西林、巴氨西林、氨环己西林、海他西林敏感和耐 药 所有磺胺类敏感和耐药 所有喹诺酮类耐药 所有头孢菌素敏感
天然耐药不做药敏试验的药物与细菌
细菌名称 母鸡肠球菌 酪黄肠球菌 粪肠球菌 屎肠球菌 天然耐药的药物 万古霉素（中介） 万古霉素（中介） 林可酰胺类、头孢菌素类 林可酰胺类、头孢菌素类
药敏试验目的
选择治疗药物 鉴定细菌 流行病学的调查 耐药菌株的监测 注意：敏感度可以预测的细菌、常驻菌、污 染菌不应做药敏试验。
如何做好药敏试验
正确选择病原菌，对于污染菌，常在菌不应做药 敏试验 正确选择药物 正确理解敏感和耐药的含义 S：被检菌MIC小于血清治疗浓度的下限，愈期 有效 R：被检菌MIC大于或等于血清治疗浓度的上限， 治疗愈期无效 I（中介度）：被检菌MIC在血清治疗浓度上、下 限之间，治疗效果不肯定。
葡萄球菌属、 所有青霉素类、β-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类、碳 淋病奈瑟菌 青霉烯类敏感 肠球菌 氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克 拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感
头孢噻吩敏感和耐药
氨苄西林敏感和耐药 磺胺异恶唑敏感和耐药 萘啶酸耐药 头孢噻吩/头孢唑林敏感
肠杆菌科
所有菌属 所有菌属 肠杆菌科 肠杆菌科
药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物
试验药物
苯唑西林/头孢西丁耐药 四环素敏感 红霉素敏感和耐药 氨苄西林敏感 氨苄西林敏感 青霉素敏感 青霉素敏感
菌种
葡萄球菌属 所有菌属 链球菌属 肠球菌属 粪肠球菌
可被推测的抗菌药物结果
所有β-内酰胺类，包括酶抑制剂复合药和碳青霉烯类均 耐药 对多西环素、米诺环素敏感 罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐药 阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复合剂敏感 亚胺培南敏感
葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择
主要根据青霉素、苯唑西林及万古霉素结果 进行判断和选药，可分为： 青霉素（S） 青霉素（R）苯唑西林（S） 青霉素（R）苯唑西林（R）万古霉素 （S）
葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择
青霉素（S）：表示对青霉素类、头孢 菌素类均敏感 青霉素为首选抗生素 可选择一代头孢
易产碳青酶烯酶菌株
嗜麦芽窄食单胞菌（天然耐药）、阴沟肠 杆菌、粘质沙雷菌、肺炎克雷伯菌、铜绿 假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、鲍曼不动 杆菌。
药敏试验结果分析与临床应用
临床常见病原菌的归属和分类
革兰阳性球菌：葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属 革兰阴性杆菌： 肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆 菌属、枸橼酸杆菌属、变形杆菌属 弧菌科细菌：弧菌属、气单胞菌属、邻单胞菌属 非发酵菌：铜绿假单胞菌、不动杆菌属 革兰阴性球菌：奈瑟菌属 革兰阳性杆菌：棒状杆菌属
几种特殊耐药菌株的药敏结果解释
耐苯唑西林的葡萄球菌（MRS） 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株 肠球菌属 铜绿假单胞菌的多重耐药性
全球关注的高耐药多重耐药菌
多重耐药结核分枝杆菌 MDR-TB 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRSA 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 VRSA 万古霉素耐药肠球菌 VRE（VREF） （万古霉素耐药屎肠球菌） 青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP 三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌
克雷伯菌属
沙雷菌属
氨基青霉素 、羧基青霉素类
氨基青霉素类、一代头孢、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛
阴沟肠杆菌
产气肠杆菌 奇异变形杆菌 普通变形杆菌 洋葱伯克霍尔德菌 铜绿假单胞菌
头孢西丁
头孢西丁 呋喃妥因、四环素 氨基青霉素、头孢噻吩、头孢呋辛 氨基糖苷类、亚胺培南 氨基青霉素、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、一代 头孢、二代头孢、头孢西丁、四环素类、一代喹诺酮、
根据青霉素，万古霉素和高浓度氨基糖肽 类抗生素敏感试验结果判断，可分为： 青霉素（S） 青霉素（R），万古霉素（S） 青霉素（R），万古霉素（R） 高浓度氨基糖苷类（S） 高浓度氨基糖苷类（R）