耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识
耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识
耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识耐万古霉素肠球菌感染防治专家委员会肠球菌广泛分布在自然界，常栖居人、动物的肠道和女性泌尿生殖系统，是人类的正常菌群之一。
近年来，由于抗菌药物的广泛应用，使原本就对β一内酰胺类、氨基糖苷类抗菌药物具有内在抗药性的肠球菌耐药性进一步扩大，逐渐形成了多重耐药菌。
在我国，耐万古霉素肠球菌(vancomycin resistant enterococci，VRE)感染的发生率呈逐年上升趋势，VRE已成为医院感染的重要病原菌之一[1，2]，它的产生对临床微生物学和流行病学提出了新的挑战。
为了进一步规范并优化VRE感染患者的预防和治疗，《中华实验和临床感染病杂志(电子版)》编辑部与《医学参考报·感染病学频道》编辑部组织国内部分专家，结合多年经验对相关资料进行整理分析，形成了《耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识》(以下简称《共识》)。
本《共识》依据的循证医学证据等级见表1。
一、相关概念1.肠球菌(enteroeoccus)：肠球菌为革兰阳性球菌，多数菌种为短链状排列，一般无芽胞、尢荚膜，最适生长温度37℃，最适pH值4.7～7.6。
在需氧革兰阳性球菌中，肠球菌是仅次于葡萄球菌的重要院内感染致病菌，可引起泌尿道感染、腹腔感染、盆腔炎和心内膜炎，严重时可导致脓毒症，病死率达21.0％～27.5％[3]。
在分离的肠球菌菌种分布中，粪肠球菌占绝大多数，其次为屎肠球菌。
2.天然耐药(natural resistance)：天然耐药又称固有性耐药，指细菌对某种抗菌药物具有天然的耐药性，通常由染色体基因决定，并会子代相传。
肠球菌与其他临床上重要的革兰阳性菌相比，具有更强的天然耐药性，存在对头孢菌素类、部分氟喹诺酮类、氨基糖苷类等多种抗菌药物天然耐药。
3.获得性耐药(acquired drug resistance)：获得性耐药指细菌在接触抗菌药物后，改变代谢途径，使其自身具有抵抗抗菌药物而不被杀灭的能力，可由质粒将耐药基因转移到染色体，继而代代相传。
《万古霉素临床应用剂量中国专家共识》（2012）要点
《万古霉素临床应用剂量中国专家共识》（2012）要点《万古霉素临床应用剂量中国专家共识》（2012）要点（本图书馆方剂请咨询医师或药师后使用）《万古霉素临床应用剂量中国专家共识》（2012）要点万古霉素作为第一个问世的糖肽类抗生素，已广泛用于治疗耐甲氧西林金黄色球菌（MRSA）和其他革兰阳性菌感染。
万古霉素上市50年来，随着临床医师对金黄色葡萄球菌感染认识的深化，感染人群的多样化，特别是对不同人群中万古霉素药代动力学差异认知的加深，如何科学、合理、规范化地使用万古霉素已成为临床迫切需要解决的问题。
一、肾功能正常患者的推荐剂量㈠一般原则万古霉素常规推荐剂量是每天2g,每12h1g，可按年龄、体质量、病情严重程度适量增减。
为降低相关不良反应（如红人综合征、低血压等），万古霉素的输注速度应维持在10～15mg/min(1000mg输注时间应＞1h).㈡负荷剂量适用人群：重症感染（如血流感染、脑膜炎、重症肺炎及感染性心内膜炎等）患者。
负荷剂量：25～30mg/kg（依据实际体质量计算）。
㈢万古霉素在各系统感染中的使用及疗程1. 呼吸系统感染: 万古霉素在呼吸系统感染中主要用于MRSA、青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP)等耐药革兰阳性球菌的治疗。
疗程：对于医院获得性或社区获得性MRSA肺炎，推荐疗程为7～21d,具体疗程依据感染程度和治疗反应决定。
2. 血流感染：血流感染的病原菌以革兰阳性菌为主。
医院获得性血流感染的革兰阳性菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌属等。
疗程：非复杂性血流感染成年患者推荐疗程至少为2周；复杂性血流感染患者依据感染的严重程度建议疗程4～6周。
治疗评估时机：多数专家建议治疗7d时依据患者临床治疗反应、万古霉素血药谷浓度、微生物学结果如药物敏感等评估药疗，并决定是否更换治疗方案。
3. 心血管系统感染：感染性心内膜炎的常见病原体因疾病不同而呈现出多元化状态。
疗程：感染性心内膜炎成年患者万古霉素的推荐疗程至少6周。
最新万古霉素临床应用剂量中国专家共识
万古霉素临床应用剂量中国专家共识（一）万古霉素作为第一个问世的糖肽类抗生素,已广泛用于治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和其他革兰阳性菌感染｡万古霉素上市50年来,随着临床医师对金黄色葡萄球菌感染认识的深化,感染人群的多样化,特别是对不同人群中万古霉素药代动力学差异认知的加深,如何科学､合理､规范化地使用万古霉素已成为临床迫切需要解决的问题｡2011年《中国新药与临床杂志》发表了“万古霉素临床应用中国专家共识”,为进一步规范和优化万古霉素在不同人群中的合适剂量,来自感染科､呼吸科､肾内科､血液科､重症医学､微生物学和临床药理方面的专家,再次共同讨论起草了“万古霉素临床应用剂量中国专家共识”,以下为万古霉素临床应用剂量的建议,供临床医师参考｡一､肾功能正常患者的推荐剂量(一)一般原则万古霉素常规推荐剂量是每天2g,每12 h1 g,可按年龄､体质量､病情严重程度适量增减｡根据2011年美国感染病协会MRSA指南推荐,万古霉素给药剂量为每次15~20 mg/kg(依据实际体质量计算),每8~12 h给药1次｡单次剂量不超过2 g,日剂量一般不超过4 g｡高剂量给药时应监测肾功能和血药浓度｡为降低相关不良反应(如红人综合征､低血压等),万古霉素的输注速率应维持在10~15mg/min(1000 mg输注时间应>1 h)｡如因输注过快或剂量过大出现红人综合征,或发生过敏反应时的风险较高,可延长输注时间至2 h,或采用负荷剂量前给予抗组胺药｡肥胖患者因需要剂量更大,输注时间应维持在2~3 h｡建议万古霉素血药谷浓度应保持在10 mg/L以上;对于MRSA引起的复杂感染及重症感染患者,建议将万古霉素血药谷浓度维持在15~20 mg/L｡(二)负荷剂量对于重症感染患者,首剂负荷剂量有助于万古霉素迅速达到理想的血药谷浓度,并有效治疗疾病｡适用人群:重症感染(如血流感染､脑膜炎､重症肺炎及感染性心内膜炎等)患者｡负荷剂量:25~30 mg/kg(依据实际体质量计算)｡(三)万古霉素在各系统感染中的使用及疗程1､呼吸系统感染:万古霉素在呼吸系统感染中主要用于MRSA､青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)等耐药革兰阳性球菌的治疗｡美国相关研究表明,金黄色葡萄球菌在医院(呼吸机)获得性肺炎及医疗护理机构相关肺炎中检出率均>40%,社区获得性肺炎为25.5%｡美国医疗护理机构相关肺炎中MRSA占金黄色葡萄球菌的56.8%,中国台湾医院(呼吸机)获得性肺炎中MRSA占金黄色葡萄球菌的73%｡美国社区获得性肺炎中MRSA检出率较低,为所有病原菌的2.4%,但MRSA占金黄色葡萄球菌的比例为60%｡我国PNSP发生率儿童高于成人,2010年中国细菌耐药性监测(CHINET)数据显示,在儿童及成人中检出率分别为29.7%和7.7%,较2009年有所上升｡凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌在呼吸道感染中所占比例存在争议,一般认为极少引起呼吸道感染｡疗程:对于医院获得性或社区获得性MRSA 肺炎,推荐疗程为7~21 d,具体疗程依据感染程度和治疗反应决定｡2､血流感染:CHINET和卫生部全国细菌耐药监测网监测数据显示,血流感染的病原菌以革兰阳性菌为主,占所有致病菌的54%~64%｡医院获得性血流感染的革兰阳性菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌､金黄色葡萄球菌､肠球菌属等｡耐药葡萄球菌和肠球菌已成为医院内血流感染最常见的病原菌｡疗程:非复杂性血流感染成年患者推荐疗程至少为2周;复杂性血流感染患者依据感染的严重程度建议疗程4~6周｡非复杂性血流感染的定义为患者细菌血培养结果阳性,但无心内膜炎,无植入假体.治疗2~4 d后血培养转阴,经有效治疗后72 h内热退,无迁移性感染灶｡复杂性血流感染则定义为血培养阳性,且不符合上述非复杂性血流感染的标准｡治疗评估时机:由于MRSA的中位清除时间为7~9 d,对于持续存在血流感染的患者,多数专家建议治疗7 d时依据患者临床治疗反应､万古霉素血药谷浓度､微生物学结果如药物敏感等评估药效,并决定是否更换治疗方案.3､心血管系统感染:感染性心内膜炎的常见病原体因疾病不同而呈现出多元化状态｡自身瓣膜感染性心内膜炎病原体通常为草绿色链球菌､葡萄球菌和肠球菌;静脉吸毒者感染性心内膜炎常见病原体为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA),其他病原菌少见;人工瓣膜感染性心内膜炎､起搏器或除颤器感染､化脓性心包炎､心室辅助装置相关感染等均以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌常见｡早发型(术后2个月以内)人工瓣膜感染性心内膜炎常见感染病原体为表皮葡萄球菌或金黄色葡萄球菌;而晚发型(术后2个月以后)常见病原体则为表皮葡萄球菌或草绿色链球菌､肠球菌､金黄色葡萄球菌等｡疗程:感染性心内膜炎成年患者万古霉素的推荐疗程至少6周｡注意:①通常需要联合治疗;②起搏器或除颤器感染患者必须去除装置;③对于心室辅助装置相关性感染者,建议对血液､伤口､导线､埋藏部位及泵尽可能做细菌培养;④有手术指征者应及时予以手术治疗｡4.中枢神经系统感染:社区获得性脑膜炎的主要病原菌为肺炎链球菌､脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌,其中肺炎链球菌包括青霉素中介的肺炎链球菌(PISP)､青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)等｡医院获得性脑膜炎,尤其是颅脑手术后有脑室引流､脑部医用装置者,主要病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌､金黄色葡萄球菌､不动杆菌属､克雷伯菌属､其他肠杆菌科细菌､铜绿假单胞菌等｡疗程:MRSA脑膜炎推荐疗程至少2周;脑脓肿､硬膜下积脓和硬脊膜下脓肿､细菌性海绵窦或静脉窦栓塞等中枢神经系统感染推荐疗程4~6周,根据脑脊液常规､生物化学和病原学检测指标决定是否停药｡注意:中枢神经系统MRSA感染首选万古霉素｡青霉素高度耐药的肺炎链球菌[最低抑菌浓度(MIC)>1 mg/L)],可选用万古霉素单用或联合利福平｡β-内酰胺类药物过敏或耐药的B组链球菌感染患者,及氨苄西林耐药或青霉素过敏的肠球菌感染患者,可选用万古霉素｡万古霉素常规剂量静脉给药,在血脑屏障存在炎性反应时,其脑脊液浓度为6.4~11.1 mg/L时,可达到有效的治疗浓度｡少数情况全身治疗效果不佳时可予万古霉素5~20 mg,每日1次脑室给药｡如单用效果不佳,可联合治疗｡在常规治疗剂量无效的情况下,可以考虑连续､大剂量地静脉持续应用万古霉素,即初始剂量15 mg/kg,之后以50~60 mg·kg-1·d-1持续静脉滴注｡5.中性粒细胞(ANC)缺乏伴发热患者的经验性治疗:ANC缺乏是指ANC<0.5×109/L,或预期之后48 hANC<0.5×109/L的患者｡万古霉素治疗指征:①血流动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据;②血培养检出革兰阳性菌,不必等待最终鉴定和敏感性检测结果;③MRSA或PRSP定植;④严重黏膜炎,尤其是应用氟喹诺酮类药物预防者;⑤胸部X线片确诊的肺炎;⑥临床疑有严重导管相关感染(如经导管输液时发冷或寒颤和导管出入部位周围蜂窝织炎);⑦皮肤或软组织感染｡疗程:应持续用于整个ANC缺乏期间,直至ANC≥0.5×10 9/L;如临床需要,用药时间可再延长｡如未发现临床或革兰阳性菌感染证据时应于给药2 d后停用｡6.其他复杂感染及外科预防:骨关节感染｡化脓性骨髓炎最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌,MRSA感染首选万古霉素｡MRSA骨髓炎患者推荐疗程为至少8周,部分专家建议联合口服用药继续治疗1~3个月｡成人化脓性关节炎最常见的病原菌也为金黄色葡萄球菌,治疗需全身应用抗菌药物,并行关节引流,推荐疗程为3~4周｡皮肤及软组织感染｡链球菌与金黄色葡萄球菌是皮肤和软组织感染的常见细菌｡复杂性皮肤及软组织感染患者(如深部软组织感染､手术或外伤伤口感染､大脓肿､蜂窝织炎､感染的溃疡或烧伤等)可考虑万古霉素治疗,推荐疗程为3~4周｡艰难梭菌感染(CDI)｡定义为患者每日排不成形粪便3次或以上,且粪便检测艰难梭菌毒素阳性或培养产毒素艰难梭菌阳性;或结肠镜检查或组织病理学证实为假膜性肠炎｡CDI的初始治疗首选甲硝唑,但重症患者可首选万古霉素口服,125 mg/次,每日4次,疗程10~14 d｡严重复杂的CDI推荐万古霉素口服给药(若发生肠梗阻也可直肠给药),单用或联合甲硝唑静脉滴注,万古霉素剂量为每次500 mg,每日4次,口服,或500 mg溶于100 mL 0.9%氯化钠溶液,每6 h1次保留灌肠｡CDI首次复发治疗方案通常与初次发作相同,治疗第2次或以后的CDI复发可选用万古霉素｡外科预防｡MRSA及凝固酶阴性葡萄球菌是心胸外科､血管外科､骨科､整形科及神经外科手术所致术后手术部位感染的重要病原菌之一｡在MRSA检出率高的医疗机构的高危患者,如进行人工材料植入手术(如人工心脏瓣膜置换､永久性心脏起搏器置入､人工关节置换等),可考虑选用万古霉素预防感染｡推荐于术前1~2 h预防应用万古霉素1.0 g,或根据体质量计算剂量(15~20 mg/kg)｡万古霉素临床应用剂量中国专家共识(二)二､特殊人群的推荐剂量(一)负荷剂量对于接受高通量血液透析的感染患者､儿科重症感染患者心一等特殊人群,推荐负荷剂量为20~25 mg/kg(依据实际体质量计算),并应根据实际情况作相应调整｡(二)维持剂量1.肾功能减退患者:万古霉素体内基本不代谢,给药剂量的90%以原形经肾脏清除｡肾功能正常时万古霉素t1/2β为4~6 h;儿童万古霉素t1/2β为5~11 h,早产儿为4.3~21.6 h;肾功能减退者,万古霉素t1/2β延长,无尿患者万古霉素平均t1/2β为7.5 d,但有个别报道长达17.8~19.8 d｡因此,肾功能减退患者在使用万古霉素前需评估肾功能,并根据肾功能调整给药剂量,见表1｡在新生儿口81､儿童ICU患者､肥胖者､重症患者等人群中的研究均证实,对于部分患者(34%~78%)而言,沿用的万古霉素剂量无法使其达到指南推荐的理想血药谷浓度(10~20 mg/L),提示在这些人群中,需要调整剂量｡英国抗微生物化疗学会(BSAC)进行了一项剂量调整研究,并证实按照表1所推荐的万古霉素剂量,可有71%的患者万古霉素血药浓度维持在10~20 mg/L之间,而沿用的万古霉素剂量仅22%达到该浓度,曲线下面积(AUC)/MIC比值≥400的患者比例也显著升至87%｡肾功能应用以下公式进行评估,即计算肌酐清除率(Ccr)的Cockcroft-Gault公式:Ccr(mL/min)=(140-年龄)×体质量(kg)/(血肌酐值×K)｡当血清肌酐(Scr)单位为mmol/L时,K=0.81;当Scr单位为mg/dL时,K=72｡女性患者上述计算结果再乘以0.85;肥胖患者需要把体质量换算为理想体质量进行计算｡这个公式并不适用于高龄(80~90岁)､低龄､过胖､过瘦及截瘫的患者｡老年患者应计算24 h肾小球滤过率(GFR);儿童患者则应用Shwartz公式评估肾功能｡Shwartz公式:GFR(mL••min-1•1.73m-2)=0.55×L/Scr[L为身高cm,Scr为血清肌酐(mg/dl)]｡透析患者的万古霉素使用剂量应征求肾内科和(或)感染专科医师的会诊意见进行调整｡低通量血液透析对万古霉素清除很少,给药剂量为15~20 mg/kg,每周1次;但高通量血液透析能清除约30%的万古霉素,给药剂量为负荷剂量15~20mg/kg,每次透析结束后给予500 mg维持剂量｡连续性肾脏替代治疗(如持续静脉-静脉血液透析/持续静脉-静脉血液透析滤过/持续缓慢低效血液透析)对万古霉素的清除要远高于普通透析,如连续12 h持续静崩卜静脉血液透析可以清除55%,给药剂量为15~20mg/kg,每24 h追加500 mg或每48 h追加1500 mg维持｡由于血液透析方式､透析时间､透析剂量､透析器膜的特性存在差异,药物浓度监测是指导万古霉素给药方案及调整剂量的主要方法,尽量使血药谷浓度维持在15 mg/L以上｡腹膜透析患者因全身感染需静脉应用万古霉素治疗时,给药剂量为每天500 mg｡应用万古霉素治疗由革兰阳性球菌导致的腹膜相关性感染时,腹腔给药剂量一般为15~30 mg/kg(间断给药方式);负荷剂量1000 mg/L,维持剂量25 mg/L(持续给药方式)｡用药频率均为每5~7 d 1次｡具体剂量调整应根据万古霉素血药谷浓度和残肾功能决定｡2.儿童:推荐万古霉素的治疗剂量是15 mg/kg,每6 h 1次,静脉滴注｡肾功能正常患儿万古霉素每日剂量必须分次使用,最佳药代动力学监测参数是其谷浓度,在分次用药至第4次给药前测定万古霉素血药谷浓度,最佳值应达到15~20 mg/L,此时AUC/MIC常可达到400,药物组织穿透力和临床预后均可能明显改善｡3.老年患者:65岁以上患者,在万古霉素用药前应评估肾功能,并根据肾功能结果给予合适剂量｡有条件者应在用药期间对患者进行血药浓度及肾功能监测,据此调整剂量｡三､维持剂量的调整(一)基于血药谷浓度的调整万古霉素血药谷浓度是指导剂量调整最关键和最实用的方法,应在第5次给药前,测定万古霉素血药浓度｡既往推荐的万古霉素维持治疗血药谷浓度在5~10 mg/L,但近年来国际上所有的指南和共识均建议万古霉素血药谷浓度应保持在10 mg/L以上;对于MRSA引起的复杂及重症感染(如血流感染､脑膜炎､重症肺炎及感染性心内膜炎等),建议将万古霉素血药谷浓度维持在15~20 mg/L,因剂量不足易导致侵袭性MRSA感染,如血流感染或重症肺炎治疗失败率升高,而更高的万古霉素血药谷浓度可显著改善预后;另外,万古霉素血药谷浓度过低(<10 mg/L)易诱导耐药｡美国感染病协会和美国医院药师学会仅对以下人群推荐进行血药谷浓度监测:①应用大剂量万古霉素来维持其血药谷浓度在15~20 mg/L,并且推荐疗程较长的患者;②肾功能减退､老年患者､新生儿等特殊群体;③联合使用其他耳､肾不良反应药物的患者｡(二)基于万古霉素MIC的治疗指导美国临床实验室标准化协会公布的万古霉素药物敏感试验敏感折点为MIC ≤2 mg/L｡对于大部分肾功能正常患者而言,当MIC≤1 mg/L时,给予万古霉素15~20 mg/kg每8~12 h 1次,可达到理想的血药谷浓度并获得较好治疗效果;1 mg/L<M1C≤2 mg/L,根据患者临床治疗反应决定是否继续使用;若MIC>2 mg/L 且临床治疗反应不佳,则采用替代治疗｡四､结语本共识以国际多项万古霉素指南和使用剂量的研究证据为基础,以完善我国不同人群的万古霉素给药剂量为目的,经由各领域的专家多次会议讨论,几易其稿而成｡共识通过汇集国内外最新研究成果与出席专家的临床用药经验,从以下几个方面对万古霉素临床给药剂量进行了总结及推荐:明确万古霉素的临床用药原则､规范和优化万古霉素在不同人群中的标准给药剂量､强调万古霉素用药过程中的监测及剂量调整,并指导特殊人群的万古霉素个体化治疗｡。
中国专家共识：万古霉素剂量掌控
中国专家共识：万古霉素剂量掌控在临床应用中，万古霉素是一种重要的抗生素，广泛用于治疗严重感染，如革兰氏阳性菌感染、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染等。
然而，由于万古霉素具有较大的毒副作用，如肾毒性、耳毒性和神经毒性等，因此，合理掌控万古霉素的剂量，确保治疗的有效性和安全性，显得尤为重要。
在我国，万古霉素的使用已经历经数十年的时间，临床医生对其药理特性、疗效和副作用有了深入的了解。
在此基础上，我国专家针对万古霉素的剂量掌控达成了一致共识，以指导临床医生在实际工作中更加科学、合理地使用万古霉素。
万古霉素的给药方式以静脉滴注为主，推荐给药剂量为1520mg/kg，每68小时给药一次。
在给药过程中，应根据患者的体重、肾功能状况、感染严重程度以及药物浓度监测结果调整剂量。
对于严重感染的患者，可以考虑负荷剂量给药，以快速达到有效血药浓度。
再次，万古霉素的治疗疗程应根据患者的感染情况和疗效进行判断。
通常情况下，疗程为714天。
在治疗过程中，应定期监测患者的肾功能、听力、血压等指标，以及药物浓度，以确保药物的安全性和有效性。
如患者出现肾功能损害、听力下降等副作用，应立即停药，并根据患者情况调整治疗方案。
对于儿童患者，万古霉素的剂量应根据体重进行调整，推荐剂量为10mg/kg，每68小时给药一次。
在给药过程中，应密切关注儿童患者的肾功能、听力等指标，以确保药物的安全性。
我国专家共识对万古霉素的剂量掌控提出了明确的指导原则，旨在为临床医生提供科学的依据，以确保万古霉素在治疗严重感染中的疗效和安全。
在实际应用中，医生应根据患者的具体情况进行个体化给药，同时密切监测患者的不良反应，及时调整治疗方案，以达到最佳治疗效果。
在逻辑思维方面，我注重文章的条理性和连贯性，确保每一篇文章都有明确的主题和观点，并通过合理的论证和例证来支持我的观点。
我相信，只有通过严密的逻辑推理，才能使文章具有说服力和深度。
我也注重思想深度的挖掘。
预防耐万古霉素肠球菌医院感染的控制措施
预防耐万古霉素肠球菌医院感染的控制措施为预防和控制耐万古霉素肠球菌（VRE）造成医院感染暴发和流行，确保患者健康安全，根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》等法规，制定被措施。
请相关科室遵照执行。
一、耐万古霉素肠球菌（VRE）医院感染的预防因为VRE引起医院感染是不少的，尤其在下述高危病人：1、重症病人（ICU病人）。
2、免疫抑制病人（化疗、放疗或移植病人）。
3、接受腹腔或心胸手术病人。
4、中心静脉导管留置病人。
5、延长住院时间的病人，或使用光谱抗生素，或接受口服或静脉万古霉素。
二、VRE的登记、报告发现VRE病人首先要按照《医院常见多重耐药菌感染患者的隔离措施》进行隔离，科室加强督导检查，做好记录。
如明确是医院感染，并及时填卡报告医院感染管理科。
三、医院感染控制主要措施按照《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》要求，采用标准预防联合接触隔离预防。
所有工作人员、探视者或任何其他人员，在进入病人房间时必须严格执行标准预防和接触隔离防护措施。
1、标准预防：应用于所有患者的预防措施，不管病人处于感染或定植。
2、接触预防：作为标准预防的补充，以减少微生物通过直接或间接接触传播的危险性为目的的预防措施。
（接触传播：微生物通过手、仪器、环境等直接接触椽笔或在感染者或定植者与易感人群之间间接接触传播。
）3、每天必须进行环境常规清洁消毒。
有污染用含有效氯1000mg/L“84”擦拭，30分钟后清水擦净。
4、工作人员严格执行《医务人员手卫生规范》，认真吸收和手消毒。
5、病人的医疗护理物品专用。
任何物品从病人房间移除后，在转至医院另一区域或用于其他病人前，均必须高水平消毒。
6、VRE病人产生的医疗废物应装如双层黄色塑料袋有效封口，袋外注明“感染”标识，按照医院医疗废物管理规定和流程处理。
中国专家共识：万古霉素的剂量
中国专家共识：万古霉素的剂量作为一名经验丰富的医生，我深知万古霉素在治疗严重感染疾病中的重要地位。
万古霉素是一种广谱抗生素，主要用于治疗耐药性金黄色葡萄球菌和其他细菌感染。
然而，关于万古霉素的剂量，一直存在一些争议。
为了更好地指导临床实践，我们制定了中国专家共识，以帮助医生在实际工作中做出更为合理的决策。
我们需要了解万古霉素的药代动力学特点。
万古霉素在体内的吸收主要发生在胃肠道，且吸收率受到食物的影响。
因此，在给患者用药时，应尽量在空腹状态下进行，以提高吸收率。
万古霉素在体内的分布广泛，但不易透过血脑屏障，因此对于中枢神经系统感染，应考虑增加剂量。
根据患者的年龄、体重、肾功能和病情严重程度，万古霉素的剂量会有所不同。
对于成年患者，推荐剂量为1520毫克/千克，每6小时一次。
对于儿童患者，剂量可根据体重进行调整，每公斤体重给予10毫克，每6小时一次。
需要注意的是，万古霉素的最大剂量不应超过600毫克/日。
在实际应用中，医生还需关注患者的肾功能状况。
对于肾功能正常的患者，无需调整剂量。
然而，对于肾功能不全的患者，应根据肌酐清除率进行剂量调整。
肌酐清除率在3059毫升/分钟的患者，万古霉素剂量应减半；肌酐清除率小于30毫升/分钟的患者，应进一步减量。
万古霉素的使用还需注意药物相互作用。
例如，万古霉素与某些利尿剂合用时，可增加低钾血症的风险。
因此，在联合用药时，医生应充分考虑这些因素，以确保患者的安全。
在中国专家共识中，我们还对万古霉素的疗程进行了讨论。
一般来说，万古霉素的疗程应根据患者病情的改善情况来决定。
对于严重感染，疗程通常为14天。
在治疗过程中，医生应定期评估患者的疗效和副作用，并根据实际情况调整剂量。
万古霉素作为一种重要的抗生素，在治疗严重感染疾病中发挥着重要作用。
然而，合理掌握万古霉素的剂量，关注患者的肾功能状况和药物相互作用，对于确保疗效和降低副作用具有重要意义。
希望通过这篇文档，能帮助医生在实际工作中做出更为合理的决策，为患者的康复贡献力量。
中国专家共识：合理使用万古霉素
中国专家共识：合理使用万古霉素作为一名经验丰富的抗生素治疗专家，我深知合理使用抗生素的重要性。
在此，我想分享一下关于万古霉素的使用经验。
万古霉素是一种糖肽类抗生素，通过抑制细菌细胞壁合成而发挥抗菌作用。
近年来，由于多种抗生素的广泛使用，细菌耐药问题日益严重，万古霉素在这种情况下成为了治疗多种感染的重要选择。
然而，万古霉素的使用也存在一些问题和挑战。
万古霉素的不良反应较多。
常见的包括肝功能异常、肾功能损害、听力下降等。
因此，在使用万古霉素时，我们需要密切关注患者的各项生理指标，以确保药物的安全性。
万古霉素的耐药问题也日益凸显。
万古霉素耐药菌株的出现，使得万古霉素的疗效受到很大影响。
因此，在选用万古霉素时，我们需要综合考虑患者的感染菌群、耐药状况等因素，以确保药物的疗效。
那么，如何合理使用万古霉素呢？我们需要严格把握万古霉素的适应症。
万古霉素主要用于治疗严重的革兰阳性菌感染，如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等引起的败血症、肺部感染等。
对于其他类型的感染，我们应该优先考虑其他抗生素。
我们需要合理选用万古霉素的给药方式。
万古霉素可以采用静脉滴注和口服给药。
静脉滴注是常用的给药方式，可以迅速达到有效血药浓度。
口服给药则适用于病情较轻的患者。
在选用给药方式时，我们需要根据患者的病情、生理指标等因素进行综合考虑。
我们需要注意万古霉素的剂量调整。
万古霉素的剂量需要根据患者的体重、肝肾功能等因素进行调整。
过大或过小的剂量都会影响药物的疗效和安全性。
因此，在治疗过程中，我们需要密切关注患者的生理指标，适时调整剂量。
我们需要加强万古霉素使用的监测。
万古霉素的使用过程中，我们需要密切关注患者的病情变化、生理指标、药物不良反应等。
一旦发现异常，我们需要及时采取措施，确保患者的安全。
合理使用万古霉素是一项重要的工作。
作为一名抗生素治疗专家，我们有责任确保万古霉素的安全、有效使用，为患者的康复贡献力量。
希望通过我的经验分享，能为大家在使用万古霉素时提供一些有益的借鉴。
耐万古霉素肠球菌医院感染预防与控制制度
耐万古霉素肠球菌医院感染预防与控制制度耐万古霉素肠球菌（Vancomycin-resistant Enterococcus，简称VRE）是一种抗药性强的细菌，已成为医院感染的重要病原体之一。
为了预防与控制VRE的传播，建立一套完善的医院感染预防与控制制度是至关重要的。
本文将从以下几个方面来探讨耐万古霉素肠球菌医院感染的预防与控制制度。
一、医院感染监测与报告医院应设立感染控制科或委员会，负责监测医院内的感染情况，及时发现和报告可能的耐万古霉素肠球菌感染病例。
监测内容包括感染发生率、感染来源、感染部位等信息。
同时，建立健全的报告制度，确保感染病例的及时上报和追踪。
二、严格的感染控制措施1.手卫生和个人防护：医务人员应定期接受手卫生培训，掌握正确的洗手方法和消毒技术。
在与患者接触前后，以及处理感染性物质后，必须进行彻底的手卫生，并配戴适当的个人防护用品，包括手套、口罩、护目镜等。
2.环境清洁与消毒：医院环境应定期进行清洁和消毒，特别是高频接触的物体和表面，如床单、地面、门把手等。
使用符合标准的消毒剂，确保细菌的有效杀灭。
3.感染隔离与防护：对于已经感染耐万古霉素肠球菌的患者，应在医院内设置专门的感染隔离区域，严格控制患者的出入和接触。
医务人员进入隔离区域前，需穿戴规范的防护服，并按照相关操作规程进行操作。
三、合理使用抗菌药物抗菌药物的滥用是导致细菌抗药性增加的主要原因之一。
医院应建立规范的抗菌药物使用指南，推广合理用药观念，提高医务人员对抗菌药物的正确使用和剂量控制的意识。
同时，加强药物监测，定期进行药物敏感性检测，及时了解细菌的耐药情况。
四、健全的医疗废物处理制度医疗废物是潜在的传染源，特别是感染性废物，对其完善的处理制度迫在眉睫。
医院应设立专门的医疗废物处理区域，配备相应的处理设施，并严格按照相关规定进行废物分类、包装和运输。
五、医院感染预防教育与培训医务人员应定期接受医院感染预防与控制的教育培训，了解感染传播途径、预防措施和处理方法。
万古霉素临床应用中国专家共识
万古霉素临床应用中国专家共识一、本文概述万古霉素是一种重要的抗生素，自问世以来，在全球范围内广泛应用于临床治疗多种严重革兰阳性菌感染。
随着医学的快速发展和临床实践的深入，万古霉素的临床应用也面临着一系列新的挑战和机遇。
为了进一步提高我国临床医师对万古霉素的认识，规范其使用，减少耐药性的发生，保障患者用药安全，我们组织专家编写了《万古霉素临床应用中国专家共识》。
本文旨在总结万古霉素的药理学特性、药代动力学、适应症、用法用量、不良反应及预防措施等方面的最新研究成果和临床经验，为临床医师提供科学、规范、实用的用药指导。
本文也关注万古霉素在特殊人群（如老年人、儿童、孕妇等）及特殊疾病（如肾功能不全、肝功能不全等）中的应用，以期提高用药的针对性和安全性。
我们希望通过《万古霉素临床应用中国专家共识》的发布，能够为我国的临床医师提供一份全面、权威、实用的万古霉素应用指南，推动我国抗生素合理使用水平的提升，为保障人民健康做出积极贡献。
二、万古霉素的药理作用与药代动力学万古霉素是一种糖肽类抗生素，主要通过抑制细菌细胞壁的合成发挥杀菌作用。
它对多种革兰阳性菌，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、肠球菌属等均有强大的抗菌活性。
这使得万古霉素在临床中成为治疗严重革兰阳性菌感染的重要药物。
万古霉素在体内分布广泛，主要经肾脏排泄。
其血浆蛋白结合率约为55%，但可因肾功能受损而增加。
肾功能正常者，单次静脉注射万古霉素后，其血药浓度呈双相曲线下降，半衰期约为6小时。
肾功能受损时，半衰期可延长至40～100小时。
万古霉素在体内几乎不代谢，主要以原形经肾小球滤过排出。
由于万古霉素具有显著的后效应，其血药浓度超过MIC的时间并非决定其疗效的唯一因素，药物在感染部位的浓度、组织穿透性以及细菌的敏感性等因素也至关重要。
因此，在制定给药方案时，需综合考虑患者的肾功能、感染部位、感染严重程度以及病原菌的敏感性等因素。
耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识
２ ０ １ ０ 年５ 月 第４ 卷 第２ 期Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｅ ｘ ｐ Ｃ ｌ ｉ ｎ Ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ Ｄ ｉ ｓ （ Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ Ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ） ， Ｍ ａ ｙ ２ ０ １ ０ ，Ｖ ｏ ｌ ４ ，Ｎ ｏ ． ２ 中华实验和临床感染素肠球菌感染防治专家共识
耐万古霉素肠球菌感染防治专家委员会
肠球菌广泛分布在自然界， 常栖居人、 动物的肠道和女性泌尿生殖系统， 是人 内酰胺 类的正常菌群之一。近年来， 由于抗菌药物的广泛应用， 使原本就对 β 类、 氨基糖苷类抗菌药物具有内在抗药性的肠球菌耐药性进一步扩大， 逐渐形成 了多重 耐 药 菌。在 我 国， 耐万古霉素肠球菌（ ｖ ａ ｎ ｃ ｏ ｍ ｙ ｃ ｉ ｎｒ ｅ ｓ ｉ ｓ ｔ ａ ｎ ｔ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｏ ｃ ｏ ｃ ｃ ｉ ， Ｖ Ｒ Ｅ ） 感染 的 发 生 率 呈 逐 年 上 升 趋 势， Ｖ Ｒ Ｅ已 成 为 医 院 感 染 的 重 要 病 原 菌 之 ［ １ ， ２ ］ 一 ， 它的产生对临床微生物学和流行病学提出了新的挑战。为了进一步规范 并优化 Ｖ Ｒ Ｅ感染患者的预防和治疗， 《 中华实验和临床感染病杂志（ 电子版） 》 编 辑部与《 医学参考报·感染病学频道》 编辑部组织国内部分专家， 结合多年经验 对相关资料进行整理分析， 形成了《 耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识》 （ 以下 简称《 共识》 ） 。本《 共识》 依据的循证医学证据等级见表 １ 。
表１ 推荐方案的循证医学证据等级
证据等级 Ⅰ级证据 １级证据 Ⅱ ２级证据 Ⅱ ３级证据 Ⅱ 数据类型 至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据 设计良好的非随机对照试验中获得的证据 设计良好的队列研究或病例对照研究（ 最好是多中心研究） 的证据 多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。 非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为之一等级的证据。 Ⅲ级证据 来自临床经验、 描述性研究或专家委员会报告的权威意见。
万古霉素的治疗建议(万古霉素临床应用中国专家共识2011版)
万古霉素的治疗建议（万古霉素临床应用中国专家共识2011版）
注释：
①建议遇有下列情况时应覆盖MRSA：重症肺炎，且影像学呈现坏死性肺炎；流感并发细
菌性肺炎；免疫功能低下或罹患多种严重基础疾病；群聚或不健康的生活方式，如军营中的士兵、监狱中的犯人等；从事身体密切接触的某些体育运动（如橄榄球）的运动员（主要为皮肤感染，重症患者可能累及肺部）；静脉毒瘾；其他参考因素，如当地检出率高、有MRSA感染或定植病史、与感染患者有密切接触史等。
②有相关危险因素时需要加用抗MRSA治疗：长期住院特别是长期住ICU，或来自护理院
的患者，或近90d内曾住院≥2次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者；年龄≥65岁；机械通气治疗≥5d；近3月内接受抗菌药物治疗史；下呼吸道分泌物涂片镜检见到革兰阳性球菌；严重脓毒症或脓毒症休克；其他参考因素，与CAP同。
具备≥2项危险因素者经验性抗MRSA治疗的指证更强。
是否需要加用万古霉素应当考虑其特定指证：血液动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据；在最终鉴定和敏感性检测结果出来前，血培养革兰阳性菌阳性；MRSA或PRSP定植；严重粘膜炎，尤其是应用氟喹诺酮类药物预防；X线摄片检查确认的肺炎；临床怀疑有严重导管相关感染；任一部位的皮肤或软组织感染。
万古霉素中国专家共识
2021/3/27
CHENLI
• 为保证将治疗的风险性降到最低，2006年，CLSI改变了万古霉素对金黄色 葡萄球菌药敏折点，使万古霉素的体外药敏结果与临床治疗效果更为符合。
• 2005年≤4mg/L 敏感
4－16mg/L
中介
≥32mg/L
耐药
• 2006年≤2mg/L 4－8mg/L
≥16mg/L
同时给药时可出现红斑、 组胺样潮红、 过敏反应等副作用 在全身麻醉开始前1小时 停止静滴本药
机理及危险因素
机理：全身麻醉有致过敏释放 组胺的作用，本品也有释放 组胺作用，但其相互作用的 机理不明
有肾毒性和 耳毒性的药物 氨基糖苷类抗生素 阿米卡星、妥布霉素等 含铂抗肿瘤药物 顺氯氨铂等
可引起肾功能、听觉的损害及加重， 所以应避免连用，若必须合并用药 应慎重给药
mL/(kg•min)
• 90%以原型经肾清除，微量经 胆汁消除
• 普通血透与腹透均不能清除
2021/3/27
消除
正常肾功能 儿童 早产儿 肾衰
半衰期
CHENL(hI)
4-6
511
4.321.6
延长
万古霉素药物相互作用
不得合用
– 氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液等碱性药物 – 二甲双胍、曲司氯铵等经肾小管排泄或排泄阳离子药物
mrsamrsa感染治疗感染治疗mrsa诊治儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎骨关节感染骨关节感染一化脓性骨髓炎一化脓性骨髓炎抗菌治疗前先留取相应标本送细菌培养以尽早明确病原菌和药敏结果抗菌治疗前先留取相应标本送细菌培养以尽早明确病原菌和药敏结果尽早开始抗生素经验治疗根据患者个体情况可选择胃肠外口服或先胃肠外继以口服尽早开始抗生素经验治疗根据患者个体情况可选择胃肠外口服或先胃肠外继以口服应同时进行外科清创去除死骨或异物但通常不需外科处理应同时进行外科清创去除死骨或异物但通常不需外科处理治疗治疗mrsamrsa骨髓炎的疗程至少骨髓炎的疗程至少88周周经验治疗初始推荐后续治疗化脓性骨髓炎80为金葡菌万古霉素10q12h或达托霉素6mgkgqd静脉滴注首剂加倍联合利福平600mgqd利奈唑胺600mgbid或克林霉素600mgtid口服可在上述抗生素的基础上加用利福平口骨关节感染骨关节感染二化脓性关节炎二化脓性关节炎治疗需全身应用抗菌药物并予以关节引流治疗需全身应用抗菌药物并予以关节引流应尽早予以经验治疗应尽早予以经验治疗需先抽取关节腔渗出液或脓液进行涂片革兰染色及细菌培养需先抽取关节腔渗出液或脓液进行涂片革兰染色及细菌培养依据革兰染色结果年龄及危险因素选用抗菌药物依据革兰染色结果年龄及危险因素选用抗菌药物革兰染色阳性经验治疗选用的抗菌药物应覆盖金葡菌和链球菌属革兰染色阳性经验治疗选用的抗菌药物应覆盖金葡菌和链球菌属化脓性关节炎的抗感染治疗参考骨髓炎化脓性关节炎的抗感染治疗参考骨髓炎建议疗程建议疗程3344周周liucosgroveseetal
万古霉素临床应用中国专家共识2011
万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)万古霉素(vancomycin)已问世半个多世纪了，随着其临床应用的日益广泛，人们对该药的认识也日益加深。
近年来在医院感染中，革兰阳性菌的比例呈上升趋势，特别是耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的感染更加引人瞩目，其治疗也颇为棘手。
众所周知，万古霉素至今依然是治疗MRS的首选药物。
但是如何规范合理地应用万古霉素，如何用新近获得的临床微生物学、临床药理学及相关的循证医学证据来指导治疗，依然存在较多的问题。
为此，由《中国新药与临床杂志》发起，组织国内临床微生物学、临床药学和各临床相关学科的专家共同起草和制定《万古霉素临床应用中国专家共识》，以供临床医师、药师在临床工作中参考。
本共识共包括药学、抗菌作用与药敏检测及临床应用三大部分。
药学部分主要阐述了本品药学特点、注射用溶液配制、配制各溶液稳定性、药物PK／PD、肾功能不全剂量调整以及药物相互作用；抗菌作用与药敏检测部分介绍了本品抗菌作用机制、药敏检测及其临床意义、折点改变及其影响以及当前细菌敏感检测状况；临床应用部分包括在呼吸、血液、中枢神经系统，骨关节感染，心内膜炎，皮肤软组织感染以及在新生儿耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染及儿童患者在以上各系统感染中应用方法与经验。
药学药学特点美国礼来公司1956年天然产品筛选计划从印度尼西亚婆罗州土壤中发现了一种新放线菌“东方链霉菌”产生的活性成分，其杀菌活性强，几乎可杀灭所有葡萄球菌，且基本不诱导耐药。
该活性成分最初命名为化合物05865，后定名为万古霉素。
1958年美国FDA批准了其临床使用。
1 化学结构万古霉素为三环糖肽类抗生素，结构复杂，含有一个七肽核心分子式为C66N75C12N9024，分子质量为148 5.74。
现临床应用为高效液相层析技术纯化产品——盐酸万古霉素，在pH3~5酸性环境中本品稳定，其万古霉素B含量不低于95%，发酵中其他杂质＜4%，为乳白色冻干粉针，溶解后为透明溶液。
耐万古霉素肠球菌感染的防控
耐万古霉素肠球菌感染的防控
耐万古霉素肠球菌可以从外科伤口、肝和腹腔内脓肿、糖尿病患者溃疡脚的创面培养得到。
粪肠球菌和屎肠球菌是正常人胃肠道的共生菌。
1.传播途径
在医疗机构内，耐万古霉素肠球菌的主要传播途径是医务人员手接触耐万古霉素肠球菌患者或其所处的环境，通常与不恰当的洗手有关。
2.易感性
（1）耐万古霉素肠球菌定植于肠道而不引起感染症状。
（2）耐万古霉素肠球菌不引起腹泻。
（3）耐万古霉素肠球菌定植或感染高危险性的患者，包括：重症监护患者（ICU患者）;免疫抑制患者（化疗或移植患者）;接受腹腔或心胸手术患者；中心静脉导管留置患者；延长住院时间的患者；或近期使用广谱抗生素治疗的患者。
他们在医疗机构筛选耐万古霉素肠球菌是必要的，尤其针对上述高危患者。
3.控制措施
（1）所有工作人员、探视者或其他人员，在进入患者房间时必须严格遵守规范和执行接触防护措施。
（2）每天进行环境清洁，这是基础要求。
（3）医疗护理物品专人专用：任何物品从患者房间移出后，在转至医院的另一区域或用于其他患者前，均必须进行消毒。
耐万古霉素的肠球菌感染预防与控制措施
耐万古霉素的肠球菌感染预防与控制措施
1、在标准预防的基础上采取解除隔离措施，在患者一览表、病历夹、床旁放置蓝色隔离标识，开具接触隔离医嘱，并通报全科医务人员。
2、将患者置于单间隔离，严格限制人员出入，专人诊疗护理。
3、加强医务人员手卫生，严格执行《医务人员手卫生制度》。
4、严格无菌技术操作规程，避免污染。
做好个人防护，应当戴手套，穿一次性隔离衣，避巨离操作时带护目镜或防护面罩。
完成诊疗护理操作后，应及时脱去防护用品并进行手卫生。
5、与患者接触的相关医疗器械、器具、及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。
轮椅、担架、床旁心电图等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
6、物体表面每班进行擦拭消毒，擦拭抹布专用，用后应进行消毒处置。
7、采集的血、痰等标本要密闭运送。
8、患者产生的生活垃圾按医疗废物进行处置。
用双层密闭防渗漏容器进行运送，利器放入利器盒内。
9、患者临床症状好转或治愈，连续2次培养结果阴性时接触隔离，应进
行终末消毒处置。
临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识
DOI：10.12138力.issn.1671—9638.20218124•专I家共^识•临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识杨启文S吴安华2,胡必杰'，李六亿"，刘运喜'，孙自镛6,吕晓菊S施毅'，卓超郑波"，宗志勇S盛国平"，宁永忠12，张<13，胡付品"，陈中举6,李福琴"，姜亦虹"，战榕"，孙树梅"，俞云松"，徐英春1，欧洲 临床微生物和感染病学会药敏委员会华人抗菌药物敏感性试验委员会(ChiCAST)(1.中国医学科学院北京协和医院检验科，北京100730； 2.中南大学湘雅医院医院感染控制中心，湖南长沙410008；3.复旦大学附属中山医院感染病科，上海200032；4.北京大学第一医院感染管理科，北京100034；5.解放军总医院感染管理科，北京100039；6.华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科，湖北武汉430030；7.四川大学华西医院感染性疾病中心，四川成都610041；8中国人民解放军东部战区总医院呼吸科，江苏南京210002；9.广州医科大学附属第一医院呼吸疾病国家重点实验室，广东广州510120；10.北京大学第一医院感染科，北京100034；11.浙江大学传染病诊治国家重点实验室，浙江杭州310003；12.北京市垂杨柳医院检验科，北京100022；13.浙江大学医学院附属第二医院检验科，浙江杭州310009；14.复旦大学附属华山医院抗生素研究所，上海200040；15.郑州大学第一附属医院感染管理科，河南郑州450052；16.南京大学医学院附属鼓楼医院感染管理科江苏省医院感染管理质控中心，江苏南京210008；17.福建医科大学附属协和医院血液科，福建福州350001；18南方医科大学南方医院感染管理科，广东广州510515；19.浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科，浙江杭州310020)［摘要］耐药菌的传播严重威胁人类健康，目前耐药问题日益加剧，给医疗卫生造成极大负担。
耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识
耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识一、本文概述随着医学的快速发展，全球面临的感染性疾病挑战日益严重，其中耐万古霉素肠球菌（VRE）感染已成为临床治疗的难题之一。
耐万古霉素肠球菌感染不仅在治疗上具有较高的挑战性，而且在防控上也存在诸多困难。
鉴于此，本文旨在汇总国内外关于耐万古霉素肠球菌感染防治的最新研究成果和临床实践经验，形成专家共识，以期为我国耐万古霉素肠球菌感染的防治工作提供科学的指导和参考。
通过本文的阐述，我们期望能够提高广大医务工作者对耐万古霉素肠球菌感染的认识，加强防控意识，促进临床合理用药，提高治愈率，减少耐药菌株的产生和传播，最终保障患者的生命安全和健康。
二、耐万古霉素肠球菌感染概述耐万古霉素肠球菌（VRE）感染已成为全球面临的严重公共卫生挑战之一。
肠球菌是医院内感染的主要病原菌之一，其耐药性的出现使得临床治疗变得更为困难。
耐万古霉素肠球菌的出现，特别是耐万古霉素屎肠球菌（VREfm）和耐万古霉素粪肠球菌（VREfa）的增多，严重威胁了患者的生命安全和医疗质量。
耐万古霉素肠球菌感染常见于免疫力低下的患者，如老年人、慢性病患者、接受长期抗生素治疗或免疫抑制治疗的患者等。
感染部位多样，包括泌尿道、呼吸道、伤口、血液等。
VRE感染的临床表现与其他肠球菌感染相似，但治疗更为棘手。
VRE感染的治疗选择有限，一旦确诊，应根据患者的具体情况制定个体化治疗方案。
治疗策略包括使用替代抗生素、联合用药、调整治疗方案等。
由于耐药性的存在，治疗效果往往不佳，且容易引发二重感染。
为了有效防治耐万古霉素肠球菌感染，需要加强临床微生物实验室的监测，及时发现耐药菌株，为临床治疗提供有力支持。
加强抗菌药物的管理，合理使用抗生素，减少耐药菌株的产生和传播。
加强医院感染控制，提高医护人员对耐药菌感染的认识和防控能力，也是防治耐万古霉素肠球菌感染的重要措施。
耐万古霉素肠球菌感染是一种严重的临床问题，需要引起广大临床医生和微生物学家的关注和重视。
耐万古霉素肠球菌的预防与控制措施
耐万古霉素肠球菌的预防与控制措施VRE是耐万古霉素肠球菌的缩写。
万古霉素耐药的多重耐药肠球菌可引起全身感染包括败血症、心内膜炎等，临床治疗非常困难。
落实相关预防控制措施是控制感染，遏制蔓延的重要途径。
一、耐万古霉素肠球菌（VRE）感染的预防①合理使用抗生素。
认真落实《抗菌药物临床应用的基本原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的知识》要求，严格执行抗菌药物分级管理制度。
②加强筛查，早期检出带菌者。
在诊疗过程上加强对VRE的筛选，尤其是下述高危病人：⑴重症病人⑵免疫抑制病人（化疗或移植病人）⑶接受腹腔或心胸手术病人⑷中心静脉导管留置病人⑸延长住院时间的病人，或近期使用广谱抗生素治疗，或接受口服或静脉万古霉素病人。
二、耐万古霉素肠球菌（VRE）的监测与报告1、微生物实验室发现耐万古霉素肠球菌（VRE）时应按危急值报告要求向所在临床科室、院感科报告。
做到早发现、早诊治、早隔离、早治疗。
2、经管医生如确诊为医院感染病例，必须在24小时内填卡上报院感科。
三、耐万古霉素肠球菌（VRE）的感染控制措施1、微生物室须加强对多重耐药菌的监测，一旦发现VRE立即通知患者所在临床科室和院感科。
2、临床科室接到检验科报告后，立即报告科主任、护士长，并采取相应的预防控制措施。
⑴立即将感染或带定植菌的病人隔离于单间或同种病原同室隔离。
⑵在病床床头、病历夹、病人一栏表上张贴隔离标识（蓝色为接触隔离）。
⑶尽量减少与VRE感染或定植者接触的医务人员数量；最好限制每班诊疗患者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。
⑷严格执行手卫生，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。
⑸近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜。
可能污染工作服时穿隔离衣。
⑹对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应尽量专用。
不能专人专用的物品（如轮椅、担架）每次使用后应进行消毒。
万古霉素临床应用中国专家共识与要点
万古霉素临床应用中国专家共识与要点万古霉素（vancomycin）已问世半个多世纪了，近年来在医院感染中，革兰阳性菌的比例呈上升趋势，特别是耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的感染更加引人瞩目，其治疗也颇为棘手。
总所周知，万古霉素至今依然是治疗MRS的首选药物。
一、药物安全性万古霉素所导致的肾功能损害发生率约为1%～5%，与其他常用抗菌药物没有差别。
常规用药剂量（15～20mg·kg-1）导致肾功能损害少见。
为了避免肾功能损害，一般不推荐使用大剂量万古霉素，也需要避免和其他具有肾毒性药物联合使用。
肾功能不全患者可根据肌酐清除率调整用药方案。
一般采用单次给药剂量不变而延长给药间歇的给药方案，这样可以保证万古霉素血药谷浓度不致过高或者维持剂量降低。
由于药物纯度提高，如果1g万古霉素输注速率不＜60min，一般不会发生红人综合征。
万古霉素其他不良反应还包括胃肠道反应、注射部位疼痛、过敏反应、血小板减少、白细胞减少、嗜酸粒细胞增加等，但发生率都很低。
目前万古霉素成人常用量为1g，每12h给药1次。
二、抗菌作用与药敏检测临床应用超过半个世纪的万古霉素，在全球仅发现9株耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）菌株。
㈠抗菌机制万古霉素对多种革兰阳性菌有杀菌活性。
万古霉素对葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株）、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用。
艰难梭状芽孢杆菌和其他梭状芽孢杆菌通常对万古霉素高度敏感。
芽孢杆菌、单核细胞李斯特菌、乳杆菌、厌氧球菌和部分放线菌、棒状杆菌、乳酸杆菌和李斯特菌常对万古霉素敏感。
所有革兰阴性菌、明串球菌、分支杆菌对万古霉素天然耐药。
万古霉素对葡萄球菌具有杀菌作用，但对肠球菌主要为抑菌作用。
万古霉素PK/PD分类属于非浓度依赖性抗菌药物，具有一定抗菌药物后效应。
三、临床应用㈠呼吸系统感染1 耐药革兰阳性球菌肺部感染2 经验性抗MRSA治疗的指证2.1 社区获得性肺炎（CAP）借鉴国际经验，建议遇有以下情况时应考虑覆盖MRSA ：⑴重症肺炎，且影像学呈现坏死性肺炎；⑵流感并发细菌性肺炎；⑶免疫功能低下或罹患多种严重基础疾病；⑷群聚或不健康的生活方式，如军营中的士兵、监狱中的犯人等；⑸从事身体密切接触的某些体育运动（如橄榄球）的运动员；⑹静脉毒瘾；⑺其他参考因素。
耐药细菌医院感染预防与控制中国专家共识
耐药细菌医院感染预防与控制中国专家共
识
背景
耐药细菌在医院感染中越来越常见，给患者的治疗带来了巨大
挑战。
为了提高医院感染的预防和控制水平，中国专家共同制定了
以下的共识。
共识内容
1. 医院应加强感染控制委员会的建立，并确保其有效运作，以
便制定和监督感染预防与控制的措施。
2. 推广和加强手卫生的重要性，包括正确的洗手和手消毒技术，并提供培训以确保医护人员的遵守。
3. 加强对医务人员的培训，提高其对感染预防和控制的意识和
知识水平。
4. 严格遵守使用抗生素的指南和政策，合理使用抗生素，并尽
量减少抗生素的滥用。
5. 增加医院环境的清洁和消毒力度，确保医疗设备和器械的正
确消毒和灭菌。
6. 鼓励患者遵循医院的感染预防措施，并提供必要的教育和培训。
7. 加强医院感染监测和报告工作，及时发现和处理感染事件，并采取措施控制和防止感染的扩散。
结论
通过实施以上的专家共识，可以有效预防和控制医院感染，减少耐药细菌的传播和滥用抗生素的情况。
这将有助于提高患者的治疗效果和医院的整体服务质量。
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三、耐万古霉素肠球菌的流行现状及传播方式
1988年,英国首次报道了VRE的出现,短短十几年内,VRE先后在澳大利
球菌6例(均为VanA型),屎肠球菌43例(37例VanA型, 6例VanB型)[10]。常
见分离出VRE的部位包括尿、伤口、血、导管等。
VRE可通过患者之间传播,也可通过医护人员将耐药菌传给其他患者,污染
的环境、医疗器械、各种用具均可传播VRE[11]。
四、VRE感染发生相关的危险因素
目前常见的VRE感染发生相关的危险因素包括[12, 13]:
细菌,部分或全部去除的一种防止感染措施,一般可分为全部去污染和选择性去
污染两个类型。(1)全部去污染为了防止手术后感染,在术前常常先给患者施用
各种强力的广谱抗菌药物,试图在“绝对无菌”条件下进行手术,以保证手术成
功。(2)选择性去污染选择性去污染就是采用窄谱抗菌药物,有针对性地去除某
一类细菌。
(35±2)℃(空气)培养过夜, 24 h后观察结果,接种点> 1个菌落生长,则推测万
古霉素耐药。琼脂筛选法能准确检测全部VRE型,在VanC1/C2型检测中可以
明显减低错误率,且价格便宜,因此琼脂筛选法是临床常规筛选VRE最简便可靠
的方法。美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institut
亚、比利时、加拿大、丹麦、德国、瑞士和美国均有报道[6, 7]。从1989年至1993年
美国疾病预防控制中心报道院内感染VRE病例从0. 3%迅速上升至7. 9%,而
ICU的情况则从0. 4%升至13. 6%, 1996年升至17. 9%, 2004年更是增加到
31. 3%[8]。在国内, 2004年至2005年,我国大陆尚未报道VRE的发生,而20
为耐药(R); (2)抑菌环直径在(15~16)mm之间为中介(Ⅰ); (3)抑菌环直径≥
17 mm为敏感(S)。
3.肉汤筛选法:用调节好含阳离子的MH肉汤(CAMHB)将浓度为30μg/m
的万古霉素作梯度浓度的稀释,将待测菌株制成浊度为0. 5麦氏管的菌悬液,分
别接种于稀释好的肉汤管中, (35±2)℃(空气)培养24 h,以万古霉素能抑制细
耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识
耐万古霉素肠球菌感染防治专家委员会
肠球菌广泛分布在自然界,常栖居人、动物的肠道和女性泌尿生殖系统,是人
类的正常菌群之一。近年来,由于抗菌药物的广泛应用,使原本就对β-内酰胺
类、氨基糖苷类抗菌药物具有内在抗药性的肠球菌耐药性进一步扩大,逐渐形成
了多重耐药菌。在我国,耐万古霉素肠球菌(vancomycin resistant enterococc
对相关资料进行整理分析,形成了《耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识》(以下
简称《共识》)。本《共识》依据的循证医学证据等级见表1。
表1 推荐方案的循证医学证据等级
证据等级数据类型
Ⅰ级证据至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据
Ⅱ-1级证据设计良好的非随机对照试验中获得的证据
Ⅱ-2级证据设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据
中华实验和临床感染病杂志(电子版)2010年5月第4卷第2期Chin JExpClin InfectDis (ElectronicEdition), May2010, Vol4, No. 2·227 ·
2)℃(空气)培养24 h,在透射光下测量琼脂平板上的抑菌环直径,抑菌环内任何
可辨别的细菌生长提示万古霉素耐药。结果判定如下: (1)抑菌环直径≤14 m
球菌中,肠球菌是仅次于葡萄球菌的重要院内感染致病菌,可引起泌尿道感染、腹
腔感染、盆腔炎和心内膜炎,严重时可导致脓毒症,病死率达21. 0% ~27. 5%[3]
在分离的肠球菌菌种分布中,粪肠球菌占绝大多数,其次为屎肠球菌。
2.天然耐药(natural resistance):天然耐药又称固有性耐药,指细菌对某种抗
VRE)感染的发生率呈逐年上升趋势, VRE已成为医院感染的重要病原菌之
一[1, 2],它的产生对临床微生物学和流行病学提出了新的挑战。为了进一步规范
并优化VRE感染患者的预防和治疗,《中华实验和临床感染病杂志(电子版)》编
辑部与《医学参考报·感染病学频道》编辑部组织国内部分专家,结合多年经验
菌生长管的最低浓度为其MIC值。结果判定如下: (1)MIC≥32μg/ml为耐药
(2)MIC在(8~16)μg/ml之间为中介; (3)MIC≤4μg/ml为敏感。
4.自动化药敏检测法:目前有Vitek系统、ATB系统、MicroScan系统、Sensi
ARIS等系统可进行自动化的药敏检测。将菌液稀释后注入药敏板或孔内,然后
菌药物具有天然的耐药性,通常由染色体基因决定,并会子代相传。肠球菌与其
他临床上重要的革兰阳性菌相比,具有更强的天然耐药性,存在对头孢菌素类、部
分氟喹诺酮类、氨基糖苷类等多种抗菌药物天然耐药。
3.获得性耐药(acquired drug resistance):获得性耐药指细菌在接触抗菌药
DOI: 10. 3877/cma. .j issn. 1674-1358. 2010. 02. 022
中华实验和临床感染病杂志(电子版)2010年5月第4卷第2期Chin JExpClin InfectDis (ElectronicEdition), May2010, Vol4, No. 2·225 ·
物后,改变代谢途径,使其自身具有抵抗抗菌药物而不被杀灭的能力,可由质粒将
耐药基因转移到染色体,继而代代相传。肠球菌在大量广谱抗菌药物使用的前提
VanB、VanC、VanD、VanE、和VanG不同表型和基因型,不同分型决定了对万古霉
素和替考拉宁的不同耐药性[4, 5],见表2。VRE耐药基因可以转移给金黄色葡萄
球菌等其他阳性菌。
表2 肠球菌对万古霉素耐药性的分类
获得性耐药
VanA VanB VanD VanG VanE
先天性耐药
年至2007年,通过卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)监测发现,粪肠球菌
屎肠球菌和其它肠球菌中分别有1. 3%、3. 2%和4. 9%对万古霉素耐药,有
1. 6%、3. 6%和5. 7%对替考拉宁耐药,高于对万古霉素的耐药率[9]。在最新公
布的2008年中国CHINET细菌耐药性监测3207例肠球菌中,分离出VRE粪肠
植)之后。及时有效地抗菌药物治疗,往往是决定患者预后的关键因素。因此
通过检测菌液浊度、荧光指示剂的荧光强度或荧光底物的水解反应来判读M
结果。
(二)分子生物学方法[15]
用于VRE耐药基因检测的分子生物学方法有探针杂交、聚合酶链反应
(PCR)等方法。与传统培养法相比,其敏感性和特异性分别为97. 9%和100%
采用多重PCR方法可检测肠球菌4种耐药基因(VanA、VanB、VanC1和VanC2)
二、耐万古霉素肠球菌的耐药机制
肠球菌在使用万古霉素治疗时,通过合成低亲和力的粘肽前体,使细菌的粘
肽链末端成分发生改变,D-丙氨酰-D-乳酸(D-Ala-D-Lac)或D-丙氨酸-D-丝氨酸
(D-Ala-D-Ser)代替了D-丙氨酸-D-丙氨酸(D-Ala-D-Ala),改变了万古霉素的作
用位点,消除了与万古霉素结合的靶位,导致VRE的产生。VRE可分为VanA
VanC1 /C2 /C3
耐药水平高不定中等低低低水平
万古霉素MIC值(mg/L) 64~100 4~1000 46~128 16 8~32 2~32
替考拉宁MIC值(mg/L) 16~5112 0. 5~1 4~64 0. 5 0. 5 0. 5~1
表达诱导型诱导型组成型诱导型诱导型组成型,诱导型
敏感性,见表3。
对VRE感染的患者,总的抗菌药物使用原则是:检测细菌对所有可能获得的
抗菌药物的敏感度,根据药敏结果选择敏感的抗菌药物予以治疗。对于不同部位
感染VRE,综合抗菌药物敏感性及抗菌药物在该组织的聚集浓度,决定使用何种
抗菌药物。具体方案可参考如下。
(一)腹腔感染
对于腹腔感染的患者,其病情相对较重或者是在大手术(肝脏移植、肾脏移
耐万古霉素肠球菌可在肠道内定植,严重的耐万古霉素肠球菌(VRE)感染
通常发生在抵抗力低下的患者,且常常有严重基础疾病,其有效的抗菌药物治疗
显得尤为重要。通过检测细菌对抗菌药物(如氨苄西林、庆大霉素、万古霉素、红
霉素、氯霉素、利福平、多西环素、米诺环素和喹诺酮类、利耐唑胺等)的敏感度
确定使用何种药物治疗。同时可使用抗菌机理不同的抗生联合使用,增加药物的
下,出现了对β-内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、红霉素、氯霉素、利福平等药物
的获得性耐药,其耐药机制各不相同。
4.耐万古霉素肠球菌:肠球菌在使用糖肽类抗菌药物(万古霉素)治疗过程
中,其自身代谢和结构发生改变,使细菌对糖肽类(万古霉素)抗菌药物敏感性下
降,甚至出现敏感性完全丧失,即为临床的VRE感染。
CLБайду номын сангаасI)M100-S19推荐琼脂稀释法作为万古霉素耐药的筛选试验方法。
2.纸片扩散法:将浓度为30μg/ml的万古霉素药敏纸片贴在已接种测试菌
的水解酪蛋白(Mueller-Hinton,MH)琼脂平板上。接种物的准备可采用生长法或