外科学-第二十二章 颈部疾病 (含案例分析)
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体征：甲状腺肿大+眼部体征
外科学（第9版）
诊断及治疗原则
诊断：临床表现+辅助检查 1.基础代谢率测定（basal metabolic rate，BMR)
可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢率测量器测定
公式：BMR=（脉率+脉压）-111
正常值±10%；轻度甲亢+20%～30%； 中度甲亢+30%～60%；重度甲亢＞+60%
外科学（第9版）
甲状腺手术主要并发症及处理
• 术后呼吸困难和窒息（出血、喉头水肿、气管软化、神经损伤） • 喉返神经损伤 • 喉上神经损伤 • 甲状旁腺功能减退 • 甲状腺危象（镇静、抗甲状腺药物、碘剂－口服或静脉注射、普萘洛尔、激素－氢化可的松）
外科学（第9版）
四、甲状腺炎
亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎的临床特征比较
外科学（第9版）
2.甲状腺吸碘率测定
诊断及治疗原则
（ 甲 100
％状 ）腺
80
吸碘 60
率 40
20
甲状腺功能亢进
正常 甲状腺功能减退
2 4 6 时间
24h
甲 状 腺 吸 131I 率 ：2小时＞25%， 24小时＞50%
3. 血清中T3和T4含量增高
外科学（第9版）
诊断及治疗原则
甲亢外科治疗：手术是治疗甲亢的主要方法之一
B.先服抗甲状腺药物，后加用碘剂 C.服用β受体阻滞剂（普萘洛尔），后加用碘剂
外科学（第9版）
碘剂注意事项
•碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂 还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬 •常用的碘剂应用方法：复方碘化钾溶液，每日3次；从3滴开始，以后逐日每次增加一滴， 至每次16滴为止，然后维持此剂量，共两周左右为宜 •凡不准备施行手术者，不要服用碘剂：由于碘剂只抑制甲状腺素释放，而不抑制其合成，因 此一旦停服碘剂后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状可重新出现， 甚至比原来更为严重
第二十二章
颈部疾病
目录
第一节 甲状腺疾病 第二节 甲状旁腺功能亢进的外科治疗 第三节 颈淋巴结结核 第四节 颈部肿块
重点难点
掌握
甲亢的手术指征、术前准备及术后并发症防治 甲状腺癌不同病理类型的特点、临床表现和治疗原则 颈部肿块的检查和鉴别诊断
熟悉Baidu Nhomakorabea
熟悉甲状腺肿的诊断和手术适应证 熟悉甲状腺机能功进的外科治疗原则 熟悉颈淋巴结结核的诊断和治疗
+ TSH
甲状腺
T4/T3 降低
T4>T3
血液
T4
T3
调节甲状腺激素分泌的反馈系统 TRH - 促甲状腺激素释放激素 TSH - 促甲状腺激素
+ = 促进 - = 抑制
调节甲状腺激素分泌的反馈系统
外科学（第9版）
二、单纯性甲状腺肿的病因
（一）甲状腺素原料(碘)缺乏 （二）甲状腺素需要量增高 （三）甲状腺素合成和分泌的障碍
了解 颈部不同部位肿块的性质
第一节
甲状腺疾病
外科学（第9版）
形态位置
一、甲状腺解剖生理概要
甲状腺的位置和形态
外科学（第9版）
一、甲状腺解剖生理概要
甲状腺的被膜、血供及神经
甲状腺的静脉
上、下甲状腺的位置（后面观）
外科学（第9版）
一、甲状腺解剖生理概要
甲状腺淋巴引流
甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰富的淋巴网。甲状腺中、上部淋巴 引流可以注入颈深中部淋巴结、喉前淋巴结（环甲膜前）、气管前淋巴结（位于气管前甲状 腺峡部下方），向下与上纵隔的气管前淋巴结相连注入颈深下淋巴结；甲状腺下部的淋巴回 流直接注入颈深下组淋巴结或气管旁淋巴结，或直接注入胸导管
减退；多见于30～50岁女 T4降低，吸碘率降低。血清 片（优甲乐）或甲状
性
TPOAb和TgAb升高
腺素片
外科学（第9版）
五、甲状腺腺瘤
临床表现
•最常见的甲状腺良性肿瘤，多见于40岁以下的妇女 •颈部圆形或椭圆形肿块为主要体征，多为单结节，质稍硬，边界清，表面光滑 •多无任何症状；肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血所至 •甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上较难区别
外科学（第9版）
甲亢分类
原发性甲亢：又称毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状 腺肿、Graves病等
继发性甲亢：又称毒性多结节性甲状腺肿等
高功能腺瘤：又称自主性功能性甲状腺结节等
外科学（第9版）
临床表现
症状：1.性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动 2.怕热、多汗、皮肤潮湿 3.食欲亢进但却消瘦、体重减轻、无力、易疲劳 4.心悸、脉快有力、脉压增大 5.内分泌紊乱（如月经失调）
临床表现
诊断
治疗
亚急性甲状腺炎（De 颈前肿块和疼痛；多见于 Quervain甲状腺炎） 30～40岁女性
上呼吸道感染史。早期BMR 增高，T3、T4增高，摄碘率 波尼松治疗 降低（分离现象）
慢性淋巴细胞性甲状 腺炎（桥本甲状腺炎 Hashimoto）
甲状腺肿合并甲状腺功能 甲状腺肿大，BMR低，T3、 小剂量左甲状腺素钠
外科学（第9版）
临床表现
（一）女性多见，一般无全身症状 （二）甲状腺不同程度的肿大，能随吞咽上下活动 （三）周围器官压迫症状 （四）继发甲亢或恶变
甲状腺肿大
外科学（第9版）
诊断及治疗原则
诊断：临床表现+超声诊断 治疗原则 1.生理性甲状腺肿，可不给予药物治疗 2.20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿：小量甲状腺素或优甲乐（左甲状腺素钠片） 3.手术治疗指征：
• 继发性甲亢或高功能腺瘤 • 中度以上的原发性甲亢 • 腺体大有压迫症状的甲亢 • 甲亢复发或不能坚持长期服
药者
• 青少年病人 • 症状轻者 • 不能耐受手术者
手术指征
禁忌证
外科学（第9版）
手术前准备
心理和 一般准备
术前检查
药物准备
目的：降低基础代谢率 药物准备：A.开始即用碘剂（复方碘化钾溶液）口服
外科学（第9版）
一、甲状腺解剖生理概要
颈部淋巴结分区
1991年美国耳鼻喉头颈外科协会建议 颈部淋巴结分为6区，2002年美国癌 症联合会（A JCC）增加第Ⅶ区，即上 纵隔淋巴结
颈部淋巴结分区
外科学（第9版）
一、甲状腺解剖生理概要
甲状腺主要功能
合成、贮存和分泌甲状腺素
下丘脑
+ TRH
垂体前叶
+
T4/T3 增高
① 因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者 ② 胸骨后甲状腺肿 ③ 巨大甲状腺肿影响生活和工作者 ④ 结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进者 ⑤ 结节性甲状腺肿疑有恶变者
外科学（第9版）
三、甲状腺功能亢进的外科治疗
甲状腺功能亢进 (hyperthyroidism) 是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧 失，引起循环中甲状腺素的异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称
外科学（第9版）
诊断及治疗原则
诊断：临床表现+辅助检查 1.基础代谢率测定（basal metabolic rate，BMR)
可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢率测量器测定
公式：BMR=（脉率+脉压）-111
正常值±10%；轻度甲亢+20%～30%； 中度甲亢+30%～60%；重度甲亢＞+60%
外科学（第9版）
甲状腺手术主要并发症及处理
• 术后呼吸困难和窒息（出血、喉头水肿、气管软化、神经损伤） • 喉返神经损伤 • 喉上神经损伤 • 甲状旁腺功能减退 • 甲状腺危象（镇静、抗甲状腺药物、碘剂－口服或静脉注射、普萘洛尔、激素－氢化可的松）
外科学（第9版）
四、甲状腺炎
亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎的临床特征比较
外科学（第9版）
2.甲状腺吸碘率测定
诊断及治疗原则
（ 甲 100
％状 ）腺
80
吸碘 60
率 40
20
甲状腺功能亢进
正常 甲状腺功能减退
2 4 6 时间
24h
甲 状 腺 吸 131I 率 ：2小时＞25%， 24小时＞50%
3. 血清中T3和T4含量增高
外科学（第9版）
诊断及治疗原则
甲亢外科治疗：手术是治疗甲亢的主要方法之一
B.先服抗甲状腺药物，后加用碘剂 C.服用β受体阻滞剂（普萘洛尔），后加用碘剂
外科学（第9版）
碘剂注意事项
•碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂 还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬 •常用的碘剂应用方法：复方碘化钾溶液，每日3次；从3滴开始，以后逐日每次增加一滴， 至每次16滴为止，然后维持此剂量，共两周左右为宜 •凡不准备施行手术者，不要服用碘剂：由于碘剂只抑制甲状腺素释放，而不抑制其合成，因 此一旦停服碘剂后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状可重新出现， 甚至比原来更为严重
第二十二章
颈部疾病
目录
第一节 甲状腺疾病 第二节 甲状旁腺功能亢进的外科治疗 第三节 颈淋巴结结核 第四节 颈部肿块
重点难点
掌握
甲亢的手术指征、术前准备及术后并发症防治 甲状腺癌不同病理类型的特点、临床表现和治疗原则 颈部肿块的检查和鉴别诊断
熟悉Baidu Nhomakorabea
熟悉甲状腺肿的诊断和手术适应证 熟悉甲状腺机能功进的外科治疗原则 熟悉颈淋巴结结核的诊断和治疗
+ TSH
甲状腺
T4/T3 降低
T4>T3
血液
T4
T3
调节甲状腺激素分泌的反馈系统 TRH - 促甲状腺激素释放激素 TSH - 促甲状腺激素
+ = 促进 - = 抑制
调节甲状腺激素分泌的反馈系统
外科学（第9版）
二、单纯性甲状腺肿的病因
（一）甲状腺素原料(碘)缺乏 （二）甲状腺素需要量增高 （三）甲状腺素合成和分泌的障碍
了解 颈部不同部位肿块的性质
第一节
甲状腺疾病
外科学（第9版）
形态位置
一、甲状腺解剖生理概要
甲状腺的位置和形态
外科学（第9版）
一、甲状腺解剖生理概要
甲状腺的被膜、血供及神经
甲状腺的静脉
上、下甲状腺的位置（后面观）
外科学（第9版）
一、甲状腺解剖生理概要
甲状腺淋巴引流
甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰富的淋巴网。甲状腺中、上部淋巴 引流可以注入颈深中部淋巴结、喉前淋巴结（环甲膜前）、气管前淋巴结（位于气管前甲状 腺峡部下方），向下与上纵隔的气管前淋巴结相连注入颈深下淋巴结；甲状腺下部的淋巴回 流直接注入颈深下组淋巴结或气管旁淋巴结，或直接注入胸导管
减退；多见于30～50岁女 T4降低，吸碘率降低。血清 片（优甲乐）或甲状
性
TPOAb和TgAb升高
腺素片
外科学（第9版）
五、甲状腺腺瘤
临床表现
•最常见的甲状腺良性肿瘤，多见于40岁以下的妇女 •颈部圆形或椭圆形肿块为主要体征，多为单结节，质稍硬，边界清，表面光滑 •多无任何症状；肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血所至 •甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上较难区别
外科学（第9版）
甲亢分类
原发性甲亢：又称毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状 腺肿、Graves病等
继发性甲亢：又称毒性多结节性甲状腺肿等
高功能腺瘤：又称自主性功能性甲状腺结节等
外科学（第9版）
临床表现
症状：1.性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动 2.怕热、多汗、皮肤潮湿 3.食欲亢进但却消瘦、体重减轻、无力、易疲劳 4.心悸、脉快有力、脉压增大 5.内分泌紊乱（如月经失调）
临床表现
诊断
治疗
亚急性甲状腺炎（De 颈前肿块和疼痛；多见于 Quervain甲状腺炎） 30～40岁女性
上呼吸道感染史。早期BMR 增高，T3、T4增高，摄碘率 波尼松治疗 降低（分离现象）
慢性淋巴细胞性甲状 腺炎（桥本甲状腺炎 Hashimoto）
甲状腺肿合并甲状腺功能 甲状腺肿大，BMR低，T3、 小剂量左甲状腺素钠
外科学（第9版）
临床表现
（一）女性多见，一般无全身症状 （二）甲状腺不同程度的肿大，能随吞咽上下活动 （三）周围器官压迫症状 （四）继发甲亢或恶变
甲状腺肿大
外科学（第9版）
诊断及治疗原则
诊断：临床表现+超声诊断 治疗原则 1.生理性甲状腺肿，可不给予药物治疗 2.20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿：小量甲状腺素或优甲乐（左甲状腺素钠片） 3.手术治疗指征：
• 继发性甲亢或高功能腺瘤 • 中度以上的原发性甲亢 • 腺体大有压迫症状的甲亢 • 甲亢复发或不能坚持长期服
药者
• 青少年病人 • 症状轻者 • 不能耐受手术者
手术指征
禁忌证
外科学（第9版）
手术前准备
心理和 一般准备
术前检查
药物准备
目的：降低基础代谢率 药物准备：A.开始即用碘剂（复方碘化钾溶液）口服
外科学（第9版）
一、甲状腺解剖生理概要
颈部淋巴结分区
1991年美国耳鼻喉头颈外科协会建议 颈部淋巴结分为6区，2002年美国癌 症联合会（A JCC）增加第Ⅶ区，即上 纵隔淋巴结
颈部淋巴结分区
外科学（第9版）
一、甲状腺解剖生理概要
甲状腺主要功能
合成、贮存和分泌甲状腺素
下丘脑
+ TRH
垂体前叶
+
T4/T3 增高
① 因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者 ② 胸骨后甲状腺肿 ③ 巨大甲状腺肿影响生活和工作者 ④ 结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进者 ⑤ 结节性甲状腺肿疑有恶变者
外科学（第9版）
三、甲状腺功能亢进的外科治疗
甲状腺功能亢进 (hyperthyroidism) 是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧 失，引起循环中甲状腺素的异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称