神经源性直立性低血压及相关仰卧位高血压的筛查、诊断和治疗专家共识解读(最全版)

神经源性直立性低血压及相关仰卧位高血压的筛查、诊断和治疗专家

共识解读（最全版）

神经源性直立性低血压（neurogenic orthostatic hypotension, nOH）是老年人较常见的一种疾病，尤其多见于患有神经退行性疾病的患者。关于该病的诊断与治疗，目前尚无相关循证指南。美国自主神经科学学会和国家帕金森病基金会于2017年1月推出了针对nOH及相关仰卧位高血压的诊治专家共识[1]，该共识基于专家经验和目前可用的最佳证据，对nOH的筛查、诊断与治疗，以及相关仰卧位高血压的诊断与治疗，提出了具体、实用、可操作的建议，本文试择要点加以解读。

一、nOH的筛查与诊断

nOH主要见于患有与自主神经功能障碍相关的神经变性疾病或外周神经疾病的患者，前者包括帕金森病、多系统萎缩、单纯性自主神经衰竭以及路易体痴呆等疾病，后者则包括糖尿病、淀粉样变性、HIV等。共识认为，对于此类患者，以及虽无上述疾病，但存在体位性头晕、晕厥或跌倒史的患者，均应进行直立性低血压（orthostatic hypotension, OH）的常规筛查。此外，对于虚弱的或服用多种药物的70岁以上老年患者，即使无上述病史或明显症状，也应视为OH高风险人群而进行常规筛查。共识罗列了围绕直立性低血压症状（如直立性头晕、黑矇、跌倒等）展开的10个筛查问题（参见原共识表1），只要对任一问题做出肯定的回答，均视为筛查阳性。

表1

OH/nOH的药物治疗建议

对于筛查阳性的患者，共识建议采用逐步方案诊断nOH，包括：①在诊所内进行标准的卧立位血压和心率测量；②家庭监测卧立位血压和心率；③筛查可能导致OH的药物；④排除可能导致OH的其他原因；⑥nOH 的专科检查。OH的定义参照现行指南，即站立或头高位倾斜3 min内收缩压持续下降至少20 mmHg或舒张压持续下降至少10 mmHg；但对于仰卧位高血压患者，诊断标准放宽至收缩压降低30 mmHg或舒张压降低15 mmHg更为合适[2]。发生OH的原因各异，作为OH的亚型，nOH 主要由于自主神经功能损害、体位变化时无法完成充分的反射性调节（血管收缩、心率加快）而导致直立性低血压。共识并未提出一个明确的nOH 诊断标准，而是在OH的基础上，通过排除药物和其他心源性、血管性或医源性病因，结合专科检查结果（各种自主神经反射试验、催汗功能试验、血浆儿茶酚胺水平测定等）而形成nOH的综合性诊断。共识指出，测量卧立位心率变化有助于鉴别OH与nOH，若OH患者在站立3 min内心率增加<15次/min，提示可能为神经源性，但仍需结合具体情况。而对于nOH相关专科检查的选择、实施和结果评价，共识未予详述。确立nOH 的诊断后，共识还建议对症状进行分级，以确定将患者由初级保健医师转诊至专科医师的时机。

二、神经源性直立性低血压的治疗

nOH的治疗目的在于减轻症状、延长站立时间、改善患者体能和增强日常活动能力，而非单纯地提高站立位血压。共识建议分4个步骤进行循序渐进的治疗，并在每个步骤都进行2周的疗效评估：第一步，评估和调整目前用药，停用或减量使用可能加重直立性症状的药物（包括多巴胺能药、三环类抗抑郁药、抗胆碱能药及各种抗高血压药等）；第二步，非药物治疗措施；第三步，单药治疗；第四步，联合用药。

在非药物治疗措施中，若干小样本对照研究发现，充分的饮水可提高直立位血压，改善症状。nOH患者在5 min内快速饮水500 ml可使收缩压升高30 mmHg[3]。共识建议nOH患者每天至少饮水2 L以确保正常或稍偏高的血容量。另有研究指出，高钠饮食有利于nOH患者的症状改善，建议患者在每日正常饮食基础上增加2.3～4.6 g盐[4]。但老年nOH 患者常合并有心血管疾病、肾脏疾病或其他水肿性疾病，而目前尚无相关研究评估长期水化疗法或高钠饮食对于心肾功能的潜在不良影响，故在选择上述方法治疗前应充分权衡利弊。对于合并有仰卧位高血压的nOH患者，睡眠时床头楔形抬高15～23 cm可同时改善仰卧位高血压和清晨低血压。而对于有餐后低血压症状者，少食多餐、低升糖指数饮食有益于减轻症状。此外，适当强度的锻炼、避免核心体温升高、纠正贫血或维生素B12缺乏、穿着压力衣物等均为共识所推荐的治疗方法。其中，共识特别指出，较为广泛使用的弹力袜须高度需与腰齐平才能发挥最佳作用，而仅达膝部的弹力袜对nOH并无疗效。共识更推荐使用腹带。近期一项对照

研究表明，使用自动充气式腹带加压40 mmHg治疗OH与米多君效果相同[5]。

若非药物治疗措施无法达到满意的疗效，或患者正在发生晕厥、近晕厥或跌倒，则须开始药物治疗。迄今为止，获得FDA批准的治疗nOH的药物仅有米多君[6]和屈昔多巴[7]，另外2种共识推荐的标签外使用的药物为氟氢可的松[8]和吡啶斯的明[9]（表1）。由于缺乏对照研究的临床证据，无法对上述药物的疗效作出相互比较，共识也未对起始用药的选择做出任何推荐。米多君、屈昔多巴和氟氢可的松都有导致仰卧位高血压的风险，不建议在睡前5 h内服用，且应慎用于有充血性心力衰竭或慢性肾功能不全的患者。吡啶斯的明不会加重仰卧位高血压，但可引起与胆碱能刺激相关的不良反应。但对于存在自主神经功能衰竭的nOH患者，这些不良反应可能反而有益。共识建议对nOH的药物治疗首先从单药开始，逐渐加量至最大耐受剂量；如症状无改善，则考虑换用其它药物，或添加第二种药物，同样从最低起始剂量开始逐渐加量。每次治疗变动后2周内都应对血压和心率进行监测和评估。对于联合用药的方案，虽然目前有若干小样本临床试验，但证据并不充分，共识未提供任何建议。

三、仰卧位高血压的诊断与治疗

nOH患者常合并仰卧位高血压，共识将其定义为仰卧位时收缩压≥150 mmHg或舒张压≥90 mmHg。对于此类患者的治疗较为矛盾，如积极治疗仰卧位高血压，可能使直立性症状恶化，而对直立性低血压的治疗也有可能加重仰卧位高血压。需要在仰卧位高血压相关的长期风险和OH相关的跌倒等短期风险之间做出权衡。究竟何时、以何种力度治疗仰卧位高血

压，临床上尚未达成一致，也无充分临床依据。一个较为明确的原则是，优先治疗OH，在不使nOH恶化的前提下酌情治疗仰卧位高血压[10]。共识建议所有合并有nOH和仰卧位高血压的患者在白天避免仰卧位，晚上尽量抬高床头。当仰卧位收缩压在160～180 mmHg或舒张压90～100 mmHg时，决定是否药物治疗因人而异；而当nOH患者发生重度仰卧位高血压（收缩压>180 mmHg，舒张压>110 mmHg），可在晚上使用短效抗高血压药物，如卡托普利、可乐定、肼苯哒嗪、氯沙坦或硝酸甘油贴剂（参见原共识表5），但应避免使用利尿剂和长效抗高血压药物。四、总结

尽管nOH在老年人中并不少见，但由于相关临床研究较少，且各研究从诊断标准到结果评价方法各异，难以汇总提炼出有指导意义的循证依据。2017年发表的该专家共识，虽然参考了现有的研究成果，但总体上仍以专家意见为撰写基础。文中提出的各种治疗方法，包括药物和非药物治疗，其对nOH的疗效、安全性及相互之间的优劣比较，均有待于更大规模、更长时间的临床试验的进一步验证。美国高血压协会（American society of hypertension, ASH）曾于2013年发表了关于直立性低血压诊疗的意见书[11]。本次发布的专家共识，虽然仅针对nOH这一直立性低血压的亚型，但与ASH的意见书相对照，无论是诊断还是治疗的基本观点均无显著差异，仅在药物方面提高了FDA在2014年批准用于nOH 的屈昔多巴的治疗地位，同时去除了若干证据稀少的标签外用药。这提示近几年来nOH的诊治并无突破性进展。也正是为了改变这一现状，2017年AAS与NPF联合发表的该专家共识，具有鲜明的工具性特色，为nOH