肠外营养 (1)

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●注射用脂溶性维生素Ⅱ/注射用水溶性维生素
本品1盒含有：2支注射用脂溶性维生素Ⅱ和1 支注射用水溶性维生素，正常使用1盒即满足 患者的生理需要。 ●注射用12种复合维生素 本品不含维生素K，如有需要需单独补充。
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微量元素給量不合理
●渗透压：1900
mosm/kg.H2O
pH：2.2 用法用量：成人10ml/日； 外周静脉输注时，每500ml复方氨基酸或葡萄糖注射液 最多加入本品10ml；不可添加其他药物，避免沉淀。
氨基酸給量不合理
正常成人每日蛋白质的基础需要量为 0.8~1.0g/(kg.d)，相 · 当于氮0.15g／(kg.d) 。但其需要量可能随代谢的变化而 提高，但不超过2g／(kg.d) 。 在疾病状态下，机体对能量及氮的需求均有增加，但非蛋 白质热量(kcal)与氮量(g)的比例一般应保持在100~200 :1。

阳离子中和脂粒表面的负电荷、消除其相互间的排斥力，促使
脂粒凝聚成大颗粒； 阳离子的离子价态越高，中和负电荷的能力越强，越易促使脂

粒凝聚。

颗粒粒径一旦大于肺毛细血管管径，即有引起脂肪栓塞的致命 危险。 肠外营养液中一价阳离子总量应< 150 mmol/L，二价阳离子 总量应< 5 mmol/L。
●危重患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。
临床营养治疗理论与实践(2015) 临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册（2008版） 临床营养技术操作规范（2010版）
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脂肪乳输注监测
● TG＞4.5mmol/L患者应停用脂肪乳剂，
TG ＞ 3mmol/L患者应减量或慎用脂肪乳。
●凝血严重异常（例如：DIC）
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脂肪乳剂稳定性
●严禁直接将电解质注射液加入脂肪乳中输注
胰岛素的影响
●胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉营 养制剂配伍混合。
●胰岛素可被三升袋吸附约30%，因此，肠外营养液
在输注过程中宜时常轻拍输液袋，减少吸附。
肝素的影响
●在含钙的肠外营养液中添加肝素，可导致脂肪乳剂
颗粒破坏，不建议在肠外营养液中常规添加肝素； ●肠外营养液输注前后均应以生理盐水冲管再以肝素 封管。
肠外营养的审方、配置及注意事项
临床药学室 张维 2016/09
各项指标符合要求： 1、有肠道外营养疗法的规范或指南 2、按处方(医嘱)由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符 合注射剂配制GMP规范要求 4-5-2-4 规范使用 与管理肠 道外营养 疗法
C
3、不具备药学部门集中配制条件，由 经药学部门培训与考核合格的注册护理 人员配制
葡萄糖注射液 脂肪乳剂 电解质、微量 元素、维生素
氨基酸注射液
胰岛素
肠外营养液基本组成
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审方重点
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葡萄糖的給量不合理
●总量和浓度的限量：
●正常成人每日葡萄糖最低需要量为100-150g/d。 每天摄入不应超过7g/kg。 ●经外周静脉输注，葡萄糖浓度不超过10% ●经中心静脉输注，葡萄糖浓度不超过25%。
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凯潍(注射用水溶性维生素)
在可配伍性得到保证时用下列溶液10ml溶解
（1）脂溶性维生素注射液
（2）脂肪乳注射液 （3）无电解质的葡萄糖注射液
（4）注射用水
方法1、2配制的混合液须加入脂肪乳后静脉输注 方法3、4配制的混合液加入脂肪乳或葡萄糖注射液后输注
注意事项：本品加入葡萄糖注射液中输注时应注意避光。

电解质制剂含量
电解质制剂 10%氯化钠注射液（10ml） 10%氯化钾注射液（10ml） 25%硫酸镁注射液（10ml） 门冬氨酸钾镁注射液（10ml） 10%葡萄糖酸钙注射液（10ml） 复合磷酸氢钾注射液（2ml） 含量 含钠17mmol/支 含钾13.4mmol/支 含镁10mmol/支 含镁1.4mmol/支 含钙2.2mmol/支 含磷6.4mmol/支
临床肠外肠内营养支持治疗学（2012） 临床ห้องสมุดไป่ตู้养技术操作规范（2010版） 7
脂肪乳給量不合理
●脂肪所提供的能量占非蛋白热卡的30%-50%，某些 情况下可达到60%以上。 ●为了保证必需脂肪酸的摄入，长期完全禁食的患者的 脂肪乳剂最低用量应当不低于0.2g/kg/d,如果是中 长链混合脂肪乳剂的话，总量需加倍。
脂肪乳稳定性影响因素
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PH的影响
●pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性； ●当pH降至5.0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性 ；
●营养液中氨基酸液量越多，缓冲能力越强；
●严禁将葡萄糖注射液与脂肪乳注射液直接混合； ●配制营养液时必须首先将葡萄糖与氨基酸混合，最 后加入脂肪乳。
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阳离子的影响
其他药物的影响
●为确保输入肠外营养液的安全性和有效性，目前 主张不在肠外营养液中添加其他药物； ●也不宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物。
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总结
●已经证实：全营养混合液ph5-8时相当稳定
●葡萄糖为酸性液体，TNA中葡萄糖的最终浓度＜25% ●氨基酸是很好的缓冲剂，TNA中氨基酸液量宜达到总液量的
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临床诊疗指南. 肠外肠内营养学分册.2008
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氨基酸注射液
8.5%复方氨基酸18AA-II 10%复方氨基酸注射液20AA (安平) 250ml 500ml
丙氨酰谷氨酰胺注射液（莱美活力） 50ml:10g
注射液用丙氨酰谷氨酰胺（欣坤畅） 20g
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注意禁忌症
●8.5%复方氨基酸18AA-II 适应症：不能口服或经肠道给予补充营养，以及营养不能满足 的患者 禁忌症：肝昏迷和无条件透析尿毒症患者禁用 ● 10%复方氨基酸注射液20AA (安平) 适应症：预防和治疗肝性脑病或肝性脑病急性期的静脉营养
禁忌症：(1) 酸中毒患者。(2) 水潴留患者。(3) 休克患者。(4)
非肝原性的氨基酸代谢紊乱者
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●20%丙氨酰谷氨酰胺注射液 注射用丙氨酰谷氨酰胺
适应症：危重、创伤、需长期PN支持患者。 禁忌症：严重肝、肾功能不全者肌酐清楚率小于 （25ml/min）禁用。 连续使用不得超过3周。 用法用量： ◆本品为高浓度溶液，不可直接输注！ ◆1体积本品应至少与5体积载体溶液混合！ ◆该制剂提供的氮量不宜超过总氮量的3.5%。 ◆本品最大剂量0.4g/kg/d。
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电解质的需要量
胰岛素的給量不合理
●无糖尿病患者 糖：胰岛素＝６-10g :1u
●糖尿病患者 糖：胰岛素＝ 3 - 5g :1u
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●乳剂粒径要求：
大多数乳粒应为0.5μm左右，在大于0.5μm的乳粒总 数 中，大于1μm的乳粒数不得过3％，并不得检出大 于 5μm的乳粒。
中国药典，2015版
● 5～20μm的颗粒就有致肺栓塞的危险。
Turco S, Davis NM. Clinical significance of particulate matter: A review of the literature [J ]. HospPharm, 1973. 137～140.
肠外营养稳定性
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维生素給量不合理
●维生素：分为脂溶性（A/D/E/K）和水溶性
（C/B1/B2/B6/B12/烟酰胺、泛酸、叶酸等）。 ●推荐一般患者每天提供一支注射用水溶维生素（凯潍）即
可，需额外补充患者可增加到一天两支。
●脂溶性维生素体内有贮藏，过量供给，易造成蓄积，引起 中毒，不应超过日常许可量，每天提供一支注射用脂溶性 维生素Ⅱ（ 脂维保）/两支注射用脂溶性维生素Ⅱ（天兴） 即可。
符合“C”，并：
1、有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈 符合“B”，并： 1、持续改进措施有效 2、对肠道外营养疗法使用实施分级管理
B
A
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肠外营养的审方
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胃肠外营养药物的定义
胃肠外营养药物（total parenteral nutrition,TPN） 是将机体所需的营养素按一定的比例和速度以 静脉滴注方式直接输入体内的注射剂。 它是微生物的良好营养剂，其混合配置需按一 定的规程，并严格遵循无菌操作的要求，以避 免污染。
1/3左右，消除或减轻其他成分对脂肪乳的破坏
● TNA中阳离子浓度超标，其催化作用会引起乳剂的聚集，应 控制一价阳离子总量＜150mmol/L，二价阳离子总量＜5 mmol/L； ●不应加入其他未经配伍稳定性验证的药物。
肠外营养配制规范
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肠外营养配制顺序
●首先将安达美加入氨基酸注射液中。
●将复方磷酸氢钾加入另一瓶氨基酸注射液或葡萄糖注射液。
●首先将配制好的葡萄糖注射液移入三升袋 ●再将配制好的氨基酸注射液移入三升袋 ●谷氨酰胺注射液在氨基酸移入后，采用氨基酸相同移液器
移入三升袋。
●轻摇袋子或二次翻转混匀内容物，确认无沉淀和变色。
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肠外营养混合顺序
●将含维生素的脂肪乳注射剂反向悬挂在三升袋的上
方静置几分钟，观察瓶壁是否有塑料胶塞，注意不 要将胶塞移入三升袋。
●最后脂肪乳移入三升袋。 ●脂肪乳在最后一步加入对于维持其物理稳定性是重
要的！
●轻摇袋子或二次翻转混匀内容物
●问题： 三升袋混匀后还有一个重要步骤是什么？
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肠外营养放置稳定性
●配好的肠外营养液如暂时不用，均应在 4℃环境下保存 ●由于聚氯乙烯(PVC)材质的三升袋所含脂溶性增塑剂可 致一定毒性反应，因此，如采用聚氯乙稀 (PVC)材质的三升袋 存放肠外营养液，可在24小时内保持稳定；如用乙稀乙酸酯 (EVA)袋存放肠外营养液，则可在1周内保持稳定 ●使用前恢复至室温后，均必须在24小时内输注完毕。
●将高渗葡萄糖或高渗盐水、电解质（除磷酸盐外）、胰岛素（ 最好单独用）加入葡萄糖中。
● 10%葡萄糖酸钙和25%硫酸镁注射液严禁加入同一瓶葡萄糖 注射液中，也不可以先后用注射器抽取，应尽量间隔其他电解 质注射液。 ●用脂溶性维生素溶解注射用水溶性维生素 ，然后再加入脂肪 乳注射液。
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肠外营养混合顺序
●肝功能严重异常
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脂肪乳的输注速度监测
●脂肪乳的理想输注速度为0.1g/kg.h。 即20%脂肪乳剂250ml最佳输注时间为8-10小时。
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注意禁忌症
●严重凝血障碍、休克、急性血栓栓塞、伴有酸中 毒和缺氧的严重脓毒血症、脂肪栓塞、急性心梗 和中风、糖尿病酮症酸中毒。 ●中长链脂肪乳剂孕妇禁用
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