职工慢性病申请书
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职工慢性病申请书
泽州县医疗保险所:
我叫王有庆，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解，未规范诊治。每年秋季复发，症状逐年加重。曾到城区人民医院检查，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。2010年以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致生活不能自理。尤其今年元月以来，下肢出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗：
1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug/次2次/日长期吸入
规格160u/支单价273.99
2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服
规格100mg/片X30/盒单价16,2
3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服
规格20mg/片X7/盒单价52.99
4、缬沙坦胶囊80mg/次1次/日口服
规格80mg/粒X12/盒单价23.7
5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次1次/日口服
规格2.5mg/粒X14/盒单价43.7
6、氢氯噻嗪6.25mg/次1次/日口服
规格25mg/片X100/瓶单价1.44
7、螺内酯10mg/次1次/日口服
规格20mg/片X100/瓶单价13.8
8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服
规格0.2g/片X10/盒单价16.8
9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服
规格9g/袋X9/盒单价28.8
根据药品价格预算每年需要费用17300元
由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症(慢性病)。
申请人:王有庆
2014年7月15日