病历的语言特点及翻译 PPT课件

病历书写概述PPT课件.ppt

临床思维的两大要素
临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。
科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。
临床思维步骤
从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能
性。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出1—2个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。
3．月经、生育史：
经期（天）
初潮年龄
未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状
况、分娩（早产、难产）；计划生育。
家族史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。
2、直系亲属死亡的原因
体格检查
生命体征：T P R BP
一般状态：发育、营养、神志、体位、表情
皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等
淋巴结:
头颅、五官：
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、
角膜、瞳孔（大小、对光放射）
耳：分泌物、乳突压痛、听力。
鼻、副鼻窦：
口、牙、咽、扁桃体：
体格检查
颈、气管、甲状腺、颈静脉。
出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。

病历和病历书写PPT课件

病历书写基本原则
客观、真实原则
准确、及时原则
病历必须真实地反映病人疾病的发生、发展和转归过程，要如实地记录检查和治疗情况。
病历书写应准确无误，避免涂改、刮擦等现象。同时，应及时完成病历书写，避免拖延或遗漏。
完整、规范原则
保密原则
病历应按照规定的格式和内容书写，保证病历的完整性和规范性。同时，应符合医学术语和规范的书写要求。
病历和病历书写ppt课件
目录
• 病历概述 • 病历书写规范与技巧 • 常见疾病病历书写示例 • 病历质量评价标准与流程 • 电子病历系统应用介绍 • 总结回顾与展望未来发展趋势
01 病历概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
1 2
急性阑尾炎病历书写
记录患者腹痛症状、体征、实验室检查结果及影像学表现，以及手术治疗过程和术后恢复情况。
骨折病历书写
详细描述骨折部位、类型、移位情况，以及治疗方案、手术过程、康复锻炼计划和预后评估。
3
胆囊结石病历书写
包括患者症状、体征、影像学检查结果，以及手术治疗方式、术后护理和并发症预防等。
推进电子病历系统建设
利用信息技术手段提高病历书写效率和规范性。
强化病历质控力度
建立多级质控体系，实行定期检查和不定期抽查相结合的方式。
加强医患沟通
重视患者主诉和意见反馈，及时完善病历内容，提高患者满意度。
05 电子病历系统应用介绍
电子病历系统基本概念
定义
电子病历系统是指医疗机构以电子化方式管理、存储、传输和重现的关于个人一生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、安全保密和整理利用等多个环节。

病历书写培训课件ppt课件精品模板分享(带动画)

住院病历书写规范
住院病历的书写原则：客观、真实、准确、及时、完整住院病历的书写格式：表格式、文字描述式、影像报告式等住院病历的书写内容：一般项目、病史摘要、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理意见等住院病历的书写顺序：先书写病史及体格检查，再书写病程记录、医嘱单、护理记录等
病程记录书写规范
表格和图表：使用表格和图表清晰展示数据和信息，注意图表的可视化和简洁性。
病历内容的顺序：按照病历书写规范，合理安排内容顺序，使医生快速了解病情。
描述病情时客观、准确、完整
病历内容表达技巧
使用医学术语，避免口语化表达
添加标题
添加标题
文字通顺、条理清晰、逻辑严谨
添加标题
添加标题
遵循病历书写规范，不得随意更改格式和内容
病历书写常见错误及纠正方法
错别字：例如将“高血压”写成“高血圧”。语法错误：例如将“5年生存率”写成“5年生存律”。格式错误：例如没有按照规定的格式填写，导致信息不完整或不准确。内容错误：例如将患者的诊断结果写错，或者在病历中记录了错误的信息。签名错误：例如医生没有在规定的地方签名，或者签名不清晰。
首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成
日常病程记录应由医师在接班前完成
阶段小结应在每次诊治工作完成后24小时内完成
入院24小时内应完成入院记录，超过24小时未书写入院记录的，应按卫生部《病历书写基本规范》进行处罚
特殊病例书写规范
定义：对特殊病例的记录和描述，包括病情、诊断、治疗方案等。
目的：为医生提供详尽的病人信息，帮助医生做出准确的诊断和治疗方案。
保密性：必须遵守医疗保密原则，不得随意泄露患者信息
真实性：必须真实记录患者的病情和诊疗过程

病历书写规范解读PPT课件

书写不规范
总结词
病历书写不规范，影响病历的可读性和可信度。
详细描述
医生在书写病历时，应遵循一定的格式和规范，如字体清晰、标点符号正确、段落分明等。书写不规范可能使病历显得混乱无序，降低其他医生对病历的信任度。04病历书源自质量的提升方法加强培训和学习
定期组织病历书写规范培训，确保医生熟悉和掌握病历书写规范要求。
THANKS
感谢观看
病历书写规范解读
• 引言 • 病历书写规范概述 • 常见病历书写问题解析 • 病历书写质量的提升方法 • 病历书写规范的实际应用 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
01
病历是医疗过程中的重要记录，用于记录患者的病史、诊断、治疗和病情变化。
02
病历书写规范是为了确保病历的准确性和完整性，提高医疗质量和安全性。
规范的病历书写有助于医生快速获取患者信息，减少重复询问和检查，提高医疗服务效率。
促进医患沟通
病历作为法律证据
规范的病历书写有助于医生与患者及其家属进行有效的沟通，明确病情和治疗方案，减少误解和纠纷。
规范的病历书写能够作为法律证据，保护医患双方的权益，避免医疗纠纷。
未来发展的方向和展望
电子病历的推广与应用随着信息技术的发展，电子病历将成为未来病历书写的主要形式，能够实现病历信息的快速、准确、安全传输和存储。
在临床研究中的应用
病例收集
病历是临床研究的重要数据来源，为科研提供丰富的病例样本和数据。
疾病分析
通过对大量病历的分析，有助于深入了解疾病的发病机制、流行病学特征等。
治疗效果评估
病历中记录的治疗过程和效果，为临床研究提供治疗效果的评估依据。

医学汉语ppt课件

病例报告的翻译与解析
总结词
病例报告的翻译与解析是医学汉语教学中非常重要的一部分，它有助于学生更好地理解医学知识，提高医学汉语水平。
详细描述
病例报告的翻译与解析需要学生具备一定的医学知识和汉语能力，能够准确地将英文病例报告翻译成中文，并深入解析其中的医学术语、疾病诊断和治疗方案等内容。通过这一过程，学生可以更好地理解医学知识，提高医学汉语水平，为将来的医学工作打下坚实的基础。
医学术语的分类
医学术语可以分为通用词汇和专用词汇两大类，通用词汇是指各个医学领域都通用的词汇，专用词汇是指特定医学领域专用的专业术语。
医学词汇的记忆与运用
医学词汇的记忆方法
记忆医学词汇可以采用联想记忆、语境记忆、重复记忆等多种方法，通过不断地练习和巩固，加深对医学词汇的记忆。
医学词汇的运用技巧
医学汉语ppt课件
CATALOGUE
目录
• 医学汉语概述 • 医学汉语基础知识 • 医学汉语实际应用 • 医学汉语案例分析 • 医学汉语学习策略与技巧
01
CATALOGUE
医学汉语概述
医学汉语的定义与特点
医学汉语的定义
医学汉语是专门用于医学领域的汉语语言，涵盖了医学术语、专业表达以及相关语境下的语言应用。
03
CATALOGUE
医学汉语实际应用
医学文献的翻译与写作
医学文献的翻译
能够准确地将英文医学文献翻译成中文，并保持原文的专业性和准确性。
医学写作技巧
掌握医学论文、病例报告等医学文书的写作规范和技巧，提高医学文献的可读性和专业性。
医学报告的阅读与解析
医学报告的阅读
能够快速、准确地阅读和理解各类医学报告，包括病历、检验报告、影像学报告等。

病历书写规范培训讲座PPT课件

01
总结词
遵循医学术语规范
03
总结词
尊重患者隐私
05
02
详细描述
病历书写应使用简洁明了的语言，避免使用过于专业或晦涩难懂的词汇，确保准确表达患者病情和医生的诊断意见。
04
详细描述Байду номын сангаас
病历书写应遵循医学术语规范，准确使用医学术语描述患者病情和医生的诊断意见，提高病历的医学专业性。
06
详细描述
病历书写过程中应尊重患者隐私，避免泄露患者个人信息和敏感数据，保护患者的隐私权益。
总结词
内容完整、准确无误
详细描述
病历书写应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，确保内容完整、准确无误。
总结词
逻辑严密、条理清晰
详细描述
病历书写应遵循逻辑顺序，条理清晰，层次分明，便于医生快速了解患者病情，提高诊疗效率。
病历书写语言规范
总结词
语言简洁、表达准确
06
培训总结与展望
培训收获与体会
01
掌握了病历书写的基本规范和要求，了解了病历在医疗流程中的重要性。
02
03
学习了如何准确、清晰地记录患者病情和诊疗过程，提高了病历质量。
了解了不同科室和专业的病历书写特点和方法，增强了跨学科的沟通与合作能力。
04
培训过程中得到了专业讲师的指导和帮助，加深了对病历书写的认识和实践能力。
案例二：准确表述病情的病历
总结词
准确描述，无歧义
详细描述
该病历在描述病情时使用了准确、专业的医学术语，没有使用模糊或含糊不清的措辞，保证了信息的准确性和可靠性，避免了可能产生的歧义。

《小儿病历书写特点》课件

根据病情需要，选择合适的实验室检查和器械检查项目。
结合检查结果，对疾病进行诊断和鉴别诊断。
记录检查结果，分析异常指标的临床意义。

03 小儿病历书写技巧
语言表述
通俗易懂
小儿病历的书写语言应简单明了，避免使用过于专业的医学术语，以便家长理解。
形象生动
可以使用一些形象生动的语言描述，如比喻、拟人等，使病历更有趣味性，便于记忆。
好地了解患儿情况。
逻辑清晰
条理分明
小儿病历的书写应遵循一定的逻辑顺序，如按照时间顺序、病情发展顺序等进行描述。
层次分明
在描述病情、诊断、治疗等内容时，应分清层次，使病历结构清晰，易于阅读。
前后呼应
确保病历中的内容相互呼应，形成完整的逻辑链条，避免出现前后矛盾的情况。
表格与图示的应用
表格归纳
案例二：小儿腹泻的病历书写
总结词
简明扼要、突出重点
详细描述
小儿腹泻的病历书写应简明扼要地描述患儿的腹泻症状、伴随症状、病情严重程度等，突出重点，以便医生快速了解病情，及时作出诊断和治疗。
案例三：小儿先天性心脏病的病历书写
总结词
全面、细致、长期
详细描述
小儿先天性心脏病的病历书写需要全面记录患儿的病史、家族史、体格检查、实验室检查结果等，细致描述心脏病变的类型、程度和影响，以及治疗方案和效果等。此外，还需要长期跟踪随访，以便及时调整治疗方案和预防并发症的发生。
避免歧义
确保病历中的表述清晰明确，避免产生歧义或误导家长。
重点突
主次分明
在书写小儿病历时，应将病情、诊断、治疗等重点内容突出，使
家长能够快速了解关键信息。

病历术语解读PPT课件

3.姿势性震颤：②家族性震颤，也叫单纯性震颤或特发性震
颤。与遗传有关，可以发生于各年龄段，震颤的幅度随肌肉紧张程度而变化。震颤主要见于上肢远端，累及下肢较少。③扑翼样震颤。系由于既有基底节病变又有小脑性共济失调而引起。此种震颤比较粗大、节律较慢，呈对称性累及四肢，肌张力高低可变。这种震颤颇似鸟类扇动翅膀样，故名扑翼样震颤。主要见于肝豆状核变性、肝性脑病、尿毒症等代谢性脑病。 4.其他震颤：如瘾病性震颤，大多数为动作性震颤，也有呈静止性震颤者。震颤多限于一侧肢体或波及全身。幅度大小不一，常无一定规律。多数较为粗大，有时呈摇动状。分散患者注意力时，震颤往往缓解;集中注意其震颤部位时，症状多加重。常有心因性诱因或伴有瘾病的其他征象。
术语解读-----系统回顾
2.意向性震颤：也称动作性震颤。是指出现于随意运动时的震颤。特点是在随意运动中或将要接近目标时震颤最为明显，主要见于小脑及其传出通路病变时。意向性震颤也可以不伴肌张力的减低，只是在肢体运动时才出现。
术语解读-----系统回顾
3.姿势性震颤：是在身体主动地保持某一姿势时出现震颤，多见于肢体的远端，震幅较小者，肉眼觉察不显著。一般较静止性震颤细而快，一般频率812次/秒。临床上常见的有以下3种：
术语解读-----系统回顾
• 晕厥：是一时性的全大脑半球及脑干供血不足引起发作性短暂意识丧失伴肌张力消失而倒地的现象。
术语解读-----系统回顾
• 常分为心源性、脑源性和反射血管性三类。神经因素、心律失常、体位性低血压是晕厥最常见的病因，但晕厥发作可由多种原因引起。 • 晕厥与昏迷不同，昏迷的意识丧失时间较长，恢复较难。晕厥与休克的区别在于休克早期无意识障碍，周围循环衰竭征象较明显而持久。