精神障碍诊疗规范(2020版)—聚焦于躯体的重复行为障碍

精神障碍诊疗规范（2020版）—聚焦于躯体的重复行为障碍

聚焦于躯体的重复行为障碍可特征性地表现为针对皮肤及其附属器的反复和习惯性动作（例如拔毛、抠皮），通常患者伴有减少或停止相关行为尝试，但通常不成功，且这种行为会导致皮肤后遗症（例如脱发、皮肤损伤、唇部擦伤）。这些行为可以在分散的时间内短暂发作或是以频率更低但持续时间更久的方式发作。该类障碍主要包括拔毛癖和抠皮障碍。

一、拔毛癖

（一）概述

拔毛癖（Trichotillomania）是一种致残性精神疾病，其典型症状为反复拔除自己或他人的毛发，常因此导致斑秃或脱发。患者常感到焦虑和痛苦，并干扰其正常的社会功能。

拔毛癖通常起病于儿童晚期或成年早期，国外流行病学资料显示，在大学生中，拔毛癖的终生患病率为 0.6%，时点患病率为 0.5%～ 4%；在普通人群中，拔毛癖会对 1%～3%的人口造成影响。在成人拔毛癖患者中，女性更为多见，与男性的比例约 4:1；而在儿童期，男女性发病率基本相当。目前我国的患病率尚缺乏大样本流行病学调查数据。

（二）病理、病因及发病机制

1.遗传因素

家系研究提示拔毛癖具有家族遗传性，拔毛癖患者一级亲属的终生患病率可达 5%。基因敲除的动物模型提示，HoxB8、SAPAP3 及SliTrk5 与模拟拔毛行为相关，且 SAPAP3 罕见基因突变与人类拔毛癖相关，但拔毛癖的致病基因或易感基因尚需深入研究。

2.神经生化因素

拔毛癖还与中枢神经递质代谢异常及相应受体功能改变有关，包括

5-羟色胺、多巴胺、谷氨酸等，女性激素水平改变也可能与拔毛行为相关。

3.心理因素

心理学对拔毛癖存在如下解释及假说，即是应对环境压力的自我抚慰行为，减轻紧张的习惯行为，模仿父母，对潜意识冲突或糟糕的人际关系的象征性表达，个体对情绪控制的失调，以及童年期创伤性

和负性生活事件的影响。

（三）临床特征与评估

1.临床特征

（1）拔毛行为可发生于身体任何生长毛发的部位。但是，最常见的部位是头皮、眉毛和眼睑。男性拔毛区域集中于腹部、背部及胡子所在部位，女性则以拔头发居多。也有部分患者可能会泛化到沙发、地毯、毛绒玩具和宠物的毛发。

（2）拔毛行为通常具有包括情绪的调节和唤起、减少紧张、增加快感等一系列作用，这些都会加强拔毛行为。但是，在拔毛之后，许多个体也报告了各种负面的情绪，例如失控感或羞耻感。拔毛癖的个体对其拔毛行为的认识程度不同，但也有些患者并未在拔毛过程中出现明显的情绪变化。

（3）拔毛行为的严重度和持续性是经常变动的，症状很轻时并不明显引起注意，也无痛苦。症状严重时，可以导致个体斑秃或脱发，部分患者会吸吮/咀嚼甚至吞下拔除的毛发，严重者甚至出现威胁生命的胃肠道症状。当拔毛行为已经影响到外观时，患者会试图通过戴假发、帽子或者借助化妆品等进行掩饰，也会因此回避日常的工作和社交活动。

（4）拔毛行为存在三种亚型：

早发型：指8 岁之前起病的儿童，症状相对较轻，大多会随年龄增加而消失，但仍有一小部分患者的症状可延续至成年期。

无意识型：常在沉思或做另外的事情时出现，比如在看电视、阅

读、上课或打电话期间，大约有3/4 的患者表现为无意识的拔毛行为。有意识型：占据个体的注意力，并且与内心的冲动、紧张、拔毛

的念头有关，常借助工具（比如镜子，镊子）完成拔毛行为，大约有1/4 的患者表现为有意识的拔毛行为。

但在临床患者中，两种模式常共同存在，仅有少于 0.01%的患者存在一种拔毛的模式。

2.临床评估

（1）评估原则

对疑似拔毛癖的患者，应进行全面的皮肤评估。拔毛癖评估的目的包括确立诊断，针对拔毛情况的功能分析，以及评估基线时症状的严重程度。评估拔毛的严重程度应包括：拔毛频率、病程、拔毛数量及拔毛部位的个数，且在实际应用中，还应评估拔毛冲动的频率、强度及对其抵抗的程度。评估拔毛的情绪和功能影响则包括拔毛造成的躯体损伤（如毛发缺失程度），对日常生活的干扰程度，以及与拔毛相关的痛苦程度。

（2）评估工具

马萨诸塞州总医院拔毛量表（ The Massachusetts General Hospital Hairpulling Scale, MGH-HPS）是目前唯一广泛使用的拔毛癖自评量表，共 7 个计分条目，评估近1 周的拔毛情况，每题均为0～4 分，分数越高表明症状越严重。

（四）诊断及鉴别诊断

1.诊断要点

拔毛癖的诊断要点包括：①反复拔除毛发；②尝试停止或减少拔毛不成功；③由于拔毛行为导致明显脱发；④症状引起明显的痛苦，或者导致个体、家庭、社交、教育、职业或其他重要功能方面的损害。

2.鉴别诊断

应注意与正常拔毛现象或皮炎与其他皮肤病、物质滥用、刻板行为及精神分裂症引起的拔毛行为进行鉴别。

（五）治疗原则与方法

拔毛癖的治疗原则包括：①学龄前儿童的拔毛行为多为短期，无需特殊处理，定期随访；②全面定期评估疾病进展、安全风险、治疗效应、不良反应及依从性；③全面的医学评估及诊疗，同时治疗如因吞下毛发所致胃肠道不适等躯体症状。

1.药物治疗

（1）抗抑郁药

由于拔毛癖属于强迫谱系障碍，因此 SSRI 及SNRI 类药物常用于治疗拔毛癖。但荟萃分析显示，仅氯米帕明有效，且其作用会随时间而逐渐降低，且效果相对较小，因此一般并不作为推荐的治疗手段。

（2）N-乙酰半胱氨酸（NAC）

NAC 是一种半胱氨酸衍生物，可用于抗氧化、抗炎及调节神经递质。研究显示NAC 1200 mg/d 连续使用 3 个月可改善拔毛行为，是目前最有希望的治疗选择，且其副作用较轻，通常为水肿和胀气。

（3）多巴胺能药物

奥氮平、喹硫平及阿立哌唑均对多巴胺受体有亲和力，已有研究显示这些药物均能改善拔毛行为，且有小样本研究显示，SSRI 类药物与能阻断 DA 的抗精神病药联用治疗拔毛癖似乎更为有效，但仍需进一步研究。