床边综合能力考核

• 自我介绍，说明检查目的与要求，取得 合作；当着病人的面手消毒液洗手
• 注意保暖，充分暴露受检部位，力求检 查结果准确
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床边评估
核对病人，自我介绍 观察面容、表情、体位、意识状况 询问病人体位是否合适，是否需要如厕 遮挡病人，保护隐私 洗手 询问夜间睡眠情况，顺势查看十指毛细
措施有针对性、可操作性 符合病人需要
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床边评估
准备器械：治疗车、听诊器、体温计、 血压计、压舌板、手电筒、棉签、叩诊 锤、手消毒液
顺序：自上而下，从左到右，从前到后， 左右对比
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床边评估
注意事项：
• 环境安静，舒适，具有私密性，室温适 宜，最好以自然光线为照明
• 护士衣着整洁，举止端庄，态度和蔼
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汇报病史
病情演变：经过治疗后现在的病情 ①简明扼要 ②突出重点 ③不要把每天的情况一一陈述。
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护理问题
首优问题：指挥危胁生命，需要立即解 决的问题：如清理呼吸道异物、气体交 换障碍、体液严重不足等，在紧急情况 下，可以同时存在几个首优问题。
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护理问题
中优问题：指虽不直接威胁生命，但也 能导致身体不健康或情绪变化的问题。 如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完 整性受损，有感染的危险。
常活动既可引起乏力、呼吸困难、心悸或心绞 痛。 三级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻 微的日常活动既可引起上述症状。 四级：体力活动完全受限，休息时仍有心力衰 竭的表现。
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床边评估
腹部情况：根据腹部分区 视诊：有无膨隆，伤口敷料有无外渗，
呼吸运动。 听诊：肠鸣音，正常肠鸣音大约每分钟
4-5次，以脐部为最清楚 ，在固定部位至 少听诊1分钟。
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床边评估
触诊：主要检查腹肌紧张度，有无明显 压痛、反跳痛；有无腹壁肿块。
触诊时患者仰卧位，双腿屈曲，腹肌放 松，并做平静的腹式呼吸。询问患者进 食情况及两便情况。自左下腹开始逆时 针方向。
如有引流，检查引流管是否通畅。如有
导尿管，检查尿管是否通畅，触摸膀胱
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汇报病史
（二）主诉、入院诊断：与医疗诊断一 致，简洁、明确，以本科所Baidu Nhomakorabea疾病叙述 为主。
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汇报病史
（三）入院时病情：入院时的生命体征， 既往病史，症状体征、辅助检查（对于 检查阴性的可一带而过，阳性的详细讲）
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汇报病史
（四）入院后的治疗 护理级别，饮食，主要用药等
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护理问题
次优问题:指那些人们在应对发展和生活 中的变化时产生的问题。这些问题并非 不重要，而是指在护理安排中可以放在 后面考虑。与上述问题的不同之处，还 在于病人只需较少的帮助就能解决问题。 如营养失调等。
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护理措施
不同于治疗措施，是可以解决问题的护 理手段。按照问题-措施-健康教育的原则 进行。
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考核流程
准备病例 汇报病史 护理评估、查体、操作 护理问题 健康教育 回答提问
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准备病例
责任组内病人 能体现专科特色
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汇报病史
一般情况 主诉 入院诊断 入院时病情 治疗 病情演变 护理问题及措施
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汇报病史
（一）一般情况：姓名、性别、年龄、 文化程度、过敏史、家庭支持情况等
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床边评估
询问有无咳嗽、咳痰，痰的性质，能否 有效咳痰，有无胸闷、气急。
肺部听诊顺序：自肺尖开始，前胸、侧 胸、背部。前胸：锁骨中线、腋前线。 侧胸：腋中线、腋后线。背部：肩胛线
让患者配合做深呼吸或咳嗽数次后听诊 听诊患者呼吸音情况
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床边评估
目的：在于听诊心脏正常的或病理的音 响
血管充盈情况
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床边评估
测量体温 触诊桡动脉脉搏频率至少30秒 视诊呼吸类型及频率至少30秒 测量右上肢血压2次
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床边评估
观察口唇，有无口角歪斜 用压舌板检查颊黏膜，使用电筒查看牙
齿、牙龈、舌、软腭、腭垂、口咽部及 扁桃体，口腔黏膜是否完整，有无溃疡。
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床边评估
眼结膜有无充血，巩膜有无黄染，瞳孔大小对 光反射情况
触摸有无淋巴结肿大（耳前、耳后、枕后、颌 下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结）
视诊颈静脉、触诊左右颈动脉 如颈部留置针注意刻度、固定和穿刺点情况，
并询问病人有无不适。如有鼻饲管，检查置管 日期、刻度，每天注食量，床头是否抬高，以 免引起误吸。
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心尖搏动：正常心尖搏动位于第5肋间左 锁骨中线内0.5-1cm，也是二尖瓣听诊区
听诊内容：主要包括心率、心律、杂音 及心包摩擦音，时间大于30秒，如有心 律不齐，需听诊1分钟。
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床边评估
心功能分级： 一级：体力活动不受限制，日常活动不引起过
度的乏力、呼吸困难、心悸 二级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日
床边综合能力考核
护理部
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床边综合能力考核
床边综合能力考核是考核护士理论知识转化为 实际工作能力的的载体，对护士综合工作能力 的提高很有帮助，是我院护理管理人员经邵逸 夫医院进修后逐渐完善起来的新项目。从对病 史的采集、护理体检着手，要求护士系统地收 集病人相关资料、汇报病史，运用护理程序的 工作方法，找出该病人的护理要点，同时情景 模拟突发病情变化或并发症的处理，加上相应 专科护理操作演示等，重点考核护士的专科知 识、操作技能、应急水平、交流沟通技巧、健 康教育等综合能力，促进护士更好地提高。
是否充盈。
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床边评估
背部及骶尾部皮肤情况 检查双下肢有无水肿 检查足背动脉搏动情况。 检查四肢肌力，双上肢上举，双下肢逐
一抬起。
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床边评估
检查完毕，整理床单元 总结主要存在问题，让患者补充 拉床帘，宣教，药物、饮食、引流管相
关知识。
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回答提问
症状体征相关知识 生理病理分析 药物知识与注意事项 病人突发变化处理 相关并发症的观察及处理 出院宣教 操作考核一项