急性胆管炎疑难病例讨论
胆管炎患者的临床典型病例分析
胆管炎患者的临床典型病例分析胆管炎是胆道系统的炎症性疾病，可由细菌感染、胆汁淤积、胆道结石等多种原因引起。
患者常表现为腹痛、发热、黄疸等症状，严重时可危及生命。
本文将通过对几例典型胆管炎患者的临床资料进行分析，探讨胆管炎的诊断、治疗及预后。
一、病例介绍病例一：患者_____，女，58 岁。
因右上腹疼痛 3 天，伴发热、寒战入院。
患者自述疼痛为持续性钝痛，向右肩部放射，伴有恶心、呕吐。
体温 395℃，皮肤和巩膜黄染。
实验室检查显示白细胞计数升高，血清胆红素和转氨酶水平升高。
腹部超声显示胆囊增大，胆囊壁增厚，胆总管扩张，内有强回声光团。
诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，系胆总管结石所致。
病例二：患者_____，男，42 岁。
因反复右上腹疼痛 1 年，加重伴黄疸 1 周入院。
患者既往有胆囊结石病史。
此次发病以来，出现皮肤瘙痒、尿色加深。
查体发现右上腹压痛，墨菲征阳性。
肝功能检查显示胆红素和碱性磷酸酶升高。
磁共振胰胆管造影（MRCP）显示肝内胆管扩张，胆管壁增厚。
诊断为慢性胆管炎，考虑与胆囊结石长期刺激有关。
病例三：患者_____，女，75 岁。
因高热、腹痛、神志不清 1 天入院。
患者既往无肝胆疾病史。
入院时血压下降，脉搏细速，呈休克状态。
实验室检查显示严重的感染指标升高，肝功能严重受损。
腹部 CT 显示胆管明显扩张，内有脓性积液。
诊断为急性重症胆管炎，病因不明。
二、诊断方法对于胆管炎的诊断，需要综合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果。
临床表现方面，腹痛是胆管炎最常见的症状，多位于右上腹，可为持续性或阵发性绞痛。
发热和寒战也是常见症状，体温可高达 39℃以上。
黄疸的出现提示胆管梗阻，严重时可出现神志改变、休克等并发症。
实验室检查中，白细胞计数和中性粒细胞比例升高提示感染。
血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶等肝功能指标的异常有助于判断胆管损伤的程度。
血培养和胆汁培养可明确感染的病原菌。
影像学检查对于明确胆管炎的病因和病变范围至关重要。
急性重症胆管炎50例治疗分析报告
急性重症胆管炎50例治疗分析报告摘要目的:探讨急性重症胆管炎有效治疗的经验方法。
方法:对1996年1月～2008年12月收治的50例急性重症胆管炎临床资料进行分析。
结果:手术治疗42例,治愈38例,死亡4例。
非手术治疗8例,治愈3例,死亡4例,好转1例。
讨论:急性重症胆管炎原则上宜早期手术,能显著降低死亡率及并发症风险。
关键词急性重症胆管炎外科手术急性重症胆管炎(ACST)在临床表现上病情凶险,进展快,病死率高。
特别老年人发展尤为迅速[1]。
现将我院1996～2008年收治的50例急性重症胆管炎诊治体会分析如下。
资料与方法1996～2008年收治急性重症胆管炎患者50例,男35例,女15例;60岁以上42例,45～60岁2例。
发病到就诊平均时间3天,既往病史:有胆道系统结石36例。
有胆囊切除手术者12例,暴饮暴食诱发者12例,并有内科疾病如高血压、糖尿病、肝硬化、心脑病者37例,主要临床表现:全腹肌紧张、压痛及反跳痛明显者44例,疼痛局限、仅有脐周及右上腹疼痛者6例。
疼痛伴黄疸42例,胆汁培养阳性者32例,细菌类型包括大肠杆菌厌氧菌、绿脓菌等,以大肠杆菌多见。
结果手术治疗42例,分为入院早期(6小时以内)、非早期(6小时以上)手术组,治疗效果见表1。
有8例患者入院时已丧失条件及家属拒绝手术要求保守治疗,治愈3例,好转1例,死亡4例,与手术治疗比较,见表2。
讨论急性重症胆管炎以往称急性梗阻性化脓性胆管炎,是指胆管严重的急性梗阻性化脓性感染,常伴胆管内压升高。
本病是我国胆道疾病最突出的急症,也是最严重的感染性急腹症。
近年来对本病的诊断和治疗虽取得很大进展,但病死率仍然较高。
从表1及表2分析,急性重症胆管炎治疗可归纳总结如下:①手术治疗效果要明显优于非手术治疗;②治愈率与患者入院早晚具有很大关联性;③早期手术伤口感染率明显低于非早期手术;④合并有心脑肾功能疾病者死亡率明显高于体质较好者。
本组有37例合并有内科疾患,死亡8例中占5例;⑤老年患者死亡率明显高于非老年患者,本组60岁以上老年患者42例,死亡7例,8例非60岁以上患者中1例因感染较重、就诊时较晚(>72小时)、合并有糖尿病而死亡;⑥早期及足量联合应用抗生素患者,伤口感染率及死亡率明显降低。
急性胆管炎的疑难病例讨论课件
目录
• 急性胆管炎概述 • 急性胆管炎的典型病例 • 急性胆管炎的疑难病例讨论 • 急性胆管炎的治疗方法比较与选择 • 急性胆管炎的预后与随访
CHAPTER 01
急性胆管炎概述
定义与病理生理
定义
急性胆管炎是指胆道梗阻及细菌感染引起的胆道系统急性炎症，常常伴有胆道 梗阻和细菌感染。
病例二：肝外胆管结石合并急性胆管炎
诊断
患者经超声检查发现肝外胆管结 石，同时出现急性胆管炎症状，
如腹痛、发热、黄疸等。
治疗方法
先进行抗炎、解痉治疗，缓解急 性胆管炎症状，随后采取肝外胆 管结石取出术或胆管引流术等手
术治疗。
注意事项
肝外胆管结石容易引发急性胆管 炎，因此需要及时诊断和治疗。
病例三：原发性胆汁性肝硬化合并急性胆管炎
CHAPTER 04
急性胆管炎的治疗方法比较 与选择
药物治疗与手术治疗的选择
药物治疗
对于病情较轻的急性胆管炎患者，药 物治疗可以有效地控制感染和缓解症 状。但在严重病例中，药物治疗往往 不能彻底治愈，需要结合手术治疗。
手术治疗
对于病情较重或药物治疗效果不佳的 急性胆管炎患者，手术治疗是必要的 。手术方式包括胆囊切除、胆道探查 等，可以有效清除病灶并防止复发。
处理
对于术后出现的并发症，应根据具体情况采取相应的处理措施，如引流不畅、出 血、感染等，必要时需再次手术治疗。
CHAPTER 05
急性胆管炎的预后与随访
急性胆管炎的预后评估因素
病情严重程度
急性胆管炎的病情严重程度是影响预后的主要因素。患者 是否出现休克、败血症等严重并发症，以及是否需要紧急 手术治疗，都会对预后产生影响。
急性重症胆管炎54例诊治探讨
急性重症胆管炎54例诊治探讨摘要】目的探讨急性重症胆管炎的诊断、手术时机及治疗方式。
方法回顾性分析我院收治的54例急性重症胆管炎的临床资料。
结果54例均手术治疗，急诊手术46例，择期手术8例；治愈50例（92.6%），死亡4例（7.4%），术后并发症5例（9.3%）。
结论加强围手术期处理，合理把握急性重症胆管炎的手术时机及手术方式，可提高治愈率，减少并发症及病死率。
【关键词】急性重症胆管炎手术治疗急性重症胆管炎（Acute Cholangitis of Severe Type，ACST）是胆管的急性梗阻和化脓性感染，是胆道感染中最严重的一种疾病，故该病也称做急性梗阻性化脓性胆管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis，AOSC），多并发中毒性休克和多系统器官衰竭（Multiple System Organ Failure，MSOF），具有发病急骤、病情重、并发症多和死亡率高等特点。
导致患者死亡的直接原因是由此引起的脓毒症及进一步发展出现的多器官功能不全综合征（M ODS）［1］，病死率高达26%～30%［2］。
我院1990年2月至2010年6月共收治急性重症胆管炎病人54例，现就其诊断和治疗体会报道如下：1? 资料与方法1.1 一般资料本组54例，男20例，女34例；年龄35岁～78岁，平均年龄55岁。
梗阻原因：胆管结石43例，十二指肠乳头良性狭窄5例，胆道蛔虫4例，壶腹部癌2例。
既往有胆道手术病史12例。
1.2 临床表现54例均不同程度的右上腹疼痛及畏寒发热，30例有明显的腹膜刺激症状，黄疸50例，神志改变20例，脉搏>120次/min34例，体温>39℃30例，感染性休克34例，白细胞>20×109/L30例。
伴发病为糖尿病2例，冠心病2例，高血压6例，肝功能异常54例，肾功能异常20例。
血培养54例，阳性15例。
胆汁细菌培养54例，阳性30例。
急性重症胆管炎患者的护理探讨
急性重症胆管炎患者的护理探讨目的探讨44例急性重症胆管炎的护理方法与体会。
方法对2014年1—12月在该院外科重症监护室急诊收住的44例急性重症胆管炎患者在术前进行心理护理，加强病情观察，遵医嘱积极用药，积极术前准备。
术后加强基础护理和引流管的护理，预防并发症的发生。
结果手术治疗42例，出现术后并发症13例，占30.95%，其中，肺部感染1例，肝功能不全9例，肾功能不全1例，胆瘘2例。
经精心治疗和护理，均痊愈出院。
2例患者因病情危重，多器官功能衰竭无法行手术治疗，自动出院，未发生与护理有关的并发症，平均ICU住院日期6 d。
结论急性重症胆管炎患者病情危重，护理人员在患者住院期间能够准确观察病情，做好护理工作及健康宣教，能有效提高患者的治愈率，减少并发症及死亡率。
标签：急性重症胆管炎；护理要点；治疗方法Experience from the Nursing of Patients with Acute Severe CholangitisXING Bin-yu，DONG Fang-fang，ZHANG WeiXi ‘an Jiaotong University Medical S chool first Affiliated Hospital Liver Surgery，Xi ‘an，Shanxi Province，710061 China[Abstract] Objective To explore the nursing Methods of 44 cases of acute severe cholangitis. Methods On January 1，2014 - December in 44 cases of emergency admitted in our hospital surgical intensive care unit in patients with acute severe cholangitis on preoperative psychological nursing，strengthen the observation and prescribed medication actively，active preoperative preparation. Strengthening basic nursing and postoperative nursing of drainage tube，prevent the happening of the complications. Results Surgical treatment of 42 cases，13 cases of postoperative complication，accounting for 30.95%，among them，the pulmonary infection in 1 case，9 cases of hepatic insufficiency，renal insufficiency in 1 case，biliary fistula in 2 cases. After careful treatment and care，hospital were recovered. Because in a critical condition， 2 cases with multiple organ failure could not do surgery，automatic discharge，not related to nursing complications occurred，on average 6 days from ICU in the hospital. Conclusion Patients with acute severe cholangitis in a critical condition，the nursing staff in hospital can accurately observe patient，do a good job in nursing and health education，can effectively improve the cure rate of patients，reduce the complications and mortality.[Key words] Acute severe cholangitis；Nursing key points；Treatment急性重症胆管炎（ACST）又称急性梗阻性化脓性胆管炎，多由各种原因成肝内、外胆管急性化脓性本病起病急骤感染和急性完全梗阻而导致，是临床外科一种常见的严重急腹症，该病发病急骤，病情重且进展迅速，并发症多及病死率高等特点，也是导致胆道疾病患者死亡的主要原因[1]。
一例重症胆管炎患者的病例分析
对于疼痛明显的患者，适当使用镇痛药缓解疼 痛。
手术治疗
胆管引流术
其他手术
通过手术引流胆汁，减轻胆道梗阻和 感染。
根据病情需要，可能需要进行其他相 关手术。
胆囊切除术
对于胆囊结石等病因引起的重症胆管 炎，可能需要切除胆囊。
其他辅助治疗
支持治疗
补充营养、维持水电解质平衡等 支持治疗，有助于患者恢复。
重症胆管炎的病理过程
01
02
03
炎症反应
重症胆管炎时，炎症反应 剧烈，胆管黏膜炎症细胞 浸润，导致胆管壁水肿和 增厚。
胆管梗阻
炎症导致胆管壁痉挛和胆 管内结石形成，引起胆管 梗阻，胆汁排泄受阻。
细菌感染
重症胆管炎常伴有细菌感 染，如大肠杆菌、绿脓杆 菌等，加重炎症反应。
胆管炎的并发症
感染性休克
重症胆管炎可引发感染性 休克，表现为血压下降、 心率加快、意识障碍等。
02
重症胆管炎病理分析
胆管炎的分类与特点
急性胆管炎
起病急，进展快，主要症状包括腹痛、黄疸、高热，严重时可出现休克和神经中枢抑制。
慢性胆管炎
病程较长，症状较轻，主要表现为反复发作的腹痛、黄疸，可伴有发热和寒战。
不同类型胆管炎的病理特点
急性胆管炎时胆管黏膜充血、水肿、糜烂和溃疡形成，慢性胆管炎则表现为胆管壁增厚、纤维化 和胆管狭窄。
一例重症胆管炎患者的病例分析
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目 录
• 病例概述 • 重症胆管炎病理分析 • 重症胆管炎的治疗方法 • 病例治疗过程与效果 • 病例总结与启示
01 病例概述
患者基本信息
01 02 03 04 05
患者姓名：张三 年龄：52岁 性别：男 籍贯：中国 职业：商人
胆管炎患者的临床典型病例分析
胆管炎患者的临床典型病例分析胆管炎是一种常见的胆道感染性疾病，其主要病因为胆石、肿瘤和感染等。
本文将通过分析一个临床上典型的胆管炎病例，以加深对该疾病的了解和认识。
为确保文章的整洁美观，我们将采用病历分析的形式呈现此次病例。
患者基本信息：患者：男性，68岁主诉：右上腹疼痛伴恶心、呕吐和发热现病史：患者于一周前开始出现右上腹疼痛，疼痛阵发性加重，并伴有恶心、呕吐及发热。
他没有胃蛋白酶和胆汁反流的症状。
患者并无长期胃肠道不适感。
患者乳糜调查为阴性。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病。
过去数年中，患者无既往胆石病史，胆管造影显示胆道通畅。
体格检查：患者精神清楚，有明显腹部明显压痛，并有Murphy征阳性。
实验室检查：血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞增多；肝功能：GT（谷草转氨酶）和总胆红素升高；血培养：阴性；病原学检查：胆汁培养阳性，分离出大肠杆菌。
影像学检查：超声心动图：胆囊壁增厚、胆汁淤积；腹部CT扫描：胆囊轻度肿大，周围胆管扩张。
经过医生的进一步检查和分析，该患者被诊断为急性胆管炎。
根据他的症状、体格检查及实验室检查结果，我们可以得出如下临床分析：1. 症状分析：患者出现右上腹疼痛、恶心、呕吐和发热等症状，提示可能存在胆管炎。
2. 体格检查分析：患者出现腹部压痛和Murphy征阳性。
这些体格检查结果进一步支持了胆管炎的诊断。
3. 实验室检查分析：血常规检查显示白细胞计数升高和中性粒细胞增多，提示存在感染。
肝功能检查结果显示GT和总胆红素升高，提示胆道梗阻。
4. 影像学检查分析：超声心动图和腹部CT扫描显示胆囊壁增厚、胆汁淤积和周围胆管扩张，这些结果进一步证实了胆管炎的诊断。
根据以上临床分析，该患者可确诊为急性胆管炎。
为了治疗，患者接受了以下治疗方案：1. 抗生素治疗：患者通过静脉给药接受抗生素治疗，常用的抗生素包括头孢噻肟、甲硝唑等。
2. 支持性治疗：包括控制疼痛和恶心、纠正水电解质紊乱、保持良好的营养状态等。
重症急性胆管炎43例诊治分析
重症急性胆管炎43例诊治分析  目的探讨重症急性胆管炎(ACST)的早期诊断和早期手术的意义。
方法回顾我院43例ACST的临床资料分析。
结果本组病例均手术治疗,痊愈42例,死亡1例。
结论ACST的早期诊断,早期手术可降低死亡率。
标签： 胆管炎诊断早期手术重症急性胆管炎(ACST)病情凶险,易发生中毒性休克和多器官功能衰竭,严重者可威胁病人生命。
我院1998年1月至2008年3月共收治43例ACST患者,治疗效果满意,现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料本组43例中男性28例,女性25例,年龄27～78岁,中位年龄50.5岁,60岁以上11例。
有胆道病史者37例,既往行胆囊切除胆总管切开取石+T管引流者7例,行胆囊切除者1例,行胆囊切除胆总管十二指肠侧侧吻合者4例,因胆道枪伤行胆肠吻合者1例。
本组病例发作病程最短5h,最长10d。
病因:胆总管结石20例,肝内外结石15例,胆总管下段炎性狭窄4例,胆道蛔虫2例,胆总管外伤后狭窄1例。
1.2临床表现及诊断本组临床表现有典型Charcot三联症者32例,有精神症状者13例,收缩压＜90mmHg或脉搏＞120次／min者17例,T＞39℃或＜36℃者26例,上腹部腹膜炎体征42例,白细胞＞20×109／L者22例,谷草转氨酶和谷丙转氨酶升高者32例(AST58～485.4U/L,ALT85～475U/L),直接胆红素升高者30例(DBTL14.4～249umol／L),血淀粉酶升高者19例(AMY210～1079U/L)。
B超和CT检查均有不同程度胆囊肿大,肝内外胆管扩张及胆道梗阻。
本组病例合并低蛋白血症20例(ALB17.3～31.6g/L),合并肾功能不全者5例,合并宫内早孕1例。
14例胆汁培养,11例为大肠埃希氏菌,2例为变形杆菌,1例为铜绿假单胞菌,致病菌主要对丁胺卡那霉素及三代头孢抗生素敏感。
急性胆管炎的疑难病例讨论课件
胆道狭窄
肿瘤
胆道狭窄导致胆汁流动 受阻，容易引发感染。
胆道肿瘤可引起胆道梗 阻，导致急性胆管炎的
发生。
急性胆管炎病理生理
01
02
03
炎症反应
急性胆管炎发生时，炎症 细胞浸润和渗出，导致组 织水肿和炎症反应。
胆汁淤积
由于胆道梗阻，胆汁在胆 道内淤积，细菌繁殖并引 发炎症反应。
部分病例可伴有胰腺炎，血尿 淀粉酶升高。
影像学检查
超声检查
超声可显示胆管扩张、胆囊增大等改变， 但受胃肠道积气的干扰较大。
CT扫描
CT扫描可清晰显示胆管扩张、胆囊增大、 积脓等改变，对病因诊断有一定帮助。
磁共振胰胆管成像（MRCP）
经皮肝穿刺胆管造影（PTC）
MRCP可清晰显示胆管形态，对胆管炎的诊 断及病因分析具有重要价值。
THANK YOU
感谢各位观看
启示
对于急性胆管炎的疑难病例，需要综合考虑患者的病史、临床表现、实验室检查 和影像学检查，制定个性化的治疗方案。同时，密切监测病情变化，及时调整治 疗方案，以提高治疗效果。
对急性胆管炎治疗的展望
• 展望：随着医学技术的不断进步，急性胆管炎的治疗手段将更 加丰富和精准。未来，新型抗生素、免疫调节剂等药物可能会 为急性胆管炎的治疗提供更多选择。同时，随着微创技术的不 断发展，腹腔镜、胆道镜等手术方式在治疗急性胆管炎概述
急性胆管炎定 义
01
急性胆管炎是由于胆道梗阻和细 菌感染引起的胆道系统的急性炎 症，通常表现为右上腹疼痛、黄 疸和发热等症状。
02
急性胆管炎的发病机制主要是由 于胆道梗阻导致胆汁淤积，细菌 繁殖并引发炎症反应。
急性重症胆管炎60例诊治分析
急性重症胆管炎60例诊治分析目的探讨急性重症胆管炎的诊治方法。
方法回顾性分析我院60例急性重症胆管炎的临床资料。
结果4例患者治疗无效死亡,56例获得治愈。
结论恰当选择手术时机及治疗方法,做好多脏器功能衰竭的防治,是治疗成功的关键。
标签：急性重症胆管炎诊断; 治疗急性重症胆管炎是严重的外科急腹症,其诊治中仍存在不少未解决的问题值得探讨。
我院自2005年1月～2009年11月共收治急性重症胆管炎患者60例,现就其诊治情况分析如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组60例,男21例,女39例,年龄28～81岁,60岁以上为41例。
全部患者均符合1983年全国肝胆管结石专题讨论会修订的诊断标准[1]。
多数过去有反复胆道感染史,曾行过胆道手术18例;大部分有典型的Charcot三联征,合并有中毒性休克29例;伴神志改变5例;18例合并有心肺疾患、糖尿病等。
胆总管结石41例,蛔虫2例,肝内外胆管结石11例,合并胆囊结石44例。
Mirizzi综合征1例,胆源性胰腺炎5例。
1.2 治疗方法症状较轻患者采用非手术疗法治疗。
合并休克者多数经数小时积极准备后急症手术。
合并其他基础疾病者,控制基础疾病至适宜手术,均行手术治疗。
胆总管减压、取石、取蛔虫、T管引流41例。
胆总管探查、肝左外叶切除3例。
肝内外胆管切开取石、胆管整形4例。
胆总管探查、胆肠吻合3例。
2 结果本组60例,治愈56例;死亡4例,死亡率为6.67%。
1例患者年龄大,体质差,死于难以纠正的中毒性休克;1例患者就诊较晚,肝功能较差,行PTCD减压后,治疗无效,死于肝功能衰竭;1例合并肝内小脓肿,死于术后肝肾综合症;1例合并糖尿病,术后死于腹腔感染,多脏器功能衰竭。
3 讨论急性重症胆管炎起病急、发展快、病死率高[2]。
不同时期的生理、病理变化各有其特点。
病情发展到晚期,即使手术解除胆管梗阻,术后患者多因并发器官功能衰竭,病死率高。
近年来,影像学特别是超声、CT、MRI技术的发展,为ACST 的早期诊断提供了很大的帮助,从而为治疗争取时间。
胆管炎患者的临床典型病例分析
胆管炎患者的临床典型病例分析胆管炎是胆道系统的炎症性疾病，可由细菌感染、胆汁淤积、胆道结石等多种原因引起。
其临床表现多样，病情严重程度也有所不同。
下面将通过几个典型病例，对胆管炎的临床特点、诊断方法和治疗策略进行详细分析。
病例一患者_____，男，55 岁。
因“右上腹疼痛 3 天，伴发热、寒战 1 天”入院。
患者 3 天前无明显诱因出现右上腹持续性疼痛，呈胀痛，向右肩部放射，自行服用止痛药后症状无缓解。
1 天前开始出现发热，体温最高达 395℃，伴有寒战。
体格检查：体温 392℃，脉搏 110 次/分，呼吸 22 次/分，血压130/80 mmHg。
急性病容，神志清楚，皮肤巩膜轻度黄染。
右上腹压痛明显，Murphy 征阳性，肝区叩击痛阳性。
实验室检查：血常规示白细胞计数 18×10⁹/L，中性粒细胞比例90%。
肝功能检查示谷丙转氨酶（ALT）120 U/L，谷草转氨酶（AST）80 U/L，总胆红素（TBIL）50 μmol/L，直接胆红素（DBIL）35μmol/L。
腹部超声显示胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内有多个强光团，后方伴声影，胆总管扩张，内径约 12 cm。
诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎治疗：患者病情危急，立即在全麻下行胆囊切除+胆总管探查取石+T 管引流术。
术中见胆囊明显充血、水肿，胆囊内有多枚结石。
胆总管内有一枚直径约 10 cm 的结石，取出结石后，放置 T 管引流。
术后给予抗感染、保肝、补液等治疗。
患者恢复良好，术后 14 天拔除 T 管，出院。
病例二患者_____，女，70 岁。
因“反复右上腹疼痛 1 年，加重伴黄疸 1 周”入院。
患者 1 年来反复出现右上腹疼痛，呈阵发性绞痛，每次发作持续约 30 分钟，可自行缓解。
1 周前疼痛加重，伴有皮肤巩膜黄染、恶心、呕吐。
体格检查：体温 380℃，脉搏 90 次/分，呼吸 20 次/分，血压 120/70 mmHg。
慢性肝病面容，皮肤巩膜中度黄染，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。
病例分析--急性化脓梗阻性胆管炎
病例分析--急性化脓梗阻性胆管炎（1）病史摘要：李XX，女，58岁，入院2年前体检发现胆总管结石，无明显体征。
2个月前无明显诱因出现肩背部痛，无腹痛腹胀，伴发热寒战，伴恶心无呕吐，皮肤稍黄，行抗炎治疗后缓解。
但2月内反复发作腹部间断隐痛伴肩背部放散痛。
1日前行CT显示：肝内外胆管结石，肝内外胆道梗阻。
有恶心呕吐，发热至38.2℃，无寒战，无肝炎病史。
20年前曾行开腹胆囊切除，胆总管探查术。
既往高血压7年，用拜新同加贝塔洛克，控制较好；糖尿病16年，胰岛素注射控制一般；冠心病3年，服用银杏叶滴丸，气管炎5年。
入院后行抗炎抑酸补液等保守治疗，同时检测心率、血压计血氧饱和度。
入院3小时病人出现心率升高、血压下降的休克表现。
主诉：腹痛伴发热2个月。
（2）体格检查：T38.2℃，P100次/分，R22次/分，Bp131/66mmHg。
被迫卧位，神志清楚，全身皮肤轻度黄染，巩膜黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
两肺可闻及少许湿啰音。
心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，上腹稍硬，上腹部明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛（+），肝脾未触及,Murphy征（-），移动性浊音阴性，肠鸣音2次/分。
（3）辅助检查：实验室检查：血常规WBC 7.79×109/L，N 92.1%，RBC 3.1×109/L，Hb 92g/L，血淀粉酶27U/L，血清脂肪酶5.3U/L，转氨酶正常，白蛋白31.4g/L，肌酐155umol/L，胆红素正常。
CT检查：平扫见肝左叶体积略减小，肝内外胆管明显扩张，内见多发稍高密度结节，胆总管较宽处约2.3cm。
前腹壁见手术瘢痕，胆囊未见确切显示。
问：（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。
（2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。
（3）简述本例病人的治疗原则。
答：1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查（1）病史分析：该病例病史较为复杂，但症状较为明显。
一例重症胆管炎患者的病例分析文档
胆管炎的诊断与治疗——抗菌治疗
中、重度急性胆管炎 首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头
孢菌素、单环类药物（2级、3级）应静脉用药。 如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物，如美罗培
南1-3ｇ/ｄ，亚胺培南／西司他丁ｇ/ｄ。 如果怀疑铜绿假单胞菌感染，推荐使用头孢哌酮／舒巴
对严重病例抗生 素仅是胆管充分 引流的补充； 15%-30%的患者 需要减压：手术 ，经皮穿刺或经 ERCP放置支架
胆道系统感染《国家抗微生物治疗指南》
感染名称
首选方案
备选方案
备注
急性胆囊炎 ，急性胆管 炎，胆源性 脓毒症
第三代头孢菌素（头孢他 啶2g iv q8h，或头孢曲 松2g iv q24-12h）+甲硝 唑0.5g iv q8h，或头孢 哌酮/舒巴坦2-3g iv q12-8h，或哌拉西林/他 唑巴坦4.5g iv q8-6h， 或厄他培南1g iv q24h
增扩厚张40。 的范围和梗阻部位，并
25
胆管35炎的诊断与治疗——抗菌治疗 慢性30胆管炎
20
院 急内性25获胆得 管性 炎急 患性 者胆 术管 后炎 健的康致 教病 育菌则为各种耐药菌，
15
急性20胆道系统感染的诊断和治疗指南（ 版）
总胆红素
抗菌15药物治疗2-3d后可停药。
10
直接胆红素
醋酸10奥曲肽注射液与注射用生长抑素的比较 胆5g管iv5炎q6的h诊，断或与美治罗疗培—南—1g抗iv菌q8治h疗，或帕尼培南/倍他米隆1g
1、症状 （1）腹痛：病人常表现为突发的剑突下或右上腹持续性疼痛
，可阵发性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。腹痛及其程 度可因梗阻部位的不同而有差异，肝内梗阻者疼痛较轻，肝 外梗阻时症状明显。 （2）寒战、高热：体温呈持续升高达39—40℃或更高，呈弛 张热热型。 （3）胃肠道症状：多数病人伴恶心、呕吐
急性化脓性梗阻性胆管炎
病历摘要：病员男49岁农民，反复上腹部隐痛，发热30年，加重伴全身皮肤巩膜黄染近10天入院。
患者30年来反复上腹部隐痛并伴有发热，近10天症状加重，同时出现全身皮肤巩膜黄染，当地医院给予抗菌素等治疗无好转，故来我院就诊。
门诊B超显示：总胆管扩张 2.2CM，右肝内胆管和总胆管内大量结石，WBC18700/ML，中性87％。
进院后，经过一天的输液，头孢霉素治疗无好转，高热达40度，BP90/70mmHg，心率148次/分，逐渐出现意识模糊，呈谵妄状态———（问题1：病员此时的诊断是什么，应该采用的最重要的治疗措施是什么？）。
经及时手术，术后第一天病员体温及全身情况略有好转，但第二天体温再次升高，右上腹部疼痛加重，T管引流量约300－400毫升，色浑浊。
经过3天头孢噻呃钠治疗后病员仍无好转，再次B超提示：胆总管通畅，内径 1.2cm，无结石，右肝内胆管有多数结石影象和散在1－2cm的无回声暗区———（问题2:病员为什么按照正规的治疗后仍无好转，根据上述表现提示出现了什么合并症？应采用什么方法才能治疗这种并发症？）。
在正确的治疗方案下，病员的体温和全身情况一周内逐渐恢复正常。
但以后又出现低蛋白血症和腹水，经输入蛋白和使用生长激素后病情稳定。
在预期出院的前一天夜间，病员突然出现剧烈上腹疼痛，从T管内涌出大量鲜血约800毫升并出现高热和黄疸，全身情况恶化，脉搏136次/分，血压下降————（问题3: 病员出血来自什么器官？什么原因导致出血？最有效的治疗方法是什么？）。
经过治疗后，病员的出血停止，但体温下降不显著，一周后做B超提示：肝脏右叶区有多数结石影并有一个7×4cm的液性暗区————（问题4: 此时病员的诊断是什么？应采用什么方法治疗？）经过近两月的治疗后，病员病情稳定，饮食和一般情况均好转，但T管引流量却逐渐加大，达到每日700毫升，不能夹管，否则即有胆汁从T管周围溢出。
病员出院休息8月后作ERCP胆道造影提示：胆总管中断阻塞。
92例急性重症胆管炎诊治分析
92例急性重症胆管炎诊治分析目的：探讨急性重症胆管炎的手术时机、手术方式以及患者死亡的原因。
方法：回顾性总结分析本院92例ACST患者的诊疗情况。
结果：88例患者治愈，4例患者死亡，治愈率95.65%。
手术治疗84例，死亡1例，病死率1.19%。
保守治疗8例，死亡3例，病死率37.5%。
对于休克患者47例，前期使用大量糖皮质激素30例，休克缓解29例，缓解率96.67%。
未使用激素组17例，休克缓解5例，缓解率29.41%。
休克缓解患者全部治愈。
结论：糖皮质激素的大量应用能缓解患者休克，在手术前休克得以纠正的患者死亡率低。
诊断确定之后尽早实施手术，选取适宜手术方式，是患者得以治愈的关键。
急性重症胆管炎(ACST)是指细菌感染引起的一种急性胆道炎症[1]。
伴发胆道阻塞往往出现黄疸、寒战高热、腹部疼痛、休克以及精神相关症状，常引起多个器官的功能衰竭。
有起病急骤、病情严重、患者死亡率高的特点，是普外常见的一种严重急腹症[2]。
笔者回顾性总结分析本院2002年2月-2011年8月诊治的92例ACST，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料92例患者中，男51例，女41例，年龄23~73岁，平均42.9岁。
全部患者符合ACST诊断标准。
临床表现：全部患者都有右上腹间歇疼痛或连续性疼痛，大部分患者有黄疸、寒战高热。
但是一些老年患者临床症状仅表现出黄疸。
伴发精神改变38例，休克症状47例。
合并糖尿病4例，高血压9例，肾功能不全3例，肺心病1例，既往有胆道手术史8例。
全部病例经辅助检查均提示胆管扩张、胆管结石。
1.2治疗方法47例休克患者根据是否大量使用糖皮质激素分成两组，30例患者在抗休克前期大量使用糖皮质激素，为激素治疗组。
17例休克患者因消化系统合并症原因没有应用激素，为未使用激素组。
全组患者根据是否采用手术治疗分成两组，采用手术治疗84例，为手术治疗组。
其中实施胆囊切除、胆总管切开取石、T型管引流术式的60例；胆总管切开取石加上T型管引流术式的15例；实施胆总管空肠B o r x-e n-y吻合术式的9例，都抽胆汁做细菌培养以及药敏实验。
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中医：腹痛病（湿热蕴结型）
术后诊断：西医：胆总管结石伴胆管炎，肝硬化，腹水，肝功 能异常
中医：腹痛病（湿热蕴结型）
简 要
患者，男，岁，因：“上腹痛天”于年月日入院 时患者神志清，精神软，皮肤巩膜黄染明显，上 腹部疼痛明显，并向背部放射，腹平软。上腹部 压痛阳性，，征阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音 减弱。伴恶心呕吐，突出物为胃内容物。测，次 分，，血糖。治疗予禁食，一级护理，心电监护， 吸氧，美洛西林抗感染，制酸护胃保护肝脏营养 支持补液纠正水电解质紊乱等。完善相关检查， 留取各种标本，积极做好术前各项准备工作。包 括：丙艾梅，大生化，凝血功能，血尿淀粉酶， 心肌酶谱，肌钙蛋白，血常规,血气分析，肿瘤标 志物，乙肝三系定量，尿胰蛋白酶等及急诊血培 养药敏。上腹部增强。
疑难病例讨论
卢淘
护士长：今天我们对床进行疑难病历讨论， 通过此次讨论.掌握此类病人术前要能正确 评估手术存在风险，潜在的风险及术后康 复存在的和潜在的风险；.良好的患者及家 属沟通，既能让患者了解病情理解手术风
险又能让其不过分紧张，很好的配合各种 治疗和护理，以期到达最佳的治疗效果。. 护士如何查看术前各项检查和化验的结果， 及时发现潜在的问题。确保病人的安全。
结核蛋白 ，钙 ，
相关 辅助 检查
入院后进一步处理：年月日时分，全院医生大讨 论后的治疗方案：患者诊断明确，手术指证明确， 手术风险很大，患者及家属要求在我院行胆囊切 除胆总管切开探查术，今急诊可行胆总管切开取 石术，并将手术风险及术后愈合存在的问题告知 患者和家属，并要求保证留一张空床位和一台呼 吸机。
问题护 士如何 查看术 前的检 查结果， 能发现 问题及 时提醒 医生
该病人术前常规检查大常规，大生化，凝血功能， 丙艾梅，血，心电图，胸片，超等，还需增加腹 部增强，心肌酶谱，动态心电图，血气分析等。 术前我们必须逐项查看，要记住正常值，出现异 常时反应的临床意义等，详细询问患者服药的情 况，及时相互提醒，必要时暂停手术。
各项检查结果：月日：示：两肺纹理曾浓，
左肺下舌段少许慢性炎症趋向纤维化，左
肺下叶肺大泡形成，胆总管中下段结石，
伴其上胆管轻度扩张，肝硬化表现，腹腔
少量积液，脾增大，胆囊炎考虑。心电图
示：窦性心律，左室分支传到阻滞；心脏
超示：主动脉硬化，二尖瓣后叶钙化斑， 左室缩张功能减退；血气分析示： , ， 钠，氯 ,生化示： ，碱性磷酸酶 ，谷氨酰 基转移酶 ，总蛋白,白蛋白 ，总胆汁酸,总 胆红素，直接胆红素 ，前白蛋白，视黄醇
手 术
患者于月日上午在全麻下行胆囊切除胆总管切开 取石管引流术。术后转继续治疗。于月日转出转 入我科继续治疗。术后带回腹腔引流管一根，管 一根均接袋，禁食，吸氧，心电监护，抗炎止血 抑酸护肝及补液营养支持治疗。监测及血糖，严 密观察生命体征及尿量变化。
术后 治疗
术后抗感染：替考拉宁，美罗培南改用头孢替安 针。
学习 生化 单子 的分
析
反应肝功能的指标：，碱性磷酸酶，谷氨酰氨基 转移酶，总胆汁酸，总胆红素，直接胆红素，间 接胆红素等。
反应营养状况的指标：前白蛋白，视黄醇结核蛋 白，白蛋白。
反应肾功能的指标：尿素氮，肌酐，氨酰基转移酶 白蛋白 总胆汁酸 总胆红素 直接胆红素 间接胆红素 钙
生化 对比
表
术后 转归
病理诊断：急性化脓性胆囊炎伴穿孔。 管：予抬高，予夹闭。 留置导尿管：拔除。 腹腔引流管日拔除（术后第天）。
患者出院。（术后天）。患者精神偏软， 皮肤巩膜黄染消退，腹平软，切口愈合良 好，无腹胀腹痛不适，胃纳欠佳。
问题. 如何 正确 评估 手术 风险 及术 后恢 复的 风险
术后恢复存在的风险:手术虽已 惊险度过，但接下来的术后风 险依然很大：呼吸机能否顺利 脱机；吸入性肺炎的预防；肝 功能衰竭；肾功能衰竭；出血； 胆漏；切口感染；心肺功能的 异常等
问题 如何 做好 患者 及家 属的 术前 和术 后谈 话
制酸剂：兰索拉唑。 止血剂：血凝酶停用 通里膏贴敷 气压泵双下肢治疗
术后做好翻身叩背，口腔护理，会阴护理，高位 压疮的防范等。
输血： 输血浆，红悬 血浆
术后 辅助 检查 结果 的演
变
：胆总管探查术后，胆总管中下段未见明显异常 高密度影，胆囊未见。肝硬化表现，脾增大。双 侧胸腔及心包少量积液。
体 格 检 查
当天测体温，患者精神疲软，腹平软，皮 肤巩膜黄染加重。入院后尿量少，考虑到 患者病情危重，上报医务科及分管领导， 组织全院大会诊，讨论该患者是否需紧急 手术？还是继续保守治疗？在哪个医院手 术？手术方式？手术时主要风险？手术后 主要存在的问题？还需要进一步检查什么 项目？
辅助 检查
对于疑难病例和重大手术病人术前进行会诊，必 要时上报医务科进行全员大讨论，尽量考虑的周 全细致点，把所有的智慧集中起来，把术前和术 后的已经存在的和潜在的风险统统评估出来。谈 话时要求患者的主要家属都必须在场，详细介绍 病情及术中术后存在的风险可能发生的问题，让 患者和家属完全明白手术的必要性
，主动选择手术医院，全力配合。
问题. 如何 正确 评估 手术 风险 及术 后恢 复的 风险
手术存在的风险：根据该患者皮肤巩膜黄染明显， 体温升高，尿量减少，血常规，血气分析及生化 结果多项异常，腹部结果等可以判断患者感染明 显，要注意感染性性休克的早期表现；胆总管梗 阻，进食少体液不足，伴肝硬化，腹水，脾肿大 等容易导致凝血功能障碍，出血不止，导致出血 性休克；术中出现异常情况比如麻醉意外等导致 心跳呼吸骤停；手术刺激导致肝功能衰竭等等。
患者 基本 信息
姓 名:[童崇祥] 年 龄:[]岁 婚姻状况:[已婚] 职 业:[农民] 入院时间:[] 发病节气:[清明]
性 别:[男] 民 族:[汉族] 出 生 地:[淳安] 联系地址:[汾口镇宋祁村] 病史陈述者:[患者及家属] 记录时间:[ ]
入 院 诊 断
入院诊断：西医： 胆总管结石 急性胆管炎 肝硬化 腹水