儿童急性白血病诊疗常规

急性白血病诊疗常规

急性白血病是造血系统的恶性疾病，是小儿恶性肿瘤中发病率首位，亦是儿童时期的主要死亡原因之一。小儿白血病90％以上为急性白血病，其中急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）约占2/3；急性髓性细胞白血病（AML）占1/3。近20年来，小儿白血病的疗效有了很大进步，目前国内外先进治疗组用化疗方法已使ALL的5年无病生存率达70—80％。AML化疗及造血干细胞移植的效果可达40－50％。

【病因和发病机制】

病因尚未明确，目前认为与以下因素有关。

1.化学因素：长期接触苯及其衍生物人群白血病发病率高于一般人

群，发病潜伏期可长达10－30年。接触杀虫剂等化学物质也可诱发白血病的发生。随着工业发展和污染的加剧，白血病在发展中国家的发病率也有所上升。

2.环境因素：染发剂、吸烟、非离子辐射等也可增加白血病的易感

性。

3.化/放疗因素：一些抗肿瘤的细胞毒药物如氮芥、美法仑、环磷酰

胺及拓扑异构酶Ⅱ抑制剂如鬼臼乙叉苷、替尼泊甙、阿霉素、米托蒽醌等都有致白血病作用。另外各种电离辐射也可诱发白血病，白血病的发生取决于人体吸收辐射的剂量。

4.遗传因素：有染色体畸变的人群白血病的发病率高于正常人。如

Down综合征、Bloom综合征、Fanconi综合征、共济失调－毛细血管扩张综合征、Wiskott-Aldrich综合征等患者的白血病发病率较高。10岁以下的同卵双生儿如果有一个患急性白血病（通常是ALL），则另一个一年内发生率为20％～25％。如果家庭中有一个成员发生白血病时，近亲发病率比一般人高3至5倍。

【诊断】

（一）症状

1．起病多较急，发热常为首见症状，热型不定。

2．贫血为进行性加重，常见乏力、苍白、气促等。

3．出血为常见的早期症状，皮肤出血点或淤斑、口腔黏膜出血及鼻出血，也可有消化道出血及尿血，严重者可有颅内出血。

4．血病细胞浸润表现：

（1）70%-80%的病人有不同程度的肝脾、淋巴结的肿大。

（2）当白血病细胞浸润皮肤可有结节、肿块及斑丘疹等。

（3）骨髓及关节浸润关节痛、胸骨压痛，

（4）中枢神经系统白血病：早期通常仅在脑脊液检查中发现白血病细胞，晚期可见颅神经麻痹、偏瘫、脑炎、脑膜炎、脊髓炎或末梢神经炎等症状。

（5）睾丸肿大可单侧或双侧，局部肿硬，多见于急性淋巴细胞白血病缓解期。还可有腮腺肿大，视网膜出血，眼底水肿等白血病浸

润症状。

(二)体征

1.贫血貌：面色、甲床、眼睑结膜苍白

2.皮肤、粘膜出血点

3.常见肝、脾、淋巴结不同程度肿大

4.可见胸骨、长骨的压痛

5.发热

（三）实验室检查

1.血常规检查：外周血白细胞计数多增高，但可正常或减低，通常涂片可见原始及幼稚细胞，血红蛋白及红细胞下降，血小板呈现不同程度降低。

2.骨髓象：多见骨髓增生活跃至极度活跃，也可见骨髓增生减低，骨髓中某一系的白血病细胞恶性增生，原始及幼稚细胞≥30%，高者达90％以上。其它系明显减少或缺如。

3.细胞组织化学染色可帮助鉴别细胞类型，一般常做过氧化酶、糖原染色、氟化钠抑制等。

4.免疫分型：

急性淋巴细胞白血病可分B细胞系和T细胞系两大类。前者为HLA-DR+、CD19+、CD10+、CD20+;后者为CD7+、CD5+、CD2+、CD3+、CD4+、CD8+、CD1a+。儿童以B系为主占80%，B系又分4个亚型：早前B型、普通型、前B型、B细胞型。其中普通型约占70%，T细胞约占15%。

5.细胞遗传学及融合基因检查

（1）数量异常：超二倍体，约占ALL的1/4，以前B-ALL多见。虽然二倍体可累及任何一条染色体，但以4、6、10、14、17、18、20、21及X染色体最常见。假二倍体，即伴有结构异常的46条染色体，常表现为染色体易位。以L2型多见。亚二倍体，较少见，约占3%～8%，以45条者居多，一般为20号染色体缺失。

许多研究表明超二倍体（染色体＞50条或DI＞）的急淋白血病预后好。

（2）结构异常及相应融合基因：儿童ALL中，已发现近40种非随机的染色体结构异常，其中约50%为染色体易位，多数已明确其基因定位。对于儿童白血病而言，比较重要和常见的有：

ALL中最常见t(12;21)(p13;q22) 产生TEL/AML融合基多预后好；

t(1;19)(q23;p13) 产生E2A /PBX1融合基因多见于儿童pre-B ALL。t(9;22)（q34;q11）见于95%的CML和3%～5%的儿童ALL

预后差；涉及MLL基因的染色体畸变包括t(1;11)、t(4;11)、

t(6;11)、t(9;11)、t(10;11)、t(11;17)、t(x;11)等，多见于婴儿白血

病（包括ALL、AML）。

AML中预后好的融合基因有t(8;21)(q22;q22)产生AMLex5/ETO

融合基因，主要见于AML-M2；t(15;17)(q24;q21)形成PML/RAR

α融合基因，见于AML-M3，并已証明有这种易位的对全反式

维甲酸治疗较敏感；inv（16）(p13;q22) 产生了CBFβ/MYH11

融合基因见于AML-M4Eo。

（四）鉴别诊断

1．类白血病反应：可有肝脾大，血小板减少，末梢血像中偶见中晚幼粒及有核红细胞，但本病往往存在慢性感染灶。

2．传染性单核细胞增多症：为EB病毒感染所致，可有肝脾、淋巴结肿大，发热，血清嗜异凝集反应阳性，EBV阳性，

白细胞增高并出现异型淋巴细胞但血红蛋白及血小板计

数可为正常，骨髓检查无白血病改变。

3．再生障碍性贫血：出血、贫血、发热和全血细胞减少与白血病低增生表现有相似点，但本病不伴有肝脾、淋巴结肿

大，骨髓中无幼稚细胞增多。

4．风湿与类风湿关节炎：风湿与类风湿关节炎常见发热、关节痛为游走性及多发性，轻者仅有关节痛而无局部关节红

肿、热、痛这与首发症状为关节痛而无明显血液学改变的

急性淋巴细胞白血病易混淆，遇不典型病例应争取尽早骨

髓检查。

【治疗】

确诊ALL后，要进行临床分型，以判断预后及按型用药。

一.临床分型定义

1.标危（SR）

第8天（经过1周强的松预治疗后）外周血白血病细胞＜1000/μl（即

强的松反应良好）；

WBC＜20,000/μl同时年龄≥1岁且＜6岁；