计划生育医疗诊疗常规

宫内节育器放置术【适应证】1.育年龄妇女，自愿要求放置而无禁忌证者，均可以放置。

2.禁忌避孕而禁忌证者。

【禁忌证】1.器官炎症，如急慢性盆腔炎、阴道炎、宫颈急性炎症及性传播疾病。

2.频发、月经过多（左旋炔诺酮-IUD例外）或有阴道出血者。

3.器官畸形，如双子宫、子宫纵隔等。

4.器官肿瘤，如子宫肌瘤、卵巢肿瘤等慎用5.全身疾病的急性期。

6.深度小于5.5cm或大于9cm者不宜放置（人工流产术同时和有剖宫产史者放置及固定式IUD者例外）。

7.颈内口过松（固定式IUD除外）或重度狭窄。

8.脱垂II度以上者。

9.或可以妊娠者，须等终止妊娠后再放。

10.妊娠或葡萄胎病史者慎用。

11.产术中出血过多，怀疑胎盘组织残留或感染可能者。

12. 铜过敏或可疑对铜过敏者不宜放置节育器。

13. 中度贫血，H b＜90g/L者慎用（左旋炔诺酮-IUD及吲哚美辛IUD除外）。

14.严重痛经者慎用（左旋炔诺酮-IUD除外）。

15.产后42天，如事恶露未净或会阴伤口未愈者，应暂缓放置。

【放置时间】1.月经干净3~7天之内。

2.哺乳期闭经或可疑妊娠者，应在排除妊娠后放置。

3.正常产后42天，恶露已干净，子宫恢复正常者。

4.早孕人工流产负压吸引术后即刻放置（子宫收缩不良、出血过多、有感染可能或组织残留者暂不放）。

5.药物流产后月经恢复正常后。

6.自然流产或中期妊娠引产转经后子宫已恢复正常者。

7.剖宫产术后6个月球根据情况考虑放置。

8.用于紧急避孕，在无保护性交后5天内放置。

【术前检查】1.详细询问病史及避孕史。

2.检查常规妇科检查及阴道清洁度、滴虫、真菌枪检查。

如有炎症，治疗正常后放置。

3.化验血常规、尿常规、乙肝表面抗原。

4.做好术前咨询，受术者知情并签署手术同意书。

5.术前测体温（超过37.5℃，暂时不放置）。

6.术前排空膀胱。

7.宫内节育器的选择，根据宫腔深度。

【手术注意事项】1.术前必须查清子宫大小，位置和倾屈度，以防子宫穿孔。

2.在放置节育器过程中，避免节育器与外阴、阴道壁接触，以防感染。

操作需轻柔，防止因损伤子宫壁而引起的环嵌顿。

放置时，一定要将节育器放到宫底。

3.遇宫颈较紧者，可使用宫颈扩张棒扩张宫颈后再放置，不能勉强粗暴放置。

4.操作要轻柔，以防发生心脑综合征等不良反应。

5.放置时，不能任意扭转方向，以防节育器在宫内变形。

6.术后填写手术记录，发给宫内节育器记录卡告知使用年限和随访时间。

【术后处理】1.术后休息2天。

2.放置后可能会有少量阴道出血及下腹不适感。

3.放置后如出血多、腹痛、发热，应及时找医生确诊。

4.放置1周内不做过重的体力劳动。

5.2周内禁止性生活和盆浴。

6.3个月内经期、大便后应注意有无宫内节育器脱落。

【术后随访】1.目的⑴了解妇女放置IUD后不良反应，及时予以指导。

⑵及时发现IUD脱落、下降、异位等异常情况不，减少意外妊娠。

⑶了解IUD的使用情况，为改进IUD提供信息。

2.随访内容⑴问诊：询问术后有无腹痛、腰痛、月经情况（周期、经期、经量及不规则出血等）给予及时处理。

⑵妇检：放、取窥器和检查时注意勿牵动IUD尾丝，以防导致IUD下移或脱落。

注意子宫和附件有无异常。

有尾丝者注意尾丝是否存在，以及尾丝的长度，如超过2cm者，应做超声检查，以了解IUD 有无位置变化。

⑶测定血常规，了解血红蛋白有无变化。

⑷辅助检查：了解IUD位置是否正常，应在第一次随访时，做超声检查，以判断IUD的位置、形态。

以后随访，注意腹痛、出血以及尾丝的情况，并及时配合超声检查。

3.访时间IUD失败以1年内最多，以后逐渐稳定，因此应予放置后1、3、6月各随访1次，以后每年随访1次，若发现以下情况应及时就诊。

⑴月经延迟。

⑵持续多量出血或月经异常。

⑶急性腹痛或其他盆腔感染症状。

⑷尾丝消失、变长、变短或IUD脱出。

⑸白带增多并有异味。

【几种特殊情况的IUD放置】1.从其他避孕方法更换为IUD⑴如果妇女一直坚持并正确使用现用的避孕妇方法、或能合理地确定其没有怀孕，可以立刻放置，无需等到下次月经来潮。

也无需同时采用其他备用的避孕方法。

⑵如果是从避孕针更换，可以在预计下次注射的时间放置，无需同时采用其他备用的避孕方法。

2.产时即时放置⑴可在分娩后48小时内的任何时间放置（要求放置者经过产后放置IUD的专门培训）。

⑵如果是在分娩后的48小时之后，延迟到产后4周或以上再放置。

3.完全或近乎完全母乳喂养⑴产后6个月内①如果妇女的月经尚未恢复，可在产后4周~6个月之间的任何时候放置IUD，无需同时采用其他备用避孕方法。

②如果月经已恢复，可以按照对月经周期正常的妇女建议放置IUD。

⑵产后6个月后①如果妇女的月经尚未恢复，可在能合理地确定其没有其没有怀孕的任何时候放置IUD，无需同时采用其他备用的避孕方法。

②如果月经已恢复，可以按照对月经周期正常的妇女建议放置IUD。

4.部分母乳喂养产后4周后1）如果妇女的月经尚未恢复，如能确定其没有怀孕的任何时候放置IUD。

无需同时采用其他备用的避孕方法。

2）如果月经已经恢复，可以按照对月经周期正常的妇女建议放置IUD。

5.闭经（与生育和哺乳无关）妇女或在能确定没有怀孕的任何时候放置IUD。

无需同时采用其他备用的避孕方法。

6.用于紧急避孕在无保护性生活后的5天内放置。

7.使用紧急避孕药后IUD可在服用紧急避孕药的当天放置，无需采用其他避孕方法。

早孕药物流产常规米非司酮配伍米索前列醇终止早期妊娠【适应证】1.年龄18~40岁，确诊为正常宫内妊娠（按末次月经，停经≤49天），自愿要求使用药物终止妊娠的健康妇女。

2.高危人工流产的对象，如生殖器官畸形（残角子宫除外）、子宫极度倾屈、宫颈发育不全或瘢痕子宫、多次工人流产等。

3.对手术流产有顾虑或恐惧心理者。

【禁忌证】1.米非司酮禁忌证肾上腺、甲状腺等内分泌疾患、糖尿病、肝肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒史、血液病和血管栓塞病史、与甾体激素有关的肿瘤。

2.米索前列醇禁忌证心血管系统疾病，如二尖瓣狭窄、高血压、低血压、青光眼、胃肠功能紊乱、哮喘、癫痫等，或对前列腺素过敏者。

3.过敏体质者，妊娠剧吐者。

4.贫血（Hb100g/L及以下者）。

5.带器妊娠者。

6.宫外孕或葡萄胎者。

7.吸烟超过10支或酗酒者。

8.经常出差、居住距离医疗单位较远、不能及时就诊随访者。

【临床用药程序】1.用药前处理⑴医生应向用药对象讲清服药方法、疗效及可能出现的不良反应，由用药对象自愿选择。

⑵询问病史，进行体检和妇科检查（注意子宫大小与停经日期是否相符），进行初步筛查。

⑶化验检查：血常规、血型、阴道清洁度、滴虫、真菌、妊娠试验、乙肝表面抗原。

⑷必要时做心、肝肾功能，血小板、血清绒毛膜促性腺激素（HCG）测定。

⑸B超诊断，确定胎囊大小及妊娠天数，进一步排除宫外孕。

⑹对符合上述条件的对象，介绍药物流产的利弊，征得同意后填写记录表，确定服药日期并告知随诊日期和注意事项。

2.用药方法⑴米非司酮的用法，一般首次在门诊用药，其余可让患者带药回家服用。

1）顿服法用药：第1天空腹顿服米非司酮150mg，第3天加用米索前列醇。

2）分服法用药：第1天晨空腹服米司酮50mg，隔12小时服米非司酮25mg，第2天重复应用。

第3天气晨再空腹服米索前列醇。

⑵米索前列醇用法，要求患者来医院用药并留院观察。

第三天晨空腹服米索前列醇600ug,留院观察6小时。

3.用药后观察⑴服用米非司酮后，注意阴道开始出血时间、出血量。

如出血量多或有组织物排出，应及时来院就诊。

⑵使用米索前列醇后要留院观察，观察血压、脉搏、腹泻、腹痛、出血和有无胎囊排出及用药不良反应。

个别不良反应较明显者可及时对症处理。

注意排除宫外孕、葡萄胎、滋养细胞疾病及残角子宫妊娠等。

详细记录，并告知注意事项。

⑶胎囊排出后由医护人员认真检查排出物（有活动性出血即刮宫），观察1小时离院，离院前测血压及脉搏并记录，嘱随访日期及注意事项（流产后2周及6周）。

肉眼不能确诊为绒毛胚囊，应送病理检查。

⑷如服用米索前列醇后患者出现寒战、血压下降或胸闷等症状，需诊断是否不过敏。

⑸胎囊未排出者6小时可离院，预约1周内复查B超及随访。

根据临床症状和B超检查证实药流失败者，须实施负压吸引术中止妊娠。

⑹用药二周后：要求全部对象服药后二周复诊。

【随访】1.用药1周后随访了解离院后阴道出血和胚囊排出情况。

胚囊未排出应做B超检查。

确诊为继续妊娠或胚胎停止发育者，应做负压吸宫术。

若已见胚囊排出且出血不多，预约2周后就诊。

2.用药2周后随访胚囊排出后，如出血不多，可根据情况，继续观察；出血多于月经量，应做B超检查或血清HCG测定，诊断为不全流产者，应酌情清宫，刮出物送病理检查。

观察期间有活动性出血或持续性出血，应随时处理。

3.用药6周后随访⑴了解药物流产后出血情况。

⑵作流产效果评价并了解月经恢复时间、血量。

⑶对出血未止者进行治疗，必要时清宫。

⑷避孕指导。

【注意事项】1.药流后出血过多或时间过长（21天以上）应随时就医。

2.如有组织排出，应将组织物放置小瓶内，用酒精浸泡，及时送交医生检查。

3.发生复痛或发热等情况，应急诊就医。

【疗效评估】1.完全流产用药后14天自行排出完整胎囊或未见明显胎囊排出，经B超检查未见胎囊或尿妊娠试验阴性，子宫恢复正常大小，未经刮宫出血自行停止者。

2.不全流产用药14天内胎囊自然排出，由于胎囊（包括蜕膜）残留出血过多或时间过长至转经前而施行刮宫术者。

3.失败用药14天内未来见胎囊排出，子宫维持原状或继续增大，或血HCG水平上升或下降不明显，经B超检查仍有胎囊，采用人工流产负压吸引术终止妊娠。

人工流产负压吸引术常规【适应证】1.妊娠10周内，要求终止妊娠而无禁忌证者。

2.因患某种疾病不宜继续妊娠者。

【禁忌症】1.各种疾病的急性期。

2.生殖器急性炎症。

3.全身情况不良，不能耐受手术者。

经治疗好转后，可住院手术。

4.术前24小时内体温2次在37.5℃以上者，暂缓手术。

【术前准备】1.解除思想顾虑，进行避孕宣传。

2.详细问病史及避孕史，注意既往人工流产、剖宫产史，是否有生殖道发育异常，本次妊娠是否哺乳期，既往健康状况，有无合并其他系统疾患及手术史，必要时做相应辅助检查和会诊。

3.作妇科检查，核对盆腔超声、各项术前化验结果，做阴道清洁度检查。

【术中注意】1.重复阴道检查，查清子宫位置、大小及质地。

2.严格执行无菌操作，吸刮器械进入宫腔时，切勿接触其他部位，以防感染。

3.如遇部宫产、哺乳期妊娠、近期有过人工流产史的妇女，手术时应给予催产素肌注，预防子宫损伤和出血。

4.吸宫手术应思想集中，操作动作轻柔，依宫腔方向进行。

宫颈口的扩张要逐号进行，不宜过急或用力过猛。

吸宫时负压一般在400mmHg以内，不宜过大。

不要带负压出宫颈管。

5.若B超术中监测，可在术前B超再次确定子宫位置及大小、宫内妊娠物的大致位置及大小。