病例九PBL

诊断依据
3.心房颤动，左心房压迫食道，左心房及右心室增 大，两肺野密度增高，肺纹理增粗有散在灶状阴影。 --（辅助检查）
4.风湿性心内膜炎伴二尖瓣狭窄（心）；慢性肝淤 血（肝）；右大脑中动脉血栓性栓塞，右颞叶神经 细胞缺血坏死（脑）；肺淤血伴小叶性肺炎（肺）。 --（尸检）
病变基础
本病的发生发展
风湿热—风湿性内膜炎—二尖瓣狭窄—左心房代偿 性增大—左心房代偿失调—房内血液淤积—肺静脉 压升高回流受阻—肺淤血水肿
肺静脉压升高
肺动脉压升高 右心室代偿肥大 右心室扩张血液淤积室内压增高 三尖瓣相对关闭不全 右心房淤血及体循环静脉淤血
死亡原因
心肌细胞长期的缺血缺氧 心脏传导系统营养不足 心房颤动 二尖瓣形成附壁血栓 血栓脱落 血管栓塞右大脑中动脉
左心室血液减少—射血量减少—全身供血不足—脑部缺血缺 氧，主动脉粥样硬化赘生物进入血液，通过体循环—栓子进 入脑部引起脑栓塞
栓子的运行途径
1.静脉系统及右心栓子 肺动脉 肺栓塞
2.主动脉系统及左心栓子 各个器官小动脉（栓 塞）【脑、脾、肾、及四肢的指、趾部】
3.门静脉系统栓子 肝门静脉栓塞
4.交叉性栓塞 5.逆行性栓塞
病例回顾
入院检查 :体温38.5℃，脉搏130 次/min，血压120/70mmHg ， 发育正常，口唇及指甲发绀，神智清醒，颈静脉怒张，心界 在第三肋间向左扩大，触诊心尖部有震颤，听诊心尖部有舒 张期雷鸣样杂音，两肺触诊语颤轻度增强，叩诊呈浊音，两 肺布满干湿啰音，肝肿大，右肋下 4cm 处扪及，质韧边清， 有压痛。 辅助检查:血象:RBC 3.0×109/L，Hb 100g/L,WBC 11×109/L,N 75%，L 20%,M 5%,血沉30mm/h,抗“O”600单位，肝功能检 查:GPT 60IU/L,总蛋白62.5g/L,白蛋白32g/L,球蛋白20.5g/L。心 电图:左心房心肌劳损，心房颤动。X线:钡餐透视见左心房压 迫食管。后位片:左心房及右心室增大，两肺野密度增高，肺 纹理增粗有散在灶状阴影。 诊疗经过:入院后用青霉素、链霉素及强心治疗，症状有所好 转，但于住院第九天下午起身突然跌倒，抽搐昏迷，经抢救 无效死亡。
肝功能检查:GPT 60IU/L（升高）
总蛋白62.5g/L（正常）,白蛋白32g/L（降低） 球蛋白20.5g/L（正常）
心电图:左心房心肌劳损，心房颤动 X线:钡餐透视见左心房压迫食管 后位片:左心房及右心室增大，肺纹理增粗有散在灶状阴影
诊断假设
1.左心衰竭导致的肺淤血 2.二尖瓣狭窄 3.大叶性肺炎 4.小叶性肺炎 5.支气管炎 6.肺水肿 7.风湿性心内膜炎
2.支气管炎
肺部听诊时有哮鸣音；急性支气管炎起病较快，开 始为干咳，以后咳粘痰或脓性痰。该病例中肺部无 哮鸣音，且为泡沫状痰无干咳，因此也可排除支气 管炎。
鉴别诊断
3.肺水肿
表现为夜间发作性呼吸困难，严重的呼吸困难，呈 端坐呼吸，伴恐惧窒息感，面色青灰；。该病例无 上述症状，且尸检中肺无肿大。
4.肺癌晚期
假设依据
1.左心衰竭导致的肺淤血
依据：口唇及指甲发绀；劳动时气促心跳，安静休息后恢复； 泡沫样痰。
2.二尖瓣狭窄
依据：颈静脉怒张，心尖部有舒张期雷鸣样杂音；口唇及指 甲发绀；左心房及右心室增大；心房颤动。
3.大叶性肺炎
依据：泡沫样痰(充血水肿期)，入院后痰呈粘液样；口唇及 指甲发绀（红色肝样变期：缺氧发绀）。
病例九PBL
14临本四班第五小组 组长：许环石 组员：邢维奇，杨静，杨美勋，杨婷，杨学逢
病例回顾
（一）病况诉说 一般资料:患者，女性，28岁，农民，于1979年 8月15日入院。 主诉:心悸气促下肢浮肿一周，畏寒、发热、咳 嗽三天。 现病史:患者入院前两年在劳动时便逐渐感到气 促心跳，但在安静休息后便恢复，不以为意。 此次入院前曾到水利工地劳动一周，劳动时心 跳气促难以忍受，下午出现下肢浮肿，常为咳 嗽，咳出泡沫样痰，小便短少，晚上睡眠欠佳， 入院前三天开始出现畏寒、发热、咳嗽，痰呈 粘液样，经大队医生治疗无效而入院医治。 既往史:儿童时患过肺结核，有关节炎史。
尸检标本观察
外观:口唇及指甲发绀 心脏:体积增大，左心房和右心室肌壁明显增厚，心腔 扩大，二尖瓣口缩小，瓣膜明显增厚、变硬、缩短。 肝脏:暗红淤血，有红黄相间条纹，呈槟榔肝样。 肺脏:切面暗红，用手挤压可见淡红色液体流出，并可 见多个散在分布灰黄色的小病灶。 脑:右大脑中动脉血栓性栓塞，右颞叶神经细胞缺血坏 死，小脑扁桃体有压痕。 肾:淤血，每侧重200g。 两下肢:轻度浮肿。（水肿） 腹腔:黄色澄清液体300ml。（腹腔积水） 扁桃体:增大如拇指大。（慢性扁桃体炎）
4.小叶性肺炎
依据：泡沫样痰，入院后痰呈粘液样；两肺布满干湿性啰音。
假设依据
5.支气管炎
依据： 两肺触诊语颤轻度增强，叩诊呈浊音，两肺布满干湿 性罗音。
6.肺水肿
依据： 两肺触诊语颤轻度增强，叩诊呈浊音，两肺布满干湿 性啰音。
7. 风湿性心内膜炎
依据：触诊心尖部有震颤，听诊心尖部有舒张期雷鸣样杂音； 有关节炎史。
血管栓塞右大脑中动脉
供血减少 颅内压升高
缺氧 昏迷 抽搐
小脑扁桃体移位嵌入枕骨大孔 枕骨大孔疝 压迫延髓 呼吸中枢衰竭
肾
病理诊断：肾水肿 诊断依据：淤血，每侧重200g；小便短少 （现病史）。
注： 左心室血液减少—射血量减少—全身供血不足—肾 有效滤过压降低—小便短少—肾水肿
鉴别诊断
1.大叶性肺炎
肺实变体征，胸部X线检早期仅见肺纹理增粗或受累 的肺段、肺叶稍模糊，病灶为单个而大。该病例尸 检中肺有多个散在分布灰黄色的小病灶，因此可排 除大叶性肺炎。
心脏
病理诊断：风湿性心内膜炎伴二尖瓣狭窄 诊断依据：体积增大，左心房和右心室肌
壁明显增厚，心腔扩大，二尖瓣口缩小，瓣 膜明显增厚、变硬、缩短。
肝脏
病理诊断：慢性肝淤血 诊断依据：暗红淤血，有红黄相间条纹，呈 槟榔肝样；肝肿大，右肋下4cm处扪及，质 韧边清，有压痛（现病史）。
肺脏
病理诊断：肺淤血伴小叶性肺炎 诊断依据：泡沫样痰，入院后痰呈粘液样 （现病史）；切面暗红，用手挤压可见淡红 色液体流出，并可见多个散在分布灰黄色的 小病灶。
该病例尸检中肺无癌变现象，其它器官也没发现转 移癌，故可排除。
最终诊断
诊断依据
1.劳动时气促心跳，安静休息后便恢复，下肢浮肿， 常咳嗽，咳出泡沫样痰，小便短少，畏寒、发热、 咳嗽，痰呈黏液样。--（现病史）
2.口唇及指甲紫绀，颈静脉怒张，心界在第三肋间 向左扩大，触诊心尖部有震颤，听诊心尖部有舒张 期隆隆样杂音，两肺叩诊呈浊音，两肺布满干湿性 罗音，肝肿大。--（入院检查）
肺淤血
小叶性肺炎
脑
病理诊断：脑栓塞Baidu Nhomakorabea枕骨大孔疝 诊断依据：右大脑中动脉血栓性栓塞，右颞 叶神经细胞缺血坏死，小脑扁桃体有压痕。
注：小脑扁桃体有压痕：小脑扁桃体邻近延髓和枕骨大孔的两侧，当颅 内压增高时（大脑中动脉栓塞可引起血压增高，而血压突然增高时可发 生脑出血，因而血肿占位及脑水肿引起颅内压增高），小脑扁桃体有可 能受挤而嵌入枕骨大孔，造成小脑扁桃体疝(枕骨大孔疝)，压迫延髓， 危及生命。
病例提要
1.现病史:心悸气促下肢浮肿，畏寒、发热、 咳嗽，泡沫样痰，入院后痰呈粘液样。
2.入院检查：口唇及指甲发绀，颈静脉怒张， 心界在第三肋间向左扩大，心尖部有舒张期 雷鸣样杂音，两肺布满干湿啰音。
辅助检查
血象:RBC 3.0×109/L（降低）
Hb 100g/L（降低） WBC 11×109/L（升高） N 75%（升高），L 20%（正常），M 5%（正常） 血沉30mm/h（升高）, 抗“O”600单位（升高）