矮身材儿童诊治指南

Prader-Willi 综合征
Prader-Willi 综合征( PWS) 是基因组印迹缺陷疾病 1. 母孕期：胎动减少 2. 新生儿期：严重肌张力低下, 喂养困难, 阴囊发育不良，隐睾 3. 生长迟缓、身材矮小、手足过小 4. 幼儿期：肌张力、食欲随年龄增长逐渐改善, 开始肥胖，尤其是下
腹部、臀部和股部。10%-20% 可伴糖尿病
体格检查
体格检查注意事项
1. 身高的测量时机：每天的同一时间 2. 身高的测量：
✓ 3岁以下，量身长 • 使用量床，仰卧位测量，测量时小儿头顶与头板接触，双 耳在同一水平，双膝和下肢并拢紧贴底板，测量时测定板 紧贴足跟和足底
✓ 3岁以上者，量身高 • 取正位测量，测量时枕部、臀部及双足跟均紧贴尺板，双 足跟靠拢，两足尖成45度，稍收下颏，使耳屏上缘与眼眶 下缘的连线平行于地面
原发性和继发性分析矮身材病因
➢实验室常规检查项目，如肝功能、甲状腺功能等，及其
异常时提示的疾病
➢矮身材特殊检查项目，如骨龄、GH 释放激素试验，及
其异常时提示的疾病
生长激素缺乏症的诊断要点
➢ 身高低于同龄、同性别正常均值-2SD ➢ 骨龄落后实际年龄2岁以上 ➢ 两种药物GH激发试验，GH峰值均<10ng/ml ➢ 身高增长速率<4cm/y ➢ 智能正常 ➢ 身材匀称、幼稚、皮脂丰满 ➢ 出生时可能伴有难产或缺氧史，婴儿期低血糖史 ➢ 部分患儿可伴有尿崩症或甲低 ➢ 头颅MRI显示垂体前叶缩小
中国0-18岁儿童、青少年 身高标准差单位数值表的解读
身 高 标 准 差 单 位 数 值 表
-2 SD 矮小
-1 SD 中下
标准差(SD)法 均数 中等
+1 SD 中上
+2 SD 高大
李辉等。中华儿科杂志，2009，47(7): 487-492。
中国0-18岁儿童、青少年 身高百分位数值表的解读
身 高 百 分 位 数 值 表
<3 矮小
3-24.9 中下
百分位(%)法 25-74.9 中等
75-96.9 中上
≥97 高大
李辉等。中华儿科杂志，2009，47(7): 487-492。
矮身材病因
GH-IGF-IGFBP 轴病病因分类
生长激素神经分泌功能障碍、神经传递缺陷 大脑皮质功能障碍
炎症性、产伤、外伤、浸润性、激素诱导
上下部量的定义和测量
➢ 上部量
✓ 代表脊柱长度
• 耻骨联合上缘到头顶
➢ 下部量
✓ 代表下肢长度
• 耻骨联合上缘到足底
上部量 下部量
实验室常规检查
特殊检查项目
➢ 骨龄测定 ➢ GH激发试验 ➢ IGF-I、IGFBP3 水平测定 ➢ IGF-I 生成试验 ➢ 染色体核型分析 ➢ 鞍区MRI：蝶鞍容积大小，垂体前、后叶大小等 ➢ 其他激素：血ACTH、皮质醇、血糖、性激素、PRL
进行特殊检查的指征
➢ 身高低于正常参考值-2SD（或低于第3百分位数） ➢ 骨龄低于实际年龄 2 岁以上者 ➢ 身高增长率在第25百分位（按骨龄计）以下者
✓ < 2 岁：< 7 cm/年 ✓ 4.5岁至青春期开始：< 5 cm/年 ✓ 青春期：< 6 cm/年
➢ 临床有内分泌紊乱症状或畸形综合症表现者 ➢ 有慢性疾病史（肝、肾疾病） ➢ 其他原因需进行垂体功能检查者
计算公式：
① CMH (the Corrected Midparental Height)法:
男孩：靶身高= (父身高+母身高+13)/2± 5(cm)
或±4cm
女孩：靶身高= (父身高+母身高-13)/2± 5(cm)
② FPH (the Final Height for Parental Height)法: 男孩：靶身高=45.99+0.78×(父母身高中值)±5.29(cm) 女孩：靶身高=37.85+0.75×(父母身高中值)±5.29(cm)
影像学检查材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常 或肿瘤的可能性
➢ 其他内分泌激素的检测： 依据患儿的临床表现，可视需要对患
儿的其他激素选择进行检测 (如： ACTH、促甲状腺素释放激素、促 性腺激素释放激素)
小结
➢矮身材的定义中需注意同种族、同年龄、同性别 ➢矮身材的病因以下丘脑-垂体-GH-IGF 轴分析为主，再以
宫内缺氧症状；宫内感染症状等
➢身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上
➢GH 激发试验提示GH 峰浓度＞10µg/L ➢染色体检查排除Turner 综合征等
SGA 的特点
足月产 体重1670 克 1. 智力落后 2. 动手能力差
注：早产儿和SGA 的区别 早产儿指婴儿出生时胎龄的概念，指胎龄不足37周 SGA 是婴儿出生时体重、身高的概念
5. 青春期：中枢性性发育低下, 性腺发育不全、小阴茎、隐睾；可能
有行为问题, 如脾气暴躁、偷吃
6. 特殊面容：额高而窄，小鱼际肌萎缩，杏仁眼，三角形嘴 7. 智力低下：智商在20-80 之间 8. 垂体MRI 可提示垂体发育不良
Prader-Willi 综合征
先天性甲状腺功能低下
➢又称为呆小症，克汀病 ➢主要临床特征：生长迟缓、智能发育迟滞、全身器官
➢继发性： ✓长期慢性疾病： •慢性肾功能衰竭 •肾小管酸中毒 •先天性或后天性心脏病 •佝偻病 •慢性肠炎
病史询问
SGA:足月小样儿
中国不同胎龄男、女新生儿 体重百分位数表
中国15城市新生儿体格发育科研协作组。实用儿科杂志，1992，7(6):306-307
靶身高的计算
靶身高 (Target Height, TH)，又称为遗传身高
➢ 作用原理：
✓ 抑制生长抑素释放：胰岛素、精氨酸 ✓ 促进GHRH释放激素：可乐定、左旋多巴
➢ 两种不同作用方式的药物试验，如胰岛素和可乐定，
或胰岛素和左旋多巴
➢ 结果判断：
✓ 只要有一项试验 GH 峰值≥10 ng/ml，即排除GHD ✓ 完全性GHD ：GH 峰值 < 5 ng/ml ✓ 部分性GHD ：5~9.9 ng/ml
10岁儿童
特发性矮身材诊断要点
➢ 身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上 ➢ 生长速率正常或偏慢，一般生长速率<5cm/yr ➢ GH 激发试验提示GH峰值>10 ng/ml，血IGF-I正常或偏低
或升高 ➢ 骨龄正常或稍落后 ➢ 出生时身长、体重正常，身材匀称 ➢ 无慢性器质性疾病 (肝、肾、心、肺和骨骼畸形) ➢ 无心理疾病或严重情感障碍，摄食正常 ➢ 也包括家族性矮身材和体质性青春发育延迟
小下颌
高腭弓
膝外翻
小于胎龄儿 (SGA)矮身材
小于胎龄儿又称为宫内生长发育迟缓 (IUGR)，或小样儿
➢出生体重低于同胎龄、同性别婴儿体重的第10百分位以下或
低于平均体重2SD ；或出生身长在标准化生长表中对应胎龄的 第3-10百分位
➢临床体征：出生时消瘦、皮下脂肪薄、皮肤干燥和营养不良 ；低血糖；
60’～90’
此药无特殊副作用
染色体核型分析
➢ 染色体核型分析：矮身材女性均应做染色体核型分析 ➢ Turner 综合征的确诊依赖于染色体核型分析 ➢ 染色体核型分析：
✓ 一般取外周血淋巴细胞检测 ✓ 若患者外周血淋巴细胞核型分析正常，但患儿出现难以解释
的生长落后、性发育迟缓，临床高度怀疑Turner 综合征， 则有必要进行皮肤成纤维细胞的培养以排除嵌合体的情况
注：GH 的测定方法为放射免疫法，简称放免法
GH 缺乏确诊试验
➢ 准备工作：
✓ 受试者从晚12点起禁食、禁水。幼童在试验前一日睡前应加
餐一次
✓ 记录受试者的身高、体重，以便准确计算药物剂量 ✓ 为避免静脉穿刺对试验的影响，需提前留置静脉针头
GH 缺乏确诊试验
刺激药物
方法
GH高峰时间 备 注
胰岛素
IGF-1 产生部位缺陷 IGFBP3变化 IGFBP3 抗体出现
ISS
IGF-1 合成缺陷
IGF-1受体数量减少 IGF-1 受体缺陷 IGF-1 抗体 IGF-1 受体后缺陷
IGF-1 不敏感 (IGF-1 分泌后缺陷)
IGF 胰岛素样生长因子 ；IGF-BP3 胰岛素样生长因子结合蛋白3
儿童矮身材病因 (2)
常规胰岛素0.05-0.1 U/kg ，静 脉注射；用药前取一次血作基 值，注射后15’、30’、45’、60’、 45’～90’ 90’和120’取血
注射前后测血糖，血糖 <40 mg/dL或较基值下降 一半为有效刺激。注射前 后60’可取血测定皮质醇
可乐定
0.15 mg/m²，口服；服药前取 一次血作基值，服药后30’，60’ 和90’取血
(糖皮质激素或性激素)、
下丘脑性GHD
肿瘤 (淋巴瘤、白血病或转移肿瘤) Turner 综合征
GGHHD 分 泌障碍
垂体解剖缺陷、生长激素基因突变、 脑损伤、特发性
垂体性 GHD
ISS，SGA
GH 抗体、GHBP 增多、GHR 缺陷、 存在抗GHR 抗体、GH 受体后缺陷
GH 不敏感 (GH 分泌后疾病)
60’～90’
可乐定服后可引起疲倦、 入睡、血压下降，少数可 有恶心、呕吐
L-多巴
0.15 g/1.73m²或10 mg/kg，口 服；服药前取一次血作基值， 服药物前后30’、60’和90’取血
60’～90’
可引起恶心、呕吐，多在 1小时内消失
精氨酸
10%精氨酸溶液0.5 g/kg，静脉 滴注；用药前取一次血作基值， 滴后30’、60’、’和90’取血
家族性身材矮小
➢父母身材矮小 ➢骨龄正常 ➢生长速率>4cm/yr ➢智力和性发育正常 ➢生长激素浓度正常 ➢体态大多匀称，少数有轻度不匀称 ➢X线可见管状骨改变，包括第5掌骨缩短、第5指(趾)骨
缩短、手臂和肢体有不成比例短小
Turner 综合征
➢临床特征：
✓身材矮小 (-2.5 SDS 以下) ✓表现为与性腺发育不全有关的躯体异常：子宫幼稚型或发育不良、 条索状卵巢、外阴部呈幼女型 ✓青春期延迟伴血浆促性腺激素水平升高 ✓青春期无第二性征出现，原发性或继发性闭经 ✓新生儿颈璞或先天性淋巴水肿 ✓多种躯体畸形
➢染色体核型提示异常，常见如45 X, 45X/46XX,45X/47XXX ➢Turner 综合征的诊断应结合临床症状和染色体核型，而染
色体核型是确诊的依据
D
A 颈璞 B 肘外翻 C 足部淋巴水肿 D 盾形胸
足背水肿
颈蹼
后发际低
盾形胸/乳间距宽
肘外翻
色素痣多
耳位低/耳廓圆
4/5掌骨短
凸指甲/小而窄
矮身材儿童的诊断和治疗
——王燕利
中华儿科杂志, 2008, 46(6): 428-430
患儿，王某，8岁 主诉：发现身材矮小2年
病例
1.应该询问哪些病史？ 2.应做哪些检查？
内容
➢ 矮身材定义及临床诊治流程 ➢ 矮身材疾病的诊断和鉴别诊断 ➢矮身材的治疗及随访
什么是矮身材？
在相似生活环境下，同种族、同性别和同年 龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差 者（-2 SD），或低于第3百分位数（-1.88 SD）
✓ BA正常：BA-CA 在-1～+1岁之间 ✓ BA提前：BA-CA ≥ 1岁 ✓ BA落后：BA-CA ≤ -1岁
试验分类 筛查试验
确诊试验
GH 缺乏试验
方法 运动试验 深睡眠试验 GH 药物刺激试验
GH 缺乏确诊试验
➢ 刺激试验药物: 胰岛素、精氨酸、可乐定、左旋多巴
(L-多巴)及生长激素释放激素 (GHRH, 用于鉴别诊断）
骨龄
➢ 骨龄（BA）代表发育年龄，根据X线的特定图像确定，比
实际年龄（CA）更能反映人体骨骼的成熟度
➢ BA通过观察各骨化中心出现的时间、面积大小，判断骨
骼实际发育程度
➢ 通过骨龄可预测成年终身高：CHN法与B-P法, TW2 和
TW3 法
➢ 对左手腕、掌、指骨正位X片 ➢ G-P法、TW3 法 ➢ 按BA发育速度可分为：
舌大外伸，唇厚 不会讲话、走路 皮肤粗糙干厚
先天性软骨发育不良
➢软骨发育不良时最常见的遗传性身材不成比例的骨骺发育不良，属常
染色体显性遗传，男女两性均可发病
➢诊断要点：头大，前额突出，躯干大小正常而四肢短小，三叉手，腹
代谢低下
➢实验室检查：
✓先天性甲低中 90% TSH 显著升高，75% T4 降低 ✓TSH 升高 (原发性甲减)、TSH 正常或降低 (继发性) ✓T4 降低 ✓T3，rT3 对甲低的诊断实际意义有限
先天性甲减的症状
年龄：9岁 体格发育相当于1岁
年龄：13.3 身高：111.5 (-8.9 SDS) 体重：29kg (+4.5 SDS) 骨龄：4.5 岁 上下部量比例约为2