医院管理案例剖析：运用HFMEA降低医院药品冷链管理的断链风险

头脑风暴 决策树
王晖、韩冰
陈燕华、叶佐武
杨新富、韩冰 头脑风暴 孙理、徐东娥
PDCA 孙云峰、徐金波
PDCA
孙理、杨新富
王晖、韩冰
李强、李星辰、 郑蓓
梳理现有流程
F.患者 使用
E.护士 接收 签字
A.医嘱确认、 审核发放、 打印医嘱清
单
病区药 房流程
D.工 勤人 员装
车
B.调配
C.核对 签字
E.各部 门储存
香港艾力彼医院管理研究中心发 布“2016中国中医医院-竞争力排 行榜”，我院排名第24位，比去年 提升2位。
2016届省域医院 30强榜单”浙江省第 17位
10
PART 02
第二部分
案例背景
疫苗阴云 失效风险
超温药品危害 对患者、医疗的影响
“疫苗阴云”
案例背景
超温药品的危害
延迟治愈
博士后科研工作站 国家药物临床试验机构
出版： 《浙江中医杂志》 《养生月刊》
人才队伍
同心一意， 同修仁德
人才队伍：职工2500余名、卫生专业技术人员1839名、副高以上职称的专家363名,硕博士以上学历534名。
享受国务院政府特殊 津贴专家
18名
国家级和省级名中医 13名
“151”第二、三层次
血宁等
学术专著
出版学术专著175部
科研成果
融汇中西 传承创新
科研项目
承担国家、省部和厅 （局）级科研项目860 余项
科技成果奖励
各级科技成果奖励210 余项（国家科技进步二 等奖1项，省部级科技进 步奖77余项）。
医院荣誉
1 全国文明单位 3 浙江省文明单位 5 浙江五一劳动奖状
2 全国卫生系统先进集体 4 全国模范职工之家
减断点
降风险
保安全
团队组成
药学部 护理部 质管办 信息科
临工部
团队分工
主导项目所有环节，负责跨部门的沟通与协调 协同药学部完成制度的完善和流程、设备的改善 质控手法的普及培训，参与整个项目并提供专业指导 冷藏药品总目录平台的构建，为实时监控冷链药品提供技术支持
设施设备更新安装 ，冷藏箱、保温箱的配备
抗药性
不良反应
增大患者负担 增加治疗难度
医患纠纷
财产损失
威胁生命
绩效影响
12
PART 03
第二部分 HFMEA持续质量改进过程
主题选定
团队组建
绘制流程
执行危害分析
行动与结果评价
HFMEA
分析 对象
预防措施 改进方案
HFMEA
HFMEA的概念
Healthcare 以医疗服务流程为核心；
CONTENTS
目 录
01
医院简介
02
案例背景
03
HFMEA持续质量改进过程
04
成果成效
3
PART 01
第一部分
医院简介
基本概况 学科建设 我院荣誉
人才队伍 科研成果
医院简介
精业厚生 臻于至善
浙江省立同德医院是浙江省卫生计生委直属的三级甲等中西医结合医院，设翠苑、天目山路、闲林、之江、青 山湖5个院区，占地660亩，床位2100张、122个专科专病门诊,10个研究所/室。
交接单没有
临时医嘱没有核对
谈话医生 与主刀未 交接
主刀术前 没有查看 患者
术中没有 核对交接 清楚
手术护士不知 晓该药物的储 存条件
病房护士没 有写全术中 带药
交接单单带 入药物栏空 间小
手术室 发现未 追踪
未执行 交接制 度
病房护 士未核 查
手术 室护 士未 核对
手术术中 用药未贴 标签
交接 制度 未执 行
HFMEA执行步骤
行动与 结果评
价
选定 主题
组建 团队
执行 危害 分析
绘制 流程图
我院药物不良事件上报模块中收集 到一起“因药物长时间脱离冷藏环境 导致失效事件”。
失效事件
主题选定
患者术中带药未使用事件RCA根本原因分析
患者术中带药未使用失效事件
手术护士不知道
主刀医生不清楚术中用药
药物保存不当失效
手术管 理制度 未执行
手术安全 核查未认 真执行
特殊冷 藏药物 无标记
术中药 品交接 不规范
根本原因分析
主题选定
项目主题：运用HFMEA降低医院药品冷链管理 的断链风险
组建HFMEA团队
HFMEA团队组成
团队领导： 指导老师：李功华 组长：王晖
质管办
张美玲
韩冰
药学部： 叶佐武、孙云峰、陈燕华、 护理部：徐冬娥 夏仲尼、李强、李星辰、郑蓓
人才培养对象
17名
1名浙江省特级专家 5名浙江省医坛新秀
6名
Biblioteka Baidu 学科建设
仁、和、精、诚
4个国家临床药物试验基地
2个国家临床重点专科
23个厅局级重点学科专科
2个国家中医药重点学科
6个国家中医药重点专科 4个国家、省部级重点实验室
学科建设
研制开发20余种国 家中药新药
黄芪生脉饮、胃复春、 养胃冲剂、肝血宝、生
A.接收
药库
D.发药签 字
指导用药
B.储存
A.调 配
门、急 诊药房 流程
C.审 核处
方
B.前 台刷
卡
I．患 者使
A医嘱审 核，定批
次、排序、 打印标签
用 静配中心
（打包）
H.护士 接收签
字
G工勤
人员
装车
B排药
D.核 对
临工部： 马成钢
信息科： 丁源
质管办： 孙理、杨新富
2 1 1
1
年资
5-10年 10-15年 15-20年 20-30年
部门
药学部 护理部 6 临工部 信息科 质管办
四维圈
思维
四维
结合众人思维之长， 群策群力
思危
身居安处更需有前
医、药、护、患四 者密不可分
瞻性的分析理念和 风险意识
HFMEA团队目标设定
2015年7月-2016年2月
2015年7月
2015年8月 2015年9月
2015年10月 2015年11月 2015年12月
2016年1月
1 2 34512341234123451234123451234
How
使用方法
头脑风暴 评价表决
Who 负责人 李功华 张美玲
流程分析
孙理 杨新富 夏仲尼、王晖
拟定工作时间表
年
内容
月
周
定义主题
计划 实际
计划
组成团队
实际
学习相关知识及 计划
技巧
实际
绘制流程图
计划 实际
危害分析（失效 计划
模式）
实际
潜在原因分析 计划
实际
决策树分析
计划 实际
结果及建议
计划 实际
计划
拟定行动方案
实际
预防及矫正方法 计划
执行
实际
评估结果（量 计划
测）及持续追踪 实际
书面资料整理
计划 实际
Failure 失效模式与效应分析；
Mode and Effects Analysis
是一种前瞻性风险管理办法； 防范错误于未然
包括医生、护理、医技、行政等与整个医疗 服务有关的流程为主；
系统、过程、设备、设施、软件及人员
头脑风暴分析潜在失效模式和潜在失效原因； 用危害矩阵代替风险优先数-PRN； 引进决策树方法针对潜在问题找出解决办法