最新22095-肾细胞癌诊断治疗指南(1)课件PPT
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► 推荐采用2002年AJCC ｛[=American Joint Commission for Cancer Staging]美国癌期划分联合 委员会的TNM分期和临床分期 。｝
► AJCC病理分期中评价N分期时，要求所检测淋巴结 数目至少应包括8个被切除的淋巴结 ，如果淋巴结 病理检查结果均为阴性时或仅有1个阳性时，被检 测淋巴结数目<8个，则不能评价为N0或N1。但如 果病理确定淋巴结转移数目>＝2个，N分期不受检 测淋巴结数目的影响，确定为N2。
2002年AJCC肾癌的TNM分期
►原发肿瘤
►Tx：原发肿瘤无法评估
►To：未发现原发肿瘤
►T1：肿瘤局限于肾内，最大径<＝7cm
►
T1a肿瘤局限于肾内，最大径<＝4cm
►
T1b肿瘤局限于肾内，4cm<肿瘤最大
径<＝7cm
►T2:肿瘤局限于肾内 ，最大径>7cm
►T3:肿瘤侵及主要静脉、肾上腺 、肾周围组 织，但未超过肾周筋膜
肾透明细胞癌 乳头状肾细胞癌 肾嫌色细胞癌 肾集合管癌 未分类肾细胞癌
（三）组织学分级
►以往常用的是1982年Fuhrman四级分类
►推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分 化（未分化）的分级标准。将Fuhrman 分级中的I、II级合并为一级即高分化、Ⅲ 级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化）
（四）分期
五、治疗
►综合影像学检查结果评价cTNM分期，根据 cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织 学确定的侵袭范围进行病理分期pTNM评价， 如两者有偏差，按pTNM分期结果修订术后治 疗方案
常等改变。 ► 30％为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、
骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。
四、诊断
►肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。 ►实验室检查作为对患者术前一般状况 、肝肾
功能以及预后判定的评价指标。 ►确诊则依靠病理检查。
1、推荐必需包括的实验室检查项目
►尿素氮、肌酐、肝功能 ►全血细胞计数、血红蛋白 ►血钙、血糖、血沉 ►碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶
在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题： ► 假阴性率高达15% ► 假阳性率2.5% ► 针吸活检的并发症发生率＜5%，包括出血、感染、
动静脉漏、气胸 ► 穿刺道种植率＜0.01% ► 针吸活检死亡率＜0.031% ► 影像学检查准确率高达95％以上
Campbell’s Urology. 8th ed. WB Saunders Company: Philadelphia, PA,2002
2、推荐必需包括的影像学检查项目
►腹部B超或彩色多普勒超声 ►胸部正侧位片 ►腹部CT平扫和增强扫描 。（腹部CT平扫和增
强扫描、胸部正侧位片是术前临床分期的主 要依据）
3、推荐参考选择的影像学检查项目
►以下情况可以选择 ►腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提
供帮助 ►核素肾图扫描或IVU：对不能行CT增强扫描
远处转移
►Mx:远处转移无法评估 ►Mo：无远处转移 ►M1：有远处转移
推荐采用2002年AJCC肾细胞癌TNM分期
2002年AJCC肾癌临床分期
►I ： T1 N0 M0 ►II： T2 N0 M0 ►III：T1 N1 M0； T2 N1 M0； T3 N1 M0 ► T3a N0 M0; T3a N1 M0; T3b N0 M0 ► T3b N1 M0; T3c N0 M0 ; T3c N1 M0 ►IV: T4 N0 M0; T4 N1 M0; 任何T N2M0 ► 任何T 任何N M1
正电子发射断层扫描（PET）或PET-CT：主 要用于发现远处转移病灶以及对化疗或放疗 的疗效评价
5、不推荐的检查项目
► 穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推 荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。
► 不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿 刺检查。
► 对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以（1-3月） 随诊检查或行保留肾单位手术。
三、临床表现
► 经典血尿、腰痛、腹部肿块临床出现率不到15％。 ► 无症状肾癌的发现率13.8-48.9％，平均33％。 ► 10-40％的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、
贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、
肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神 经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症凝血机制异
22095-肾细胞癌诊断治疗指 南(1)
► 流行病学及病因学 ► 病理 ► 临床表现 ► 诊断 ► 治疗 ► 手术并发症 ► 预后影响因素 ► 遗传性肾癌诊断和指南 ► 随诊 ► 肾癌诊治流程图
一、流行病学及病因学
►肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。 ►男女比例约为2：1。 ►城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍；
► 对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗的患 者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检。
► 需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了 解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影。
不推荐穿刺活检作为常规检查的 依据
► 主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活 检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）
无法评价对侧肾功能者 ►核素骨扫描：碱性磷酸酶高或有相应骨症状
者 ►胸部CT扫描：胸部X线片有可疑结节、临床
分期>＝III期的患者
►头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统 症状者
►腹部MRI扫描：肾功能不全、超声波检查或 CT检查提示下腔静脉瘤栓者
4、有条件地区及患者选择的影响学 检查项目
肾声学造影、螺旋CT及MRI扫描：主要用于 肾癌的诊断及鉴别诊断
► T3a肿瘤侵及肾上腺 或肾周脂肪组织和／或 肾窦脂肪组织 ，但未超过肾周筋膜
► T3b肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支 （含肌层）或隔下下腔静脉
► T3c肉眼见肿瘤侵入隔上下腔静脉或侵犯腔 静脉壁
►T4：肿瘤浸润超过肾周筋膜
区域淋巴结
►Nx:区域淋巴结转移无法评估 ►NO：无区域淋巴结转移 ►N1：单个区域淋巴结转移 ►N2:一个以上区域淋巴结转移
发病年龄见于各年龄段，高发年龄50-70岁。 ►发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服
用解热镇痛药等有关；石油、皮革、石棉等 产业工人患病率高；少ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ与遗传有关，称为 遗传性肾癌或家族性肾癌。
肾癌的病理分期
传统分型
肾透明细胞癌 肾乳头状腺癌 肾颗粒细胞癌 肾肉瘤样癌 肾未分化癌
新分型（1997年）
► AJCC病理分期中评价N分期时，要求所检测淋巴结 数目至少应包括8个被切除的淋巴结 ，如果淋巴结 病理检查结果均为阴性时或仅有1个阳性时，被检 测淋巴结数目<8个，则不能评价为N0或N1。但如 果病理确定淋巴结转移数目>＝2个，N分期不受检 测淋巴结数目的影响，确定为N2。
2002年AJCC肾癌的TNM分期
►原发肿瘤
►Tx：原发肿瘤无法评估
►To：未发现原发肿瘤
►T1：肿瘤局限于肾内，最大径<＝7cm
►
T1a肿瘤局限于肾内，最大径<＝4cm
►
T1b肿瘤局限于肾内，4cm<肿瘤最大
径<＝7cm
►T2:肿瘤局限于肾内 ，最大径>7cm
►T3:肿瘤侵及主要静脉、肾上腺 、肾周围组 织，但未超过肾周筋膜
肾透明细胞癌 乳头状肾细胞癌 肾嫌色细胞癌 肾集合管癌 未分类肾细胞癌
（三）组织学分级
►以往常用的是1982年Fuhrman四级分类
►推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分 化（未分化）的分级标准。将Fuhrman 分级中的I、II级合并为一级即高分化、Ⅲ 级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化）
（四）分期
五、治疗
►综合影像学检查结果评价cTNM分期，根据 cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织 学确定的侵袭范围进行病理分期pTNM评价， 如两者有偏差，按pTNM分期结果修订术后治 疗方案
常等改变。 ► 30％为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、
骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。
四、诊断
►肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。 ►实验室检查作为对患者术前一般状况 、肝肾
功能以及预后判定的评价指标。 ►确诊则依靠病理检查。
1、推荐必需包括的实验室检查项目
►尿素氮、肌酐、肝功能 ►全血细胞计数、血红蛋白 ►血钙、血糖、血沉 ►碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶
在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题： ► 假阴性率高达15% ► 假阳性率2.5% ► 针吸活检的并发症发生率＜5%，包括出血、感染、
动静脉漏、气胸 ► 穿刺道种植率＜0.01% ► 针吸活检死亡率＜0.031% ► 影像学检查准确率高达95％以上
Campbell’s Urology. 8th ed. WB Saunders Company: Philadelphia, PA,2002
2、推荐必需包括的影像学检查项目
►腹部B超或彩色多普勒超声 ►胸部正侧位片 ►腹部CT平扫和增强扫描 。（腹部CT平扫和增
强扫描、胸部正侧位片是术前临床分期的主 要依据）
3、推荐参考选择的影像学检查项目
►以下情况可以选择 ►腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提
供帮助 ►核素肾图扫描或IVU：对不能行CT增强扫描
远处转移
►Mx:远处转移无法评估 ►Mo：无远处转移 ►M1：有远处转移
推荐采用2002年AJCC肾细胞癌TNM分期
2002年AJCC肾癌临床分期
►I ： T1 N0 M0 ►II： T2 N0 M0 ►III：T1 N1 M0； T2 N1 M0； T3 N1 M0 ► T3a N0 M0; T3a N1 M0; T3b N0 M0 ► T3b N1 M0; T3c N0 M0 ; T3c N1 M0 ►IV: T4 N0 M0; T4 N1 M0; 任何T N2M0 ► 任何T 任何N M1
正电子发射断层扫描（PET）或PET-CT：主 要用于发现远处转移病灶以及对化疗或放疗 的疗效评价
5、不推荐的检查项目
► 穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推 荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。
► 不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿 刺检查。
► 对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以（1-3月） 随诊检查或行保留肾单位手术。
三、临床表现
► 经典血尿、腰痛、腹部肿块临床出现率不到15％。 ► 无症状肾癌的发现率13.8-48.9％，平均33％。 ► 10-40％的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、
贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、
肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神 经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症凝血机制异
22095-肾细胞癌诊断治疗指 南(1)
► 流行病学及病因学 ► 病理 ► 临床表现 ► 诊断 ► 治疗 ► 手术并发症 ► 预后影响因素 ► 遗传性肾癌诊断和指南 ► 随诊 ► 肾癌诊治流程图
一、流行病学及病因学
►肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。 ►男女比例约为2：1。 ►城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍；
► 对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗的患 者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检。
► 需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了 解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影。
不推荐穿刺活检作为常规检查的 依据
► 主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活 检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）
无法评价对侧肾功能者 ►核素骨扫描：碱性磷酸酶高或有相应骨症状
者 ►胸部CT扫描：胸部X线片有可疑结节、临床
分期>＝III期的患者
►头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统 症状者
►腹部MRI扫描：肾功能不全、超声波检查或 CT检查提示下腔静脉瘤栓者
4、有条件地区及患者选择的影响学 检查项目
肾声学造影、螺旋CT及MRI扫描：主要用于 肾癌的诊断及鉴别诊断
► T3a肿瘤侵及肾上腺 或肾周脂肪组织和／或 肾窦脂肪组织 ，但未超过肾周筋膜
► T3b肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支 （含肌层）或隔下下腔静脉
► T3c肉眼见肿瘤侵入隔上下腔静脉或侵犯腔 静脉壁
►T4：肿瘤浸润超过肾周筋膜
区域淋巴结
►Nx:区域淋巴结转移无法评估 ►NO：无区域淋巴结转移 ►N1：单个区域淋巴结转移 ►N2:一个以上区域淋巴结转移
发病年龄见于各年龄段，高发年龄50-70岁。 ►发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服
用解热镇痛药等有关；石油、皮革、石棉等 产业工人患病率高；少ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ与遗传有关，称为 遗传性肾癌或家族性肾癌。
肾癌的病理分期
传统分型
肾透明细胞癌 肾乳头状腺癌 肾颗粒细胞癌 肾肉瘤样癌 肾未分化癌
新分型（1997年）