有限空间作业审批表47765
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有限空间作业审批表
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间பைடு நூலகம்年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人：年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间பைடு நூலகம்年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人：年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表政府发
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人：?????????????????????????????????????????????年????月????日
企业授权审批部门审批意见：
签发人：?????????????????????????????????????????????????年????月????日
附件4：有限空间作业审批表
工作内容：
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：???月???日???时???分 至???月???日???时???分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3通风措施Βιβλιοθήκη 4个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人：?????????????????????????????????????????????年????月????日
企业授权审批部门审批意见：
签发人：?????????????????????????????????????????????????年????月????日
附件4：有限空间作业审批表
工作内容：
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：???月???日???时???分 至???月???日???时???分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3通风措施Βιβλιοθήκη 4个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
有限空间作业审批表
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内无有害气体，氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据为
3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工施工作业负责人：年月日
审批意见
作业部门负责人：年 月 日 时 分
安全负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内无有害气体，氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据为
3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工施工作业负责人：年月日
审批意见
作业部门负责人：年 月 日 时 分
安全负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
受限空间作业许可审批表
全部工作于年月日时分结束，作业人员已全部撤离，材料和工具已清理完毕。
作业负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：
有限空间作业许可审批表
作业名称
有限空间名称
作业单位
作业总人数
作业时间
年月日时至年月日时止
作业过程中存在的
危险源
作业前
采取的安全防护措施
作业负责人（签字）：
其他作业人员（签字空间的准许进入条件，同意作业。作业时间为年月日时至年月日时止。
作业单位负责人（签字）：
年月日
作业中
定时对空气检测：□不需要（包括氧气含量有毒有害气体浓度）
氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；
氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；
检测者（签字）：________
监护人（签字）：________
年月日时分，发现检测数据超标、通风隔离措施失效、作业人员出现异常行为、有限空间外出现威胁作业者安全和健康的险情等禁止作业条件时，停止作业。作业现场经处理符合初始审批条件后，同意恢复作业。
作业负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：
作业结束确认
作业负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：
有限空间作业许可审批表
作业名称
有限空间名称
作业单位
作业总人数
作业时间
年月日时至年月日时止
作业过程中存在的
危险源
作业前
采取的安全防护措施
作业负责人（签字）：
其他作业人员（签字空间的准许进入条件，同意作业。作业时间为年月日时至年月日时止。
作业单位负责人（签字）：
年月日
作业中
定时对空气检测：□不需要（包括氧气含量有毒有害气体浓度）
氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；
氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；
检测者（签字）：________
监护人（签字）：________
年月日时分，发现检测数据超标、通风隔离措施失效、作业人员出现异常行为、有限空间外出现威胁作业者安全和健康的险情等禁止作业条件时，停止作业。作业现场经处理符合初始审批条件后，同意恢复作业。
作业负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：
作业结束确认
有限空间作业审批表
有限空间作业审批表
作业单位
设施名称
作业单位资质
作业人员数量
主要危害因素
作业内容
填报人
作业人员
监护人
进入前
监测数据
检测
Байду номын сангаас项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人
检测
结果
检测时间
开工时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业人员
监护人
1
作业人员作业前安全教育和交底
注：此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留，用踏蓝纸，该审批表为进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求要求审批部门存档时间至少一年。
2
连续监测的仪器和人员
3
监测仪器的准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧浓度、有毒有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其他补充措施
项目部负责人意见：
签名： 年 月 日 时 分
签名： 年 月 日 时 分
工作结束确认人（作业负责人签名）：
确认工作结束时间
年 月 日 时 分
作业单位
设施名称
作业单位资质
作业人员数量
主要危害因素
作业内容
填报人
作业人员
监护人
进入前
监测数据
检测
Байду номын сангаас项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人
检测
结果
检测时间
开工时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业人员
监护人
1
作业人员作业前安全教育和交底
注：此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留，用踏蓝纸，该审批表为进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求要求审批部门存档时间至少一年。
2
连续监测的仪器和人员
3
监测仪器的准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧浓度、有毒有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其他补充措施
项目部负责人意见：
签名： 年 月 日 时 分
签名： 年 月 日 时 分
工作结束确认人（作业负责人签名）：
确认工作结束时间
年 月 日 时 分
有限空间审批表
附件5有限空间作业审批票
有限空间名称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所属单位
作业单位
作业负责人
交底人员
监护人
作业人员
作业内容
主要危险因素
作业时间
自 年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
序号
现场采取的主要安全措施
确认结果
(□是 □否)
确认人
1
是否制定有限空间作业方案并经审核、批准
□是 □否
2
对进入的有限空间危险性进行了分析，作业负责人对实施作业的全体人员进行了安全交底。
□是 □否
3
作业现场已封闭，并设置了有限空间作业安全告知牌。
□是 □否
4
作业现场已配置作业安全防护设备设施和应急救援设备设施，数量和种类符合要求，经检查安全、可靠。
□是 □否
5
出入口已安全开启进行自然通风。
□是 □否
6
存在可能危及有限空间作业安全的物料、能量及设备设施的，已采取可靠的隔离（隔断）措施。
□是 □否
11
作业人员已经过有限空间作业安全培训，并考核合格。
□是 □否
12
作业期间是否实时监测作业面气体浓度。
□是 □否
13
作业期间，监护人员是否全程监护。
□是 □否
14
其它安全措施：
编制人：
交底人员签字
接受交底人员签字
作业单位负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
审批人意见：□批准 □不批准
签字： 年 月 日 时 分
完工验收：
签字： 年 月 日 时 分
□是 □否
7
已在作业前对有限空间内盛装或残留的物料进行了清空、清洗或置换。
□是 □否
有限空间名称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所属单位
作业单位
作业负责人
交底人员
监护人
作业人员
作业内容
主要危险因素
作业时间
自 年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
序号
现场采取的主要安全措施
确认结果
(□是 □否)
确认人
1
是否制定有限空间作业方案并经审核、批准
□是 □否
2
对进入的有限空间危险性进行了分析，作业负责人对实施作业的全体人员进行了安全交底。
□是 □否
3
作业现场已封闭，并设置了有限空间作业安全告知牌。
□是 □否
4
作业现场已配置作业安全防护设备设施和应急救援设备设施，数量和种类符合要求，经检查安全、可靠。
□是 □否
5
出入口已安全开启进行自然通风。
□是 □否
6
存在可能危及有限空间作业安全的物料、能量及设备设施的，已采取可靠的隔离（隔断）措施。
□是 □否
11
作业人员已经过有限空间作业安全培训，并考核合格。
□是 □否
12
作业期间是否实时监测作业面气体浓度。
□是 □否
13
作业期间，监护人员是否全程监护。
□是 □否
14
其它安全措施：
编制人：
交底人员签字
接受交底人员签字
作业单位负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
审批人意见：□批准 □不批准
签字： 年 月 日 时 分
完工验收：
签字： 年 月 日 时 分
□是 □否
7
已在作业前对有限空间内盛装或残留的物料进行了清空、清洗或置换。
□是 □否
受限空间作业审批表
5
个人防护防护到位（防毒面罩等）
6
其它补充措施
安监部负责人意见：
签名：年月日时分
工作结束确认人和结束时间
安监部负责人确认：
签字：年月日时分
受限空间作业审批表
所属部门
设施单位
主要危险有害因素
作业内容
填报人
作业人员
监护人员
作业开工时间
年月日时分
采样分析
采样时间
检测时间
氧气含量
可燃气体含量
有毒气体含量
分析人
序号
主要安全措施
确认安全实施要求（签字）
作业者
作业监护人员
1
作业人员已得到安全作业交底
2
梯子、绳缆等抢救设施已到位
3
通风排气情况良好
4
照明设施为安全电压，照明光线足够
个人防护防护到位（防毒面罩等）
6
其它补充措施
安监部负责人意见：
签名：年月日时分
工作结束确认人和结束时间
安监部负责人确认：
签字：年月日时分
受限空间作业审批表
所属部门
设施单位
主要危险有害因素
作业内容
填报人
作业人员
监护人员
作业开工时间
年月日时分
采样分析
采样时间
检测时间
氧气含量
可燃气体含量
有毒气体含量
分析人
序号
主要安全措施
确认安全实施要求（签字）
作业者
作业监护人员
1
作业人员已得到安全作业交底
2
梯子、绳缆等抢救设施已到位
3
通风排气情况良好
4
照明设施为安全电压，照明光线足够
有限空间作业审批表
有限空间作业审批单
审批单编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
作业负责人
监护人员
作业人员
其他人员
主要安全
防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核、批准□
2.参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格□
3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求□
4.应急救援装备满足要求□
ppmmg·m-3
ppmmg·m-3
ppmmg·m-3
参考值范围
19.5%--23.5%
小于10%
小于10mg/m3
小于测
作业中实时监测
检测人员（签字）：年月日
作业现场负责人意见
作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求是□否□作业现场负责人（签字）：
年月日
审批负责人意见
审批负责人是否批准作业批准□不批准□审批负责人（签字）：
年月日
有限空间作业气体检测记录表
作业阶段
检测位置
检测时间
检测内容及数值
判定
氧气
可燃气体
硫化氢
一氧化碳
其他气体
合格/不合格
%
%LEL
审批单编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
作业负责人
监护人员
作业人员
其他人员
主要安全
防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核、批准□
2.参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格□
3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求□
4.应急救援装备满足要求□
ppmmg·m-3
ppmmg·m-3
ppmmg·m-3
参考值范围
19.5%--23.5%
小于10%
小于10mg/m3
小于测
作业中实时监测
检测人员（签字）：年月日
作业现场负责人意见
作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求是□否□作业现场负责人（签字）：
年月日
审批负责人意见
审批负责人是否批准作业批准□不批准□审批负责人（签字）：
年月日
有限空间作业气体检测记录表
作业阶段
检测位置
检测时间
检测内容及数值
判定
氧气
可燃气体
硫化氢
一氧化碳
其他气体
合格/不合格
%
%LEL
有限空间作业审批表
3、安全防护设备个体防护用品作业设备和工具齐全有效满足要求。
4、应急救援装备满足要求。
5、技术总工对监护人员和作业人员进行必要的安全教育和作业环境交底。
6、作业前对有限空间作业危险性进行分析，识别出所有危害因素。
7、作业人员清楚有限空间内存在的危害因素ห้องสมุดไป่ตู้佩戴好相应的防护用品。
8、有限空间内各气体浓度检测合格。
有限空间作业审批表
审批单编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
缺氧、通风不良、触电、措施不当造成坠落、坍塌、物体打击、机械伤害、有毒有害气体中毒。
申请人
监护人员
作业负责人
监测人员
作业人员签名
主要安全防护措施
1、制定有限空间作业方案并经审核、批准。
2、参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格。
作业现场负责人（签字）： 年 月 日
审批负责人意见
审批负责人是否批准作业。 批准不批准
审批负责人（签字）： 年 月 日
说明：1、有限空间作业申请人应在作业前至项目部办理有限空间作业审批，对不符合有限空间作业审批规定申请，不得办理有限空间作业许可证。 2、此表一式二份，第一联由项目部留存，第二联由作业单位留存并悬挂作业现场。
9、打开设备通风口自然通风，必要时采用强制性通风或佩戴隔离式防毒面具。
10、有限空间内的照明使用安全电压和安全行灯。
11、现场应配备防毒面具、灭火器、应急照明、安全绳等应急物资。
12、有限空间进出口通道保持畅通，不得有阻碍人员进出的障碍物。
作业现场负责人意见
作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。 是否
4、应急救援装备满足要求。
5、技术总工对监护人员和作业人员进行必要的安全教育和作业环境交底。
6、作业前对有限空间作业危险性进行分析，识别出所有危害因素。
7、作业人员清楚有限空间内存在的危害因素ห้องสมุดไป่ตู้佩戴好相应的防护用品。
8、有限空间内各气体浓度检测合格。
有限空间作业审批表
审批单编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
缺氧、通风不良、触电、措施不当造成坠落、坍塌、物体打击、机械伤害、有毒有害气体中毒。
申请人
监护人员
作业负责人
监测人员
作业人员签名
主要安全防护措施
1、制定有限空间作业方案并经审核、批准。
2、参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格。
作业现场负责人（签字）： 年 月 日
审批负责人意见
审批负责人是否批准作业。 批准不批准
审批负责人（签字）： 年 月 日
说明：1、有限空间作业申请人应在作业前至项目部办理有限空间作业审批，对不符合有限空间作业审批规定申请，不得办理有限空间作业许可证。 2、此表一式二份，第一联由项目部留存，第二联由作业单位留存并悬挂作业现场。
9、打开设备通风口自然通风，必要时采用强制性通风或佩戴隔离式防毒面具。
10、有限空间内的照明使用安全电压和安全行灯。
11、现场应配备防毒面具、灭火器、应急照明、安全绳等应急物资。
12、有限空间进出口通道保持畅通，不得有阻碍人员进出的障碍物。
作业现场负责人意见
作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。 是否
有限空间作业审批表
后方可进入作业，氧量测
量数据
。
3
通风措施 自然通风2小时以上
4
个人防护用品使 正确使用核合格的劳动防
用
护用品
5
照明措施 使用24V照明灯
6
应急器材配备 急救箱、担架
7
现场监护 监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认： 1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠 器、防尘口罩、防护眼镜等） 2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。 3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。 4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。 5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔
有限空间作业审批表
编 号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间： 时分
年 月 日 时 分至
年月日
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交 底
作业危险源、风险预控控 制措施，注意事项、安 全、技术交底
2
氧气浓度、有害 气体检测
有限空间内氧量19-21.5%源自 门。工作负责人： 年月日
作业部门（单位）负责人： 年月日时分
审批意见
安健环管理部负责人： 年月日时分
公司分管领导： 年月日时分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单 位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审 批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表
气体检测
时间
氧含量
可燃气体
一氧化碳
其他化学品
允许范围
我已做好上述准备工作，被告知并确认了工作中的危险，个人防护用品及器材，保证不在危险状况下参与工作。
作业人员签名：
生，我将同监护人一起确认现场安全状况，检查
现场作业安全生产条件是否具备：专业工程师意见：
是口否口同意口不同意口
签名：时间：
是否对安全作业条件进行核实：安全工程师意见：
项目管理表格
有限空间作业审批表
工程名称及编码
作业时间
年月日时一时
作业班组
所属单位
施工具体部位
危险因素
口中毒口窒息口火灾口爆炸□灼烫伤口触电口坠落口机械伤害
口
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要月
<（签名）
作业人
监护人
1
作业人员和监护人员已接受安全教育和交底。
是口否口
2
作业场所内照明充足，并配备应急照明设施。
是口否口同意口不同意口
签名：时间：
是否批准作业，项目生产经理意见：
同意口不同意口
签口
3
作业场所内可燃材料及其它影响安全的物料已清除。
是口否口
4
受限空间的出入口保持畅通无阻，作业人员有牢固可靠的操作平台，防高坠措施已落实。
是口否口
5
作业场所通风良好，送/排风机工作正常。
是口否口
6
进入受限空间前进行气体检测，达标方可进入。
是口否口
个人防护器材：
救生索［］灭火器［］安全带［］呼吸器［］防爆照明灯［］防尘口罩［］提升设备［］通讯设备［］其他防护器材：
时间
氧含量
可燃气体
一氧化碳
其他化学品
允许范围
我已做好上述准备工作，被告知并确认了工作中的危险，个人防护用品及器材，保证不在危险状况下参与工作。
作业人员签名：
生，我将同监护人一起确认现场安全状况，检查
现场作业安全生产条件是否具备：专业工程师意见：
是口否口同意口不同意口
签名：时间：
是否对安全作业条件进行核实：安全工程师意见：
项目管理表格
有限空间作业审批表
工程名称及编码
作业时间
年月日时一时
作业班组
所属单位
施工具体部位
危险因素
口中毒口窒息口火灾口爆炸□灼烫伤口触电口坠落口机械伤害
口
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要月
<（签名）
作业人
监护人
1
作业人员和监护人员已接受安全教育和交底。
是口否口
2
作业场所内照明充足，并配备应急照明设施。
是口否口同意口不同意口
签名：时间：
是否批准作业，项目生产经理意见：
同意口不同意口
签口
3
作业场所内可燃材料及其它影响安全的物料已清除。
是口否口
4
受限空间的出入口保持畅通无阻，作业人员有牢固可靠的操作平台，防高坠措施已落实。
是口否口
5
作业场所通风良好，送/排风机工作正常。
是口否口
6
进入受限空间前进行气体检测，达标方可进入。
是口否口
个人防护器材：
救生索［］灭火器［］安全带［］呼吸器［］防爆照明灯［］防尘口罩［］提升设备［］通讯设备［］其他防护器材：
有限空间作业审批表
危害识别
识别人：
安环部意见
签字确认
设备管理部意见
签字确认
完工验收情况：
验收人：年月日时分
作业监护人（确认）：现场负责人（确认）：
有限空间作业审批表
申请单位
作业位置名称
作业内容
作业执行人
原有介质
采样分析数据
分析项目
分析人
分析结果
采样时间
作业时间：从年月日时分至年月日时分
安全措施
√
作业前对进入有限空间危险性进行分析
所有与有限空间有联系的阀门、管线拆除，或加盲板隔离，加装拆除盲板明确责任人
打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员操作；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时严禁用通氧气的方法补充氧
检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
检查有限空间内部，具备作业条件，作业时应用防爆工具
盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间，应分析可燃、有毒气体浓度
作业人员清除有限绳、气体防护装备
其他安全措施
作业监护人（确认）：现场负责人（确认）：
识别人：
安环部意见
签字确认
设备管理部意见
签字确认
完工验收情况：
验收人：年月日时分
作业监护人（确认）：现场负责人（确认）：
有限空间作业审批表
申请单位
作业位置名称
作业内容
作业执行人
原有介质
采样分析数据
分析项目
分析人
分析结果
采样时间
作业时间：从年月日时分至年月日时分
安全措施
√
作业前对进入有限空间危险性进行分析
所有与有限空间有联系的阀门、管线拆除，或加盲板隔离，加装拆除盲板明确责任人
打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员操作；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时严禁用通氧气的方法补充氧
检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
检查有限空间内部，具备作业条件，作业时应用防爆工具
盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间，应分析可燃、有毒气体浓度
作业人员清除有限绳、气体防护装备
其他安全措施
作业监护人（确认）：现场负责人（确认）：
有限空间作业审批表
有然进入
是□
否□
—作业场所内可能有水、污水、洪水等液体突然进入
是□
否□
—作业场所内可能有砂、活性炭、石灰、废土等固体散状材料突然进入
是□
否□
—作业场所内可能有污泥、其他水处理化学品等化学物料突然进入
是□
否□
—作业场所内存在可能危及作业人员安全的设备设施
是□
否□
通风 (自然通风/机械通风)
-> 自然通风□
气体检测
-> 氧气含量 (19.5%—23.5%) ： 爆炸性气体含量 (＜10%LEL) ：
监护人员 安全带 / 防坠器 安全帽
安全鞋 / 靴
强制通风□
是□
否□
是□
否□
硫化氢 (＜10ppm) ： 一氧化碳 (＜25ppm)：
是□
否□
是□
否□
是□
CO –一氧化碳 (<25 ppm)
67
否□
是□
否□
65
防护围栏
是□
警示标识
是□
存在易燃易爆气体时使用防爆型电气设备
是□
作业人员和安全监护员之间沟通交流
是□
-> 口头沟通□
喇叭□
对讲机□
作业人员每人配备个人紧急逃生呼吸器
是□
现场配备救援人员，救援人员作好了非进入救援的准备工作
是□
现场危险作业视频是否可视，非应急抢修项目是否提前一天在集团 安管系统报备
是□
否□ 否 否□ 否□
否 否□
否□
是□ 是□
否□ 否□
有限空间作业所有的安全防护措施已落实到位，可以作业。
是□ 是□
否 否□
( 日期/时间) ：...........................
是□
否□
—作业场所内可能有水、污水、洪水等液体突然进入
是□
否□
—作业场所内可能有砂、活性炭、石灰、废土等固体散状材料突然进入
是□
否□
—作业场所内可能有污泥、其他水处理化学品等化学物料突然进入
是□
否□
—作业场所内存在可能危及作业人员安全的设备设施
是□
否□
通风 (自然通风/机械通风)
-> 自然通风□
气体检测
-> 氧气含量 (19.5%—23.5%) ： 爆炸性气体含量 (＜10%LEL) ：
监护人员 安全带 / 防坠器 安全帽
安全鞋 / 靴
强制通风□
是□
否□
是□
否□
硫化氢 (＜10ppm) ： 一氧化碳 (＜25ppm)：
是□
否□
是□
否□
是□
CO –一氧化碳 (<25 ppm)
67
否□
是□
否□
65
防护围栏
是□
警示标识
是□
存在易燃易爆气体时使用防爆型电气设备
是□
作业人员和安全监护员之间沟通交流
是□
-> 口头沟通□
喇叭□
对讲机□
作业人员每人配备个人紧急逃生呼吸器
是□
现场配备救援人员，救援人员作好了非进入救援的准备工作
是□
现场危险作业视频是否可视，非应急抢修项目是否提前一天在集团 安管系统报备
是□
否□ 否 否□ 否□
否 否□
否□
是□ 是□
否□ 否□
有限空间作业所有的安全防护措施已落实到位，可以作业。
是□ 是□
否 否□
( 日期/时间) ：...........................
受限空间作业审批表
安全部门
安全责任人
本人代表公司，已审核安全施工方案，已安排公司 本人代表公司安全管理部门，经检查现场及安全施工方案 安全管理人员检查现场，确认符合标准要求，同意作业 （特级需制订），确认该作业符合标准要求，同意作业。 。 签名： 日期： 年 月 日 签名： 日期： 年 月 日
作业关闭
作业按照规定时间顺利完成，现场物品已经清理干净，现场检查确认没有隐患，并已告知相 关方，此次安全作业关闭。 ---监护人签字： 年 月 日 申请单位/部门因故取消作业，此次作业申请予以取消。 ---－－---------------------------原批准人签字：
受限空间作业审批表
编号： 作业单位/部门 作业原因 作业时间 年 月 作业地点 作业等级 日 时 ――― 年 □二级、□一级、□特级 月 日 时
1.作业人员必须接受岗前安全教育、危险辨识、危险识别、危险应知、应会和安全交底； 2.作业人员应和监护人员形成良好信息沟通和安全确认工作； 3.作业前应做好通风、换气等安全措施并做好必须的数据监测和安全确认工作; 作业安全措施 确保安全作业 4.高空作业应严格佩戴安全带; 5.黑暗区域必须设36V安全电压照明，使用防爆工器具施； 6.应划定范围设置警界区域，警界区域严禁火种进入；做好必要的劳保和防护设施 7.其它，补充： 作业申请人 现场监护人/指挥人 作业申请单位/部门
本人代表作业所属单位/部门已 本人代表作业单位/部门提出作业申 本人具备监护能力，确认作业单位 经对现场安全措施落实进行检查， 请，经确认，以上各项安全措施已落实完 /部门已经按要求落实了安全措施，我 符合标准要求，已安排监护人现场 毕。 承诺坚守作业现场监护作业。 监护，同意作业。名： 日期： 年 月 日
作业取消
有限空间作业审批表范本
精品文档
. 有限空间作业审批表
一式二份第一联审批部门保留第二联作业单位保留
说明：1、氧含量要求19.5%-23.5%合格。
2、有毒气体应符合GBZ2的要求。
3、可燃气体浓度：爆炸下限大于等于4%时，被测浓度不大于0.5%；爆炸下限小于4%时，被测浓度不大于0.2%。
4、一处有限空间、同一作业内容办理一张作业票。
第一联
审批部门保留
精品文档
. 有限空间作业审批表
一式二份第一联审批部门保留第二联作业单位保留
说明：1、氧含量要求19.5%-23.5%合格。
2、有毒气体应符合GBZ2的要求。
3、可燃气体浓度：爆炸下限大于等于4%时，被测浓度不大于0.5%；爆炸下限小于4%时，被测浓度不大于0.2%。
4、一处有限空间、同一作业内容办理一张作业票。
第二联作
业单位保留。
有限空间作业审批表47765
有限空间作业审批表47765 XXXWork Unit:XXX:Work Content:Work Supervisor:Safety Supervisor:Work XXX:Tester for Combustible。
XXX (Dust) n:Oxygen Content:Toxic Gas Before Entering the Project:Monitoring Data:Monitoring Time:Result:Work Time: From YYYY/MM/DD HH:MM to YYYY/MM/DD HH:MMSerial Number:XXX (√):1.Conduct a hazard analysis of the limited space before the work begins。
2.Equip the XXX respirators。
fire-fighting equipment。
safety ropes。
and corresponding XXX。
3.XXX necessary。
add blind XXX4.Process related XXX stirring。
cut off the power supply。
hang the "prohibit closing" sign。
and assign a special person to supervise。
5.XXX deficiency inside the equipment。
it is XXX。
6.XXX general containers。
the voltage should be less than 36V。
and for humid and narrow containers。
it should be less than 12V。
7.XXX space。
There should be no XXX。
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有限空间作业审批表
第
一
联
审
批
部
门
保
留
一式二份第一联审批部门保留第二联作业单位保留
说明：1、氧含量要求%%合格。
2、有毒气体应符合GBZ2的要求。
3、可燃气体浓度：爆炸下限大于等于4%时，被测浓度不大于%；爆炸下限小于4%时，被测浓度不大于%。
4、一处有限空间、同一作业内容办理一张作业票。
有限空间作业审批表
第
二
联
作
业
单
位
保
留
一式二份第一联审批部门保留第二联作业单位保留
说明：1、氧含量要求%%合格。
2、有毒气体应符合GBZ2的要求。
3、可燃气体浓度：爆炸下限大于等于4%时，被测浓度不大于%；爆炸下限小于4%时，被测浓度不大于%。
4、一处有限空间、同一作业内容办理一张作业票。