北京市医疗保险转诊(院)单
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北京市医疗保险转诊（院）单
姓名性别年龄科别
公民身份号码社保卡号
诊断
转往医院名称：
转诊类别：1—转诊2—中途转院
转诊（院）原因：
转诊期限：年月日至年月日
医师签字：
定点医疗机构盖章：
注：1.一式二份，一份由转出医院留存，一份交参保人员。
2.“转诊类别”按转诊情况打“√”。
3.中途转院时由参保人员将《北京市医疗保险转诊（院）单》交转往医院。
北京市医疗保险事务管理中心监制