肠结核

肠结核(intestinal tuberculosis)是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性炎症，绝大多数继发于肠外结核。结核杆菌侵犯肠道的途径有以下4种：吞咽带菌的痰液、活动性肺结核或粟粒性结核血行播散、摄入带菌的牛奶或食物、邻近器官直接蔓延。结核杆菌侵入肠道不一定发病。只有入侵数量多、毒力大，并在人体免疫功能低下时才会发病。回盲部是肠结核最常见的受累部位。根据大体表现，肠结核可分为：①溃疡型(60％)：多发的浅溃疡，此型通常临床毒血症状较重；②增殖型(10％)：以瘢痕、纤维化、假瘤样病变为主；③溃疡增殖型(30％，)：最常见于回盲部结核，局部肠壁增厚且溃疡。

【诊断要点】

(一)临床表现

1．腹痛为最常见症状，见于80％～90％患者。多位于右下腹，也可在脐周或全腹部；疼痛性质为隐痛或钝痛，常因进餐而诱发。并发肠梗阻时呈绞痛。

2．腹泻、便秘常见腹泻及便秘交替，腹泻每天2—4次，稀水或糊状，不含黏液或脓血，直肠未受累时不伴里急后重。病变严重者大便次数增多，少许黏液

或脓液，左半结肠受累时可有脓血便，有时可间有便秘。

3．腹部包块见于25％～50％的患者，多位于右下腹，相对固定、偏硬、压痛。

4．呕吐结核性小肠狭窄或肠系膜淋巴结核压迫十二指肠第二、三段，导致肠梗阻，可发生呕吐，有时为反射性呕吐。

5．全身中毒症状溃疡型肠结核结核毒血症较明显，表现为发热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振等。

6．并发症可并发肠梗阻、肠穿孔、瘘管形成或便血等。可并发腹水，是与克罗恩病的重要鉴别点之一。

(二)辅助检查

1．实验室检查:①血沉往往增快；②轻、中度贫血，白细胞计数一般正常；③粪便镜检有时可见少量红白细胞，大便结核菌培养阳性率不高。

2．结核菌素皮肤试验,(PPI)试验强阳性可作为诊断参考。

3．x线检查:x线胃肠造影或钡剂灌肠对肠结核的诊断具有重要意义。但对于并发肠梗阻者，应慎重。肠结核x线表现主要为黏膜皱襞粗乱、增厚，溃疡形成。溃疡型肠结核病变肠段钡剂排空很快，充盈不佳，呈激惹征象，而病变上下肠段充盈，称Stierlin征。增生型肠结核表现为肠腔狭窄，肠壁僵硬，结肠袋消失，假息肉形成。

4．增强CT并小肠重建最有助于明确肠腔内及肠腔外病变、病变范围。常见的cT征象有：回盲部黏膜增厚；盲肠肠壁不对称性增厚；周围肠系膜淋巴结肿大且中央密度减低。 5．结肠镜检查病变多见于回盲部，内镜下见病变黏膜充血、水肿，溃疡为环形，边缘不规则，呈鼠咬状，周围有炎症反应，伴有不同大小形态的炎性息肉，肠管环行狭窄，回盲瓣变形多持续开放呈鱼嘴样。活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或抗酸杆菌有确诊意义。由于干酪样肉芽肿多位于黏膜下层，故需于溃疡边缘及底部取较深的活检。

(三)诊断

符合以下任何一条标准，可确诊为肠结核：①肠壁或肠系膜淋巴结找到于酪样坏死性肉芽肿；②病变组织病理切片找到结核菌；③从病变处取材结核菌培养

阳性；④从病变处取材做动物接种有结核改变。临床上根据临床症状体征及x线典型改变，找到肠外结核灶，抗结核治疗6周病情明显改善，便可作出临床诊断。

(四)鉴别诊断

1·克罗恩病不伴肺结核或其他肠外结核表现；通常不伴腹水；肠穿孔、瘘管形成、大出血等并发症较肠结核更为常见；X线检查发现病变呈节段分布；内

镜下可见纵行溃疡；抗结核治疗无效，手术切除标本找不到结核证据而有克罗恩病的病理改

变。

2·右侧结肠癌一般无结核毒血症的症状，结肠镜检查并活检可确诊。

3·肠恶性淋巴瘤患者一般状况恶化迅速，可伴肝脾大、浅表淋巴结和肺门淋巴结肿大，如果病变在小肠，鉴别困难时，应及早手术探察。

【治疗】

1·一般治疗活动性肠结核患者应卧床休息，适当补充维生素和钙剂，积极改善营养，加强患者抵抗力，是治疗的基础。

2·抗结核化学药物治疗治疗原则为早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物。因常有肠系膜淋巴结核，故疗程相对要长。目前多采用短程化疗，疗程6～9个月，据报道与长程标准化疗效果相同，但必须包括两种杀菌药，即异烟肼和利福平。方案如下：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联×8周，继续异烟肼、利福平二联x]8周。

3·手术治疗适应证①完全性肠梗阻或慢性肠梗阻经内科治疗无效；②急性肠穿孔；③肠道大出血经积极保守治疗无效者。