美容病历

大连李达美容外科诊所

医疗整形美容病志

病案号：

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大连李达美容外科诊所

2

大连李达美容外科诊所

医疗整形美容手术协议书

姓名：性别：年龄：手术日期：

手术名称：假体类型：

术者：助手：护士：

拟施麻醉：麻醉师：

术前情况：

术前须知：

1、美容医生虽然尽了最大努力，但是由于个人审美观念和现代医疗水平有限，不一定都能满足各自的需要，可能出现效果不理想及相应并发症。若出现以上情况，可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。

2、患者术后应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常，应及时来本院就诊，医生尽快诊治，患者应予以配合。

3、患者有精神异常史或瘢痕体质等其他疾病不宜手术，术前应告诉医生，若隐瞒病史，由此出现异常，由患者本人及家属负责。

4、患者术后因手术部位肿胀，恢复期（三个月到半年）也可能产生不对称，因患者年龄、体质、手术部位不同而有所差异，患者应予以理解。

5、患者在整形手术前、后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流资料。

6、某些整形手术需采用软组织代用品（国家标准号），可能出现个别人排异反应，医生与患者都难以预测，如若发生，可表现为局部红肿，渗透乃至破溃，系患者个人体质所致，与手术本身无关，患者应予以理解并及时就医，医生尽快诊治，患者不能因此无理纠缠。

7、美容手术是“遗憾性”的艺术手术，医生会尽全力为你设计和手术，但不可能绝对十全十美，个别需要二次修复的患者须等到3个月后。

术中及术后可能出现的情况：

1、麻药副反应可能

2、感染可能

3、出血肿胀可能

4、双侧不完全一致可能

5、切口短期内发红，瘢痕增生或增宽可能

6、切口延迟愈合可能

7、生物制品排异、歪斜可能 8、复发可能

9、眼袋祛除术有睑外翻可能 10、自体脂肪填充不完全成活

其他：

患者意见：

我们已经了解了全部内容，并与手术医生讨论了这些内容及条款，我对手术过程和可能出现的不良反应有了清楚的了解。

患者签字：医生签字：

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复诊记录

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