化疗药物相关性肝损伤的诊断与治疗

主要机制
胆汁淤积 化疗药物可引起肝 细胞与胆汁排泌有 关的细胞器的损伤， 或损害毛细胆管， 小叶间胆管，引起 胆管结构的破坏、 硬化，引起肝内胆 汁淤积。
肝血管损害 不少化疗药物可引 起肝静脉阻塞性疾 病，病变部位为肝 静脉的末梢血管或 小叶中央静脉。
化疗药物相关性肝损伤的诊断
诊断标准：
①应用抗肿瘤药物后出现肝损伤表现：实验室肝功指 标的改变，包括血清转氨酶、碱性磷酸酶，胆红素 （以直接胆红素升高为主）等异常升高； ②肝炎病毒检查阴性，或用药前肝功能正常，用药后 出现异常而排除其他原因者； ③再次化疗时重复出现肝损伤； ④必要时肝活检（淤胆或肝细胞损害的病理改变）
期检查肝功能，一旦发现肝功能异常或黄疸，立即停用有关药物。但肯定系肿
瘤所致的肝功能异常，有效的化疗反可使之改善。
肝功能异常时药物剂量的调整
①蒽环类
胆红素为25-50ummo/L或转氨酶升高不超过正常上限3倍时，药物剂量需要减 少50%。当胆红素在50-80ummo/L或转氨酶超正常上限的3倍以上时，药物剂量 应该是正常的25%-50%。当胆红素超过80ummo/L，则停用该药。
广泛肝转移瘤(恶性淋巴瘤、小细胞未分化癌)所导致的肝功能损伤,伴有黄疸者更要首 先排除肿瘤所致的胆道系统阻塞、压迫以及肿瘤相关的溶血等因素。
对此，病史、影像学及有关的化验检查可提供帮助。
NCI 肝毒性分级标准
分 毒性 0 1 2 3 4 数
胆红素 转氨酶 (AST/ALT) AKP或5-核 苷酸酶 肝功能 (临床)
②紫杉醇
胆红素为50ummo/L或转氨酶超正常上限的3倍以上时，药物剂量调整
到原来剂量的50%。当碱性磷酸酶超过正常上限的2.5倍或转氨酶超过正 常的1.5倍时，应减少剂量25%。
③长春新碱
胆红素超过50ummo/L，则停用该药。
肝功能异常时药物剂量的调整
④环磷酰胺
当胆红素在50-80ummo/L时，应减少剂量25%，胆红素超过 80ummo/L，则停用该药
❧对肝脏有间接毒性的化疗药物：
博莱霉素、阿霉素、己烯雌酚、6一巯基嘌呤、阿克拉霉素、乙亚 胺等。 总之，化疗多为联合用药，所以肝损伤多数为药物综合毒性的结 果。
化疗药物引起肝损害的主要机制
肝细胞坏死 药物在肝细胞内代 谢后，中间的毒性 产物可造成肝细胞 坏死 肝细胞脂肪变性 发病机理和药物造成 的肝细胞线粒体损害 有关，后者导致脂肪 代谢障碍，脂肪在肝 细胞内大量堆积，引 起肝细胞坏死。
速恢复。如能给予护肝药物，大多仍可继续接受 治疗
化疗药物相关性肝损伤的诊断与治疗
内四科 张雨 2014-04-10
目录
❦ ❦ ❦ ❦ ❦
常见药物
机制 诊断与NCI肝毒性分级标准 治疗 肝功能异常时化疗药物的调整
引起肝损伤常见药物
❧对肝脏有直接毒性的化疗药物：
环磷酰胺、5一氟尿嘧啶、氨甲喋呤、丝裂霉素，硫唑瞟呤、氮芥类、 亚硝脲类、阿糖胞苷、左旋门冬酰胺酶、米托蒽醌、放线菌素D、光神 霉素等。
⑤依托泊苷
当胆红素在50-80ummo/L时，药物剂量调整到原来剂量的75%， 胆红素超过80ummo/L，则停用该药。
小结
肝功能不全者慎用或减量使用抗肿瘤药物 化疗期间定期查肝功能，包括AKP, γ-GT等酶学
测定，需与转移性肝癌或肝浸润以及病毒性肝炎 等鉴别
短期内出现转氨酶升高多属一过性，停药后可迅
正常 正常
＜1.5×N ≤2.5×N
1.5-3.0×N
2.6-5.0×N
3.0-10.0×N
5.1-20.0×N
＞10.0×N
＞20.0×N
正常
≤Fra Baidu bibliotek.5×N
2.6-5.0×N
5.1-20.0×N 肝性昏迷前 状态
＞20.0×N 肝性昏迷
与化疗前比 无变化
-
化疗药物相关性肝损伤的治疗
❧药物治疗
还原型谷胱甘肽 抗氧化，保护肝 脏的合成、解毒、 灭活激素等功能
保护肝脏组织及 细胞，改善肝功 能
化疗药物相关性肝损伤的治疗
❧非药物治疗
1.一般处理
与其他原因的急、慢性肝病相同。如适当卧床休息，给予高热量、高蛋白和富 维生素的饮食。如有昏迷或出血，则给予对症处理。
2.预防
对既往有药物过敏史或过敏体质者，用药时应特别注意。治疗中尽量选用对肝 无毒性或毒性小的药物，适当延长治疗间歇时间。在抗肿瘤治疗过程中，应定
甘草酸制剂 抗炎、保护肝 细胞膜及改善 肝功能
保肝药物
舒肝宁
舒肝宁 清热解毒，利湿 退黄，益气扶正， 保肝护肝
多烯磷脂酰胆碱 膜保护，调节肝脏能 量平衡，促进肝组织 再生
化疗药物相关性肝损伤的治疗
❧药物治疗 保肝药物
复方二氯醋酸二 异丙胺 消耗肝脂肪，转 运肝脂肪，改善 肝细胞能量代谢 硫普罗宁
丁二磺酸腺苷 蛋氨酸 防止肝内胆汁 淤积
化疗药物相关性肝损伤的鉴别诊断
❧药物性肝损伤要与病毒性肝病相鉴别
病毒感染性肝病除有流行病学史和血清肝炎病毒感染标志阳性外，临床症状好转较慢， 且易转为慢性化。药物性肝损伤有明确用药史，停药后肝损伤可很快好转，血清学检查肝 炎病毒感染标志阴性。鉴别有困难时，肝穿刺活检可明确诊断。
❧药物性肝损伤尚需排除其他疾病