静脉血栓栓塞性疾病指南
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静脉血栓栓塞性疾病指南
静脉血栓性疾病(VTE)是血管外科最常见的疾病,美国胸科医师学会(ACCP)最新一期关于VTE的指南AT10于2016年1月在CHEST 网站上发表。新的指南是对AT9的进一步更新和补充,仍然是根据证据等级的强度(A强,B中,C弱),给出不同程度的建议(1强,2弱),共30条54个建议。
1.中央型深静脉血栓(proximal DVT)或肺梗(PE)患者,建议长期(long-term)(3个月)抗凝治疗优于其他治疗(1B)。
2.下肢DVT或PE患者,若不合并恶性肿瘤,长期抗凝药物建议使用达比加群(dabigatran)、利伐沙班(rivaroxaban)、阿哌沙班(apixaban)、依度沙班(edoxaban)优于维生素K拮抗剂(VKA)(2B)。此类患者若不使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班,建议使用VKA优于低分子肝素(2C)。
3.DVT或PE患者,同时合并恶性肿瘤,建议使用低分子肝素作为长期抗凝药物,优于VKA(2C)、达比加群(2C)、利伐沙班(2C)、阿哌沙班(2C)、依度沙班(2C)。
4.DVT或PE患者,若需要终身治疗,建议不改变原抗凝药物(2C)。
5.因手术导致的下肢中央型DVT或PE患者,建议抗凝治疗三月优于
a.短期治疗(1B),
b.长期治疗(6/12/24个月)(1B),.c终身治疗(无终止计划)(1B)。
6.因非手术原因等其他短暂诱因导致下肢中央型DVT或PE患者,建
议抗凝治疗3个月优于a.短期治疗(1B),b.长期治疗(6/12/24个月)(1B)。若患者存在中低出血风险,建议抗凝疗程为三个月,优于终身治疗(2B),而对于高出血风险者推荐等级为(1B)。
7.无论因手术或其他短暂诱因所致的孤立周围型(isolated distal)DVT患者,建议抗凝治疗3个月,优于短期治疗(2C),优于长期治疗(6/12/24个月)(1B),优于终身治疗(1B)。
8.对于无明显诱因的下肢DVT患者,建议至少抗凝3个月优于短期治疗(1B),优于长期治疗(1B)。
9.无诱因的首发下肢DVT或PE患者,若存在中低出血风险,建议终身抗凝治疗,优于抗凝3个月(2B),若存在高出血风险,建议抗凝3个月优于终身抗凝治疗(1B)。
10.无诱因再次出现VTE的患者,a.若出血风险低,建议终身抗凝治疗优于3个月(1B),b.若出血风险中等,建议终身抗凝治疗优于抗凝治疗3个月(2B),c.若出血风险高,建议抗凝治疗三个月,优于终身抗凝治疗(2B)。
11.DVT或PE合并恶性肿瘤的患者,a.若出血风险不高,建议终身抗凝治疗优于抗凝治疗3个月(1B),b.若出血风险高,建议终身抗凝治疗优于抗凝治疗3个月(2B)。
12.无诱因导致的中央型DVT或PE患者,若无使用阿司匹林禁忌,停止抗凝治疗后,建议使用阿司匹林优于不使用阿司匹林来阻止VTE复发(2C)。
13.急性孤立的下肢外周型DVT患者,若无严重症状或进一步发展诱
因,建议连续影像学观察2周优于继续抗凝治疗(2C),若存在进一步发展诱因,建议继续抗凝治疗,优于连续影像学观察(2C)。
14.选择抗凝治疗的急性下肢孤立的周围型DVT患者,建议使用与治疗急性中央型DVT一致的抗凝药物(1B)。
15.选择连续影像学观察的急性下肢孤立的周围型DVT患者,a.如果血栓无进展,建议不用抗凝治疗(1B),b.若血栓有进展但仍在外周,建议抗凝治疗(2C),c.若血栓进展至近端静脉,建议抗凝治疗(1B)。
16.对于急性下肢中央型DVT患者,建议单独抗凝治疗优于导管溶栓CDT(2C)。
17.对于使用抗凝治疗的急性DVT或PE患者,建议不使用下腔静脉滤器IVCF(1B)。
18.下肢DVT患者,建议不常规使用弹力袜预防血栓形成后综合征PTS (2B)。
19.亚段肺梗患者(不累及近端肺动脉)不合并下肢中央型深静脉血栓,
a.若患者复发风险低,建议临床观察优于抗凝治疗(2C),
b.若患者复发风险高,建议抗凝治疗优于临床观察(2C)。
20.低风险的DVT患者,若家庭环境合适,建议在家治疗或早期出院,优于标准治疗(第一个5天治疗后出院)(2B)。
21.急性肺梗合并低血压的患者(SBP<90mmHg),若没有高出血风险,我们建议系统溶栓,优于不行此方案治疗(2B)。
22.大多数肺梗患者不合并低血压,我们建议不行系统性溶栓治疗
(1B)。
23.部分急性肺梗患者,在开始抗凝治疗后进一步恶化,但没有出现低血压,也仅是低出血风险,我们建议系统溶栓治疗,优于不行此方案治疗(2C)。
24.急性肺梗患者若行溶栓治疗,我们建议经外周静脉系统溶栓优于CDT(2C)。
25.急性肺梗合并低血压的患者,a.有高出血风险,b.系统溶栓失败,
c.在系统溶栓起效前可能出现休克导致死亡,若专家和资源许可,建议导管吸栓,优于不行此方案治疗(2C)。
26.有经验的肺动脉血栓动脉内膜剥脱团队选择的CTEPH患者,建议行肺动脉血栓内膜剥脱术优于不行次手术(2C)。
27.累及腋静脉或其他近端静脉的急性上肢DVT患者,建议单独抗凝治疗优于溶栓治疗(2C)。
28.溶栓治疗中的上肢DVT患者,建议抗凝治疗的强度及疗程与普通抗凝治疗的患者一致(1B)。
29.使用VKA(INR2-3)、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、伊多沙班治疗(依从性好)的VTE患者出现复发,建议至少临时改用低分子肝素治疗(2C)。
30.长期使用低分子肝素的VTE复发患者,我们建议增加1/4或1/3低分子肝素计量(2C)。