西平县人民医院实施“十大指标”情况汇报(新)

西平县人民医院

实施“十大指标”情况汇报

我院是一所集医疗、急救、预防、教学、科研、康复为一体的国家“二级甲等”综合医院。医院建筑面积7万余平方米，编制床位529张，开放床位730张，固定资产1.4亿元，拥有万元以上设备300余台(件)。现有在职职工675人，其中正高级职称15人、副高级职称46人、中级职称154人。年门诊量达23万人次，住院病人3万人次，年收入达到1.2亿元。临床专业病区18个，医技科室10个，门诊及功能检查室78个，心内科、儿科为驻马店市重点专科。中医喉科誉名省内外。我院是郑州大学一附院网络教学医院、河南省人民医院协作医院、河南省科技大学、漯河医专教学实习基地。近年来，医院先后荣获省级卫生先进单位，全省服务承诺试点工作先进单位、全省双十佳医院、省级文明单位、全国模范职工小家、省医院管理年活动综合评价先进单位、省级行风建设先进单位、河南省创建“白内障无障碍省”先进单位、省“医疗质量万里行”活动先进单位、连续三年获得全省卫生系统先进集体等20多项荣誉称号。

今年以来，我院认真学习贯彻《河南省卫生厅关于对全省二级以上医院实施“十大指标”宏观监管和考核评价工作的通知》精神，结合医院工作实际，及时制订具体实施方案，采取切实可行的措施，促进了医院整体工作上台阶，重点工作有突破，取得了较好的效果。现将我院认真实施“十大指标”工作情况汇报如下：

一、领导重视、健全组织、明确责任。

为推动我院“十大指标”工作更加有效的开展，我院成立了领导小组，明确院长为第一责任人，其他领导成员按照职责，分工负责，各职能科室根据职能分工进行专项负责，各临床科室、医技科室积极配合具体实施，院长与各职能股室、临床医技科室分别签订了目标管理责任书，活动领导小组下设办公室，具体负责检查、监督、指导工作的开展，促进各项工作的落实。从而使全院逐步形成周密部署、主题明确、上下联动、同抓共管，强力推进的局面。

二、建立考核机制，确保医疗安全。

（一）严格落实医疗质量、医疗安全核心制度。医疗质量管理委员会坚持利用行政查房、业务查房等形式开展经常性督导检查，考核临床医疗人员对核心制度的执行情况。针对重点工作进行督导、落实，针对存在问题持续改进。每月针对疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论等核心制度落实情况组织一次检查评比，结果在院内公示，奖惩兑现。护理质量委员会随时检查护理人员对护理核心制度、岗位职责的掌握和落实情况。坚持每月组织一次护理质量检查，并在《医院信息》上通报检查结果，有效保证了医疗、护理核心制度在临床工作中的落实。针对医疗、护理工作中出现的纠纷，我院组织医疗纠纷分析评议委员会成员定期对发生的医疗纠纷和医疗差错进行讨论、分类，本着实事求是的原则，围绕管理、医患沟通方法技巧、医疗技术制度、规范落实等，解析讲评医疗

纠纷和医疗差错发生的原因。同时，根据患者人身损害的程度，判定缺陷程度及责任大小，对相关个人及科室给予相应经济处罚，从而起到了很好的警示作用，加强了医护人员的责任心，有效地减少了医患纠纷，年内医疗事故数为0。

（二）充实内涵建设，提高病历书写质量。

我院实行“狠抓基础质量控制，落实环节质量控制，强化终未质量控制”的病历质量管理模式，不断强化科室质控小组成员工作职责，建立责权利相结合的管理机制。医务股、护理部牵头抽调科室质控小组成员组成质控评价小组，采取随机抽查及定期检查相结合的方法，对临床科室运行、归档病历进行质量检查和评价，检查结果每月通报一次，并提出奖惩意见，报财务股直接与科室及个人利益挂钩。质控办具体负责归档病历终末质量控制，完成归档病历的检查、情况反馈和整改工作。同时借助电子病历软件这一信息化管理手段，实现了对运行病历的动态管理，并对病历的按时提交设置计时控制，有效促进了我院医疗文书书写质量的提高。今年以来，我院根据卫生部《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范》等文件，先后2次组织医护人员进行了培训、考核。并印发单行本600册。上半年归档病历甲级率为96.63％，履行患者告知率100％。

（三）加强临床输血管理，规范输血流程。

为进一步贯彻落实《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，规范临床用血管理，医院及时制定了《关于进一步加强临床输血管理工作的通知》，并组织全体医护技人员进行临床安全用血专题培训，严格输血申请、血样采集与送检、交叉配血、血液出入库、输血等各个环节的质量控制与管理，认真落实各项查对、签字制度，同时做好临床用血的储存，确保临床用血需要，促进了临床科学、合理用血，保障了临床用血安全，年内输血安全事故为0。

（四）加强院内感染控制，杜绝感染暴发事件。

医院感染管理实行责任制管理，院长为第一责任人，实施三级组织管理体系，与科室主任签订目标责任书，制定切实可行的医院感染暴发流行预案，平时加强医院感染预防与控制，定期召开医院感染管理委员会会议，研究解决医院感染管理工作存在的问题，增强全体人员预防医院感染管理的责任意识，做到督导检查常态化，落实质量持续改进。年内医院感染暴发事件为0。

三、合理配置人员，促进医院科学发展。

近年来，由于新农合政策的实施，门诊及住院病人急剧增多，从而造成医护人员及床位的严重紧缺。为使医院人力资源配置符合要求，功能及任务相匹配，卫生技术人员与其它专业技术人员能满足临床工作需要，医院制订了科室人力资源配置原则及具体实施方案。一是向上级人事部门积极申请人员编制。二是院领导亲自带队赴省内外有关院校招聘高校毕业生，今年5月份招聘医护人员40余名，目前均已分配到岗。三是注重人才引进和在职人员的培养，鼓励在职人员参加在职研究生教育，全院共有65名医护人员参加了新乡医学院与省人民医院联合举办的2011年在职研究生（省卫生厅51111工程）招生报名考试。医院计划用2-3年的时间，形成一个合理的人才梯队。

四、加强合理用药管理，提高临床合理应用水平。

医院及时下发了《关于进一步加强合理用药管理工作的通知》、《抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，成立了临床合理用药监督小组和技术指导小组，明确工作职责，落实合理用药监督管理制度，采取具体工作措施。一是广泛开展医务人员抗菌药物临床应用知识全员培训。上半年在坚持科室集中辅导与自我学习的基础上，医院先后召开3次全员抗菌药物合理应用培训会，参加培训人员达

837人次。二是严格落实抗菌药物分级管理制度。每月对医师越级使用抗菌药物、无指征用药、不正确用药行为进行公示和处罚。三是严格处方点评制度。每月组织对门急诊处方和病房医嘱单开展点评，定期审核和公布点评结果，通报不合理处方。四是严格落实双十制度。每月对全院抗菌药物应用情况进行统计分析，通报抗菌药物使用金额前10名的药品和前10名的医师。五是严格执行抗菌药物使用管理制度和预防性用药制度。加强围手术期的管理，重点加强I类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。六是严格落实药师查房制度。临床药师积极参加查房、会诊和病例讨论，并参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施。上半年开展处方点评12次，累计检查处方7708张，并对43名医师的56张处方进行了通报批评。发布双十公示6期，检查病历180份，对10名医师不合理用药行为进行通报批评和处罚。处方合格率97.72％，麻醉处方合格率100％。

今年2月份，医院根据不同专业科室对疾病治疗用药的不同，对各科室3年来的用药指标进行统计分析后，制定了各科室医药比例，每月按照指标进行考核，标准一旦确定，这是一条不可逾越的红线。每月末按照医师工作量统计结果，每超过指标1个百分点，扣当事人工资100元，只罚不奖，连续三个月仍超指标者，扣科室主任岗位津贴。由于以上相关措施的实施，上半年我院的药占比明显下降，药品收入占业务收入比例为41.25％，抗菌药物收入占药品收入比例为15.45％。

五、贯彻落实国家基本药物政策，保障用药安全有效。

认真落实国家基本药物政策，做好国家基本药物采购和管理工作，结合临床用药实际情况，制定了《基本药物购进遴选制度》、《基本药物优先和合理使用制度及措施》等相关制度。参照《国家基本药物目录》及河南省基本药物招标品种，制定了《西平县人民医院基本药物目录》，从现有中西药品545种中，本着安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障等原则遴选出了符合我院临床需要的520种常用基本药物，配备比例为95.4% ，基本药物占药品收入比例为74％。对基本药物的合理使用制定了具体的措施，如：新农合药品自费药品比例不能超过10%、对临床医师进行抗菌药物合理使用方面的考核、检查、通报等。利用宣传栏、流动字幕等对基本药物政策及合理使用的相关知识进行宣传。

六、实施临床路径管理，规范临床诊疗行为。

医院及时成立了临床路径管理工作领导小组、专家指导组、质控管理组、科室实施小组，下发了《临床路径管理实施方案》，制定了临床路径管理工作的相关制度、计划，进行了实施效果评估