呼吸衰竭的治疗

呼吸衰竭的治疗

令狐采学

呼吸衰竭治疗的原则：

1、坚持气道通畅，纠正缺氧，解除CO2潴留；

2、纠正酸碱失衡和电解质紊乱；

3、治疗病因、去除诱因；

4、并发症的治疗及支持治疗。

呼吸衰竭治疗的原则：

坚持气道通畅，纠正缺氧，解除二氧化碳潴留，纠正酸碱失衡和电解紊乱，从而为原发基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创作创造机会，同时治疗并发症和支持治疗。其中坚持气道通畅是最基本、最重要的治疗办法；治疗原病发和诱因是根本所在；呼吸支持治疗是最为有效的治疗办法。

原则一、坚持气道通畅，纠正缺氧，解除CO2潴留

一、坚持气道通畅

办法主要有：1、患者昏迷时坚持仰卧位，头后仰，托起下颌使口张开；2、清除气道内排泄物及异物；3、上述办法不克不及凑效，需要时建立人工气道。人工气道有三种：简易人工气道、气管插管、气管切开；前者包含口咽通道、鼻咽通道和喉罩，为气管内导管的临时替代方法；后两者为气管内导管。

若有支气管痉挛，选用静脉B受体激动剂、茶碱、激素用药。

二、纠正缺氧、解除二氧化碳潴留：

1、氧疗纠正缺氧

采取鼻导管、面罩都可，注意氧疗只能纠正缺氧，不克不及解除二氧化碳潴留，甚至中高流量吸氧会加重二氧化碳潴留；

只要PaO2低于正常，就可氧疗，慢性呼吸衰竭PaO2<60mmhg 是氧疗的绝对适应症，目的就是使PaO2>60mmhg；吸氧浓度（FiO2）= 21% + 4 x（氧流量13L/min）=2533%氧流量13L/min；

注意：

对急性I型呼吸衰竭，主要的问题是氧合障碍而通气功能基本正常，较高浓度33（35）%以上、年夜于3L/分流量的氧疗可以迅速纠正缺氧而不会引起二氧化碳潴留；但对慢性呼衰和急性II型呼吸衰竭，应使用控制性吸氧，予低流量、低浓度给氧（吸氧浓度在2533%之间、流量在13L/分），继续吸氧；最终目的是纠正缺氧而对升高的PaCO2没有明显加重的趋势。目标是PaO2>60mmhg，PaCO2<50mmhg，改良氧合又不至于解除低氧对呼吸的驱动和二氧化碳潴留。

一般将氧浓度低于30%称为低浓度吸氧，高于50%称为高浓度吸氧。

2、增加通气量，解除二氧化碳潴留：

主要是呼吸兴奋剂的使用和机械通气治疗。在此主要讲前者。呼吸兴奋剂是兴奋呼吸中枢或周围化学感受器，增加呼吸频率和潮气量以改良通气。

使用原则：坚持气道通畅，不然会使呼吸机疲劳，加重二氧化碳潴留；主要应用中枢抑制为主的病变如安眠药中毒、OSAHS等；在神

经传导和呼吸机病变以及肺炎、肺水肿、ARDS、肺间质纤维化以换气功能障碍为特点的呼衰，呼吸兴奋剂有弊无利；对COPD，可因中枢反响低下、支气管肺病变、呼吸肌疲劳产生低通气量，应用利弊取决于上述三者的比重。

对嗜睡者，呼吸兴奋剂有利于维持患者的清醒状态和自主排痰。

使用机械通气时一般不必呼吸兴奋剂；没有使用机械通气的慢性呼吸衰竭患者（缺氧合并CO2潴留）在下列情况可以使用呼吸兴奋剂：

（1）、肺性脑病时，此时可以兴奋呼吸中枢、还可以清醒意识，利于祛痰；

（2）、当PaCO2>75mmhg时，对II型呼吸衰竭病人即使无意识障碍也可以酌情使用；

使用办法：500ml（5%GS或NS） + 络贝林5mgx3支或尼可刹米0.375X3支；应用时要坚持呼吸道通畅，需要时增加氧浓度，因为呼吸中枢兴奋剂使用使机体耗氧量增年夜。

机械通气；

具体使用另见其他章节，现就讲适应症及人工气道的选择；

临床医师对慢性呼吸衰竭使用机械通气标准不一，以下标准供参考：（1）、PaCO2进行性升高，绝对值年夜于7080mmhg；（2）、严重低氧血症，合理氧疗后PaO2<40mmhg（3）、呼吸频率>35次/分；或呼吸严重抑制；（4）、并发肺性脑病；

慢性呼吸衰竭病人需要机械通气时一般不考虑气管切开，因为有频

频爆发的可能；除非应用机械通气治疗时间太久，病人已经成为呼吸机依赖。为便于护理和病人耐受才选择气管切开。

原则二、纠正酸碱失衡和电解质紊乱

当肺心病产生II型呼吸衰竭时，在救治过程中很容易呈现水电解质紊乱和酸碱失衡，其原因主要年夜大都使用了利尿剂和激素后，使钠、钾、氯、镁排除增多所致，另外呼吸衰竭产生后进食减少招致。电解质紊乱后对治疗呼吸衰竭很晦气，应及时弥补，在补钾时要注意：1、弥补氯化钾，以电解质化验为准，至少弥补1周，如仍补不上，要考虑弥补镁。对酸碱失衡的处理见下：

1、呼吸性酸中毒：只要坚持气道通畅，CO2潴留解除（加年夜潮

气量），即可纠正，原则

上不必补碱性药物；可是PH<7.20时，又无法使通气量增加时，为了减轻酸血症对机体的损害，可以一次补5%碳酸氢钠4060ml；2、呼酸合并代谢性酸中毒：如果PH<7.20，一次可以弥补80100ml；补完以后根据血气阐发酌情弥补。代酸的原因是缺氧、血容量缺乏、心功能不全、周围循环障碍、体内固定酸如乳酸增加、肾功能损害影响酸性药物的排泄。此时应提高通气量纠正CO2潴留，并积极治疗代酸的原因。

2、碱中毒：呼吸性碱中毒主要是CO2呼出过多，故潮气量应该减少；代谢性碱中毒多为医源性，注意预防：只要病人尿量在500ml 以上，惯例补钾34.5g/天；原则：“见尿补钾、多尿多补、少尿少补、无尿不补”

原则三：治疗病因、去除诱因

针对不合的病因采取适当的治疗方法是十分需要的，也是治疗呼吸衰竭的根本。慢性呼吸衰竭病发的重要因素就是支气管肺的感染，也是呼吸衰竭加重的原因，并且使用呼吸机治疗时更容易加重感染。文献报导：90%左右COPD急性爆发是由于支气管肺感染所诱发的；

另外支气管扩张剂、雾化吸入（祛痰、扩张、激素等）等治疗也算是去除诱因的一方面，也是坚持气道通畅的帮助办法。

原则四、并发症的治疗和支持治疗

一、心血管方面慢性呼衰合并心力衰竭—强心、利尿药的使用；

1、排钾、保钾利尿药联合：双氢克尿噻（氢氯噻氢）25mg 13次/日；螺内酯40mg 12次/日，注意监测钾；

2、西地兰、毒毛旋子苷K，注意纠正低钾及低氧血症；

不宜以心率快慢作为观察疗效指标，因为低氧、低钾血症都可使心率增快。

二、消化道出血的预防及处理；

三、营养支持；

四、激素小剂量使用减轻气道炎症及脑水肿。